Врач назначил мне УЗИ молочных желез, но талонов нет. Когда будут — неизвестно. Сказали, сделать можно только платно. Это вообще законно? Мне платить?

Я читала и видела по телевизору, что большинство обследований должны делать бесплатно по полису ОМС. Сказала об этом врачу, а он в ответ: «Я никому ничего не должен! Где я вам возьму талоны? Нам их выделяют по минимуму, вы не успели — что я теперь могу сделать?»

Позвонила в страховую — они обещали разобраться и перезвонить, но молчат уже неделю. У меня мало времени, чтобы ходить по инстанциям и добиваться справедливости, поэтому проще заплатить.

Как посоветуете себя вести в таких ситуациях?

Екатерина

Платить не нужно. В подобных ситуациях не спорьте с врачами и сотрудниками регистратуры, а сразу звоните в страховую компанию и пишите главврачу.

Как по закону

Если поликлиника отказывает вам в УЗИ, осмотре или анализах потому, что у них нет талонов, — это нарушение. Основной документ для пациента в таких случаях — территориальная программа госгарантий. Там прописано, какие виды медицинских услуг и в какие сроки вы можете получить бесплатно. Медицинское исследование, которое входит в программу, должны сделать бесплатно в указанный срок.

Территориальная программа своя в каждом регионе, но перечень бесплатных услуг и сроки их оказания не сильно различаются, поскольку территориальные программы делают на основе федеральной. Найти территориальную и федеральную программы можно на сайтах страховых медицинских компаний (СМК) или территориального фонда ОМС.

Я живу в Омске, и у нас три СМК: Альфастрахование-ОМС, Капитал медицинское страхование и ВТБ МС. Нашу территориальную программу я открываю на сайте одной из этих компаний.

Платить придется, когда назначенное исследование не входит в программу госгарантий или когда вы не можете ждать указанный срок.

Вы не указали, в каком городе живете, но разберем на примере моего региона. По программе госгарантий Омской области ультразвуковое исследование должны делать бесплатно и максимум через 14 дней. УЗИ молочных желез не исключение.

Если у поликлиники нет нужного оборудования, специалиста или, как в вашем случае, талонов, она направляет вас в другую поликлинику, где могут сделать исследование в срок. Бывает, что талонов нет именно сегодня, а на днях будут, тогда вас поставят в лист ожидания и позвонят, когда талон появится.

Если не могут сделать исследование сами — направят в другую поликлинику

Единственное, что от вас требуется, — это полис ОМС. Почитайте, где и как его получить.

Только в одном случае требование оплатить ультразвуковое исследование будет законным: если при ваших жалобах такое УЗИ выходит за рамки стандарта медицинской помощи. Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправляет еще и на УЗИ. Но коллеги по страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта.

Что делать вам

Вам нужно сделать три вещи:

  1. Попросить у врача направление.
  2. Узнать, входит ли ваше исследование в программу госгарантий.
  3. Написать заявление главврачу.

Направление. Если доктор считает, что вам нужно сделать УЗИ, он должен выписать направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. С этим документом потом ваши требования прозвучат убедительнее. Еще с направлением вы сможете сделать УЗИ за деньги и вернуть их через суд.

Врачи знают об этом, поэтому направление дают не всегда. Это тоже нарушение: формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при таких жалобах УЗИ делать не требуется. Если на самом деле ультразвуковое исследование нужно, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить не обязательно, просто запомните ответ. Бывает, что врач дает записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Сохраняйте хотя бы эту бумажку.

Страховая медицинская компания. Звонить в свою страховую компанию можно прямо на приеме у врача.

Название страховой ищите на медицинском полисе. На обратной стороне стоит их печать, там название точно указано
Название страховой ищите на медицинском полисе. На обратной стороне стоит их печать, там название точно указано
На моем полисе страховая сделала наклейку со своим телефоном. Если телефона на полисе нет, ищите на информационных стендах в поликлинике, в интернете или в справочнике
На моем полисе страховая сделала наклейку со своим телефоном. Если телефона на полисе нет, ищите на информационных стендах в поликлинике, в интернете или в справочнике

Часто страховая сама решает проблему: пациенту перезванивают и говорят, куда и когда подойти за талоном. Однако в вашем случае страховая не отреагировала.

Так тоже бывает, но консультацию страховщики дать обязаны, и этого будет достаточно. Главное — узнать у них, попадает ли исследование в территориальную программу, какой срок ожидания, и записать соответствующий раздел и пункт. Например, в территориальной программе Омской области про ультразвуковые исследования сказано в разделе 3, пункт 20.3.

Позвоните в страховую компанию еще раз. Это быстрее, чем вычитывать документ самостоятельно. Заодно напомните, что они проигнорировали первое обращение. Узнайте, входит ли исследование в программу госгарантий и какой максимальный срок ожидания.

Главврач. Теперь пишите главврачу. Форма заявления свободная. Опишите, что произошло, приложите копию направления, если его дали, или укажите, почему отказали. В конце потребуйте сделать вам УЗИ в течение установленного срока. Сошлитесь на соответствующий раздел и пункт программы госгарантий. Укажите также срок, который даете главврачу на ответ: он не может быть больше максимального срока ожидания из территориальной программы. Если на ультразвуковое исследование отводится 14 дней, главврач должен отреагировать раньше. С текстом вам тоже помогут в страховой.

Жалобу в двух экземплярах отнесите в приемную и зарегистрируйте — себе заберете один экземпляр со штампиком секретаря. Все это можно сделать за один визит, как только вам отказали в бесплатной медицинской помощи. Я теперь всегда хожу в поликлинику с двумя чистыми листами А4.

В нашем регионе в каждой поликлинике на стендах указаны сотовые телефоны главврачей. Когда мне не давали талон, я сначала звонил им, но результата не получал: обычно они просто не берут трубку.

И что дальше?

Я два раза писал главврачам в разных поликлиниках. Оба раза вопрос решался одинаково: перезванивал заместитель и предлагал подойти за талоном. Откуда они вдруг появлялись, если их «ну вообще не бывает», я не уточнял.

Страховой представитель из моей СМК рассказала, что в большинстве случаев заявление главврачу полностью решает проблему. Исключения бывают, когда нарушения со стороны поликлиники нет.

Если все-таки главврач не поможет, у вас два варианта:

  1. Подать письменные жалобы в страховую медицинскую компанию, территориальный фонд ОМС, Министерство здравоохранения и прокуратуру.
  2. Пройти исследование платно и подать в суд иск с требованием возместить расходы. Этот вариант подходит еще и в том случае, когда человек сначала заплатил, а потом узнал, что можно было сделать бесплатно. Чтобы выиграть процесс, нужно иметь направление. Я не знаю случаев, чтобы кто-то судился из-за УЗИ, но суды по дорогим исследованиям, например МРТ, результат приносят. Обычно в итоге пациенту звонят из поликлиники со словами: «Подойдите в кассу».

В вашей ситуации рано загадывать так далеко. Напомните страховой компании о себе, напишите главврачу, а дальше действуйте по результату.

Если у вас есть вопрос об инвестициях, личных финансах или семейном бюджете, пишите. На самые интересные вопросы ответим в журнале.