Как лечить фибрил­ляцию предсердий: рассказы­вает кардиолог

Как лечить фибрил­ляцию предсердий: рассказы­вает кардиолог

Можно ли ​вылечить мерцательную аритмию без операции
19
Аватар автора

Станислав Судаков

кардиолог в сети «Клиника Фомина»

Страница автора
Аватар автора

Оля Серебрякова

сделала фото на обложку

Страница автора

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия, — самая распространенная причина нарушений сердечного ритма.

Само по себе это состояние не опасно, но без лечения способно привести к инсульту. Большинство пациентов с фибрилляцией предсердий могут жить долго и почти без ограничений, если выполняют все рекомендации врача. Но это не так просто: препараты и даже хирургическое вмешательство не будут достаточно эффективны, если человек страдает от ожирения, несбалансированно питается, курит или злоупотребляет алкоголем.

Расскажу, как лечат фибрилляцию предсердий и какой образ жизни нужен для профилактики этого состояния.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам

Что такое фибрилляция предсердий и как она возникает

Фибрилляция предсердий характеризуется хаотическими и слишком частыми сокращениями предсердий — до 700 в минуту. Такое нарушение ритма связано с аномальными электрическими импульсами.

Сердце состоит из двух верхних камер — предсердий — и двух нижних камер, или желудочков. Основная функция органа — насосная. Сердце сокращается примерно раз в секунду в состоянии покоя и чаще при нагрузке. За одно сокращение в покое орган выбрасывает около 70 мл крови: она попадает из предсердий в желудочки, затем желудочки сокращаются и выталкивают кровь в легочную артерию и аорту.

У человека с фибрилляцией предсердий из-за аномальных электрических сигналов предсердия сокращаются нерегулярно и гораздо быстрее, чем обычно. Хаотичные сигналы проходят через предсердия к атриовентрикулярному узлу  . Он пропускает их в желудочки, и они тоже сокращаются нерегулярно. Из-за быстрых и нескоординированных сокращений предсердий в некоторых участках снижается скорость кровотока, а это предрасполагает к образованию тромбов и инсульту  .

1/2
В норме небольшая группа клеток в синусовом узле генерирует электрический импульс. Он проходит через предсердия к атриовентрикулярному узлу. Затем попадает в желудочки, заставляя их сжиматься и выкачивать кровь. При фибрилляции предсердий электрические сигналы исходят из предсердия хаотично, сердце бьется быстро и нерегулярно
В норме небольшая группа клеток в синусовом узле генерирует электрический импульс. Он проходит через предсердия к атриовентрикулярному узлу. Затем попадает в желудочки, заставляя их сжиматься и выкачивать кровь. При фибрилляции предсердий электрические сигналы исходят из предсердия хаотично, сердце бьется быстро и нерегулярно

Формы фибрилляции предсердий. В России врачи выделяют пять форм болезни — от этого зависит лечение:

  1. Впервые выявленная.
  2. Пароксизмальная — прекращается самостоятельно в течение недели или в результате лечения.
  3. Персистирующая — длится больше семи дней.
  4. Длительно персистирующая — сохраняется дольше года, но планируется восстановление нормального ритма.
  5. Постоянная — врач и пациент совместно принимают решение не восстанавливать нормальный ритм. Чаще всего такое бывает у людей с тяжелой сопутствующей патологией или длительной мерцательной аритмией, когда шанс на восстановление и удержание ритма низкий.

Распространенность фибрилляции предсердий растет во всем мире: с 2010 по 2019 количество пациентов с этим диагнозом почти удвоилось, превысив 59 млн человек. Во многом показатель вырос за счет увеличения средней продолжительности жизни: мерцательная аритмия есть у 1% людей всех возрастов, среди людей старше 75 лет ее обнаруживают примерно у 9%, а в возрасте 80 лет риск достигает 22%.

Причины фибрилляции предсердий

Единая причина фибрилляции предсердий неизвестна, как и для большинства хронических неинфекционных заболеваний.

Обычно говорят о факторах риска, которые действуют в совокупности. К ним относят:

  • пожилой и старческий возраст;
  • артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и пороки клапанов;
  • ожирение;
  • наследственность;
  • малоподвижный образ жизни;
  • злоупотребление алкоголем;
  • перенесенные операции на сердце;
  • тиреотоксикоз, то есть избыток гормонов щитовидной железы;
  • сахарный диабет;
  • обструктивное апноэ сна, когда у человека случаются кратковременные остановки дыхания во сне;
  • курение.

Предполагается, что эти факторы способствуют рубцеванию мышечной ткани сердца, или фиброзу. В результате ткань миокарда  становится неоднородной и электрически нестабильной. Чем больше и дольше действуют вредоносные факторы, тем обширнее фиброз. А чем дольше у пациента фибрилляция предсердий и чем более затяжные приступы, тем больше необратимых изменений в миокарде.

Заболеть мерцательной аритмией может и человек, у которого нет ни одного из факторов риска, но это редкость.

Симптомы фибрилляции предсердий

Они могут быть разными: от выраженного ощущения сердцебиения, одышки и боли в груди до неспецифических проявлений, например слабости или непереносимости физических нагрузок. Бывает, что единственным симптомом фибрилляции предсердий становится инсульт. Нередко у человека нет никаких жалоб, а диагноз устанавливают случайно во время обследования по другому поводу.

Разница в проявлениях болезни объясняется частотой желудочковых сокращений во время аритмии, состоянием здоровья в целом и сердца в частности.

Диагностика мерцательной аритмии

Электрокардиограмма, ЭКГ, — золотой стандарт диагностики фибрилляции предсердий  . Но ошибки все же случаются, поэтому могут понадобиться дополнительные исследования.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру — круглосуточная ЭКГ, которую проводят с помощью небольшого аппарата. Пациент может носить его сутки, двое или трое. Аппарат будет регистрировать электрическую активность сердца не только в покое, но и во время повседневной физической активности.

Так выглядит аппарат для Холтеровского мониторирования. Фотография: Evgeniy Zhukov / Shutterstock
Так выглядит аппарат для Холтеровского мониторирования. Фотография: Evgeniy Zhukov / Shutterstock

Имплантируемые петлевые регистраторы. У пациентов с криптогенным инсультом  и людей с высоким риском инсульта используют петлевые регистраторы. Это небольшие устройства, которые имплантируют под кожу, они непрерывно регистрируют сердцебиение — так вероятность пропустить нарушения ритма сводится практически к нулю.

Аппарат может оставаться под кожей до трех лет и автоматически передает всю информацию лечащему врачу.

Петлевой регистратор на снимке. Это очень маленькое устройство, которое не мешает пациенту. Источник: radiopaedia.org
Петлевой регистратор на снимке. Это очень маленькое устройство, которое не мешает пациенту. Источник: radiopaedia.org

Можно ли выявить мерцательную аритмию с помощью фитнес-часов. Некоторые девайсы с функцией фотоплетизмографии  , например смартфоны, фитнес-трекеры и умные часы, способны заподозрить фибрилляцию предсердий и уведомить об этом событии.

Точность этих приборов не очень высока, но, если такое уведомление пришло, лучше обратиться к врачу.

Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий

Антикоагулянты. Сама по себе фибрилляция предсердий в большинстве случаев не опасна для жизни, угрозу представляют ее возможные последствия, в первую очередь инсульт. Именно поэтому цель лечения — профилактика образования тромбов.

Для определения риска тромбообразования используют шкалу CHA2DS2-VASc  . Врач подсчитывает количество баллов с учетом хронических заболеваний, возраста, пола. По результатам подсчета он может рекомендовать антикоагулянтную терапию  — на практике ее назначают подавляющему большинству пациентов.

Раньше единственным антикоагулянтным лекарством, эффективным для профилактики тромбов, был варфарин. Это доступный и хорошо изученный препарат, но у него есть существенные недостатки. В частности, сложно подобрать индивидуальную дозу, нужно регулярно сдавать анализы для определения МНО  — показателя разжиженности крови, — а еще ограничить употребление продуктов, богатых витамином K  , и жидкостей.

Сейчас большинство пациентов может принимать более современные препараты — прямые оральные антикоагулянты: ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Они эффективны и безопасны, при этом их можно принимать долго без необходимости регулярно сдавать анализы. Но они не подходят пациентам с механическими искусственными клапанами сердца и при тяжелом стенозе митрального клапана  — им назначают варфарин.

Окклюзия ушка левого предсердия. Эту процедуру проводят, если есть абсолютные противопоказания к приему антикоагулянтов, например непереносимость, аллергии, жизнеугрожающие кровотечения.

Чаще всего тромбы у людей с фибрилляцией предсердий образуются в небольшом мешочке в левом предсердии — его называют ушком. Для окклюзии, то есть закрытия, этого ушка врач через бедренную вену вводит катетер и небольшое устройство, которое называют окклюдером. Под контролем УЗИ и рентгена окклюдер устанавливают так, чтобы закрыть полость ушка и перекрыть путь тромбам.

Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия относится к высокотехнологичной медицинской помощи, ее выполняют по квоте.

Лечение фибрилляции предсердий

В лечении самой фибрилляции предсердий есть две стратегии:

  1. Контроль частоты сердечных сокращений — достижение оптимальной частоты желудочковых сокращений у людей с постоянной формой мерцательной аритмии.
  2. Контроль ритма сердца, то есть профилактика приступов аритмии.

Контроль частоты сердечных сокращений. Тяжесть состояния пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий зависит от степени недостаточности кровообращения. Последняя проявляется одышкой, отеками, слабостью. Если желудочки сердца сокращаются слишком часто, снижается их сократительная способность, это приводит к усилению симптомов.

Для людей с постоянной формой фибрилляции предсердий цель — нормализовать частоту желудочковых сокращений. Оптимальный показатель — меньше 80 ударов в минуту в состоянии покоя. Добиваются этого с помощью препаратов из группы бета-адреноблокаторов  : бисопролола и метопролола, селективного блокатора кальциевых каналов  верапамила или сердечного гликозида  дигоксина.

Контроль ритма сердца. Для профилактики приступов нарушения сердечного ритма используют антиаритмические препараты. Врач подбирает подходящий в зависимости от состояния миокарда и сопутствующих болезней. Например, людям без ишемической болезни сердца с нормальной сократительной способностью миокарда и без его выраженной гипертрофии  рекомендуют пропафенон  и соталол  .

Пациентам со сниженной сократительной способностью сердца назначают амиодарон — это самый эффективный антиаритмический препарат, но у него есть серьезные побочные эффекты, в частности может поражаться щитовидная железа или развиться фиброз легких  . Несмотря на это, в России его назначают неоправданно часто.

Как снять приступ фибрилляции предсердий. Во время приступа мерцательной аритмии восстановление сердечного ритма чаще всего происходит самостоятельно.

Но если приступ частого сердцебиения случился впервые и сопровождается болью в грудной клетке, выраженной одышкой, головокружением, нарушением речи, потерей сознания, необходимо вызвать скорую. Медики окажут первую помощь, оценят, нужна ли госпитализация, и выполнят ЭКГ — это поможет в диагностике.

Пациенты с уже диагностированной фибрилляцией предсердий могут использовать стратегию «таблетки в кармане» — когда человек самостоятельно принимает лекарство для восстановления ритма в домашних условиях. В России для этого назначают пропафенон, но перед его применением дома обязательно нужно проконсультироваться с врачом и протестировать терапию в стационаре. У некоторых людей он может усугубить аритмию или спровоцировать новые нарушения сердечного ритма.

Такие популярные средства «для сердца», как корвалол, не помогают снять приступ аритмии. Но пациенты с фибрилляцией предсердий часто бывают тревожными, поэтому могут почувствовать облегчение от их седативного эффекта.

Если приступ не купировался самостоятельно, нужно вызвать скорую помощь. В некоторых случаях врач может принять решение о кардиоверсии — это процедура восстановления нормального ритма сердца, которую проводят в стационаре. Есть два ее вида:

  1. Медикаментозная — с помощью внутривенных или пероральных препаратов.
  2. Электрическая — синхронизированная дефибрилляция, которую выполняют под наркозом. Ее применяют, если лекарства не помогают либо есть выраженное нарушение кровообращения и требуется неотложная помощь.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Операция «Лабиринт». Хирург с помощью скальпеля создает на предсердиях узор, который и называют лабиринтом. Там образуется рубцовая ткань, она не пропускает электрические сигналы и препятствует хаотическому движению импульсов.

Это операция на открытом сердце  с высоким риском послеоперационных осложнений. К ней прибегают в крайних случаях — обычно когда у пациента есть и другие патологии сердца, требующие хирургического вмешательства.

Есть методики, когда операцию «Лабиринт» выполняют через торакоскопический доступ — то есть через проколы грудной стенки при помощи специальных эндоскопических инструментов.

Катетерная абляция. Исследования показали, что основные очаги хаотических электрических импульсов находятся в легочных венах и близлежащем миокарде левого предсердия. Это знание позволило разработать еще один хирургический метод лечения аритмии — изоляцию легочных вен.

Для этого врач делает несколько проколов в бедре, шее или подключичной области, через которые проводит специальные катетеры: диагностические и абляционный. Диагностические катетеры нужны для определения мест с аномальной электрической активностью. А с помощью абляционного катетера в место, ответственное за возникновение и поддержание аритмии, подают электрический ток — это называют радиочастотной абляцией, РЧА.

Ткани в этом месте повреждаются, через них перестают проходить электрические импульсы. Иногда проводят криоабляцию — участок, где возникает аритмия, разрушают путем замораживания.

Процедуру проводят под местной анестезией или наркозом — решение принимают индивидуально. После операции все катетеры удаляют, а пациента выписывают уже через два-три дня. В течение двух месяцев нужно ограничить физические нагрузки.

По последним данным, эффективность катетерной абляции превосходит медикаментозное лечение и зависит от многих факторов, в первую очередь от типа фибрилляции предсердий: при пароксизмальной форме результат лучше, чем при персистирующей.

РЧА тоже входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи — ее выполняют по квоте.

Профилактика фибрилляции предсердий

Основа профилактики — устранение факторов риска аритмии.

Врачи советуют:

  1. Вести активный образ жизни.
  2. Поддерживать нормальную массу тела.
  3. Питаться сбалансировано и разнообразно — рекомендуют опираться на модель средиземноморской диеты, богатой оливковым маслом первого отжима либо орехами.
  4. Отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
  5. Избегать хронического стресса или работать с ним, например с помощью психотерапии.
  6. Своевременно выявлять и лечить заболевания, которые повышают риск фибрилляции предсердий, например ишемическую болезнь сердца.

Жизнь с фибрилляцией предсердий

То, как сильно фибрилляция предсердий влияет на жизнь и самочувствие пациента, зависит от его общего здоровья, формы аритмии, тяжести сопутствующих заболеваний.

Если подобрать эффективное лечение, человек может жить обычной жизнью без ограничения повседневных физических нагрузок. Более того, людям с мерцательной аритмией рекомендуют хотя бы три раза в неделю заниматься аэробными физическими нагрузками умеренной интенсивности: ходьбой, бегом, ездой на велосипеде. Иногда, если врач не видит противопоказаний, разрешены даже высокоинтенсивные тренировки.

Успех лечения фибрилляции предсердий зависит от эффективности взаимодействия врача и пациента. Изменение образа жизни, терапия гипертонии, снижение веса, если он выше нормы, отказ от вредных привычек так же важны, как и медикаменты.

Нельзя откладывать лечение фибрилляции предсердий: чем дольше не заниматься проблемой, тем ниже эффективность терапии. У пациентов, которые вовсе отказываются от лечения, риск смерти возрастает в 1,5—2 раза, риск инсульта увеличивается в 2,5 раза, а когнитивных нарушений и деменции — в 1,5 раза.

Запомнить

  1. Фибрилляция предсердий — нарушение ритма, которое характеризуется беспорядочным и очень быстрым сердцебиением.
  2. Фибрилляция предсердий, как правило, не опасна, но она может вызывать инсульт и сердечную недостаточность.
  3. Главная цель лечения — не допустить инсульта. Поэтому почти всем пациентам назначают антикоагулянтную терапию.
  4. Для лечения самой фибрилляции предсердий используют медикаментозную терапию и хирургические методы: операцию на открытом сердце или катетерную абляцию.
  5. Для эффективного лечения важно не только принимать препараты, но и скорректировать образ жизни — в частности, нормализовать массу тела, отказаться от вредных привычек, лечить сопутствующие заболевания. Если следовать рекомендациям врача, в большинстве случаев можно жить полной жизнью почти без ограничений.

Новости о здоровье, интервью с врачами и инструкции для пациентов — в нашем телеграм-канале. Подписывайтесь, чтобы быть в курсе происходящего: @t_zdorov

Станислав СудаковО каких болезнях сердца вы хотели бы ​почитать?
  • РашИнтересна кардиофобия. Когда по обследованиям нет отклонений, но за сердце всё равно тревожно1
  • user5837947Мерцательная аритмия уже 5лет, одышка. Препараты: СотеГексал, варфаварин, Ко- дальнева...ничего не помогает! Одышка не проходит, болей нет, предлагает врач ставить кардиостимулятор. Одышка при под'еме на 4этаж, при физической нагрузке...полы мою задыхаюсь! При ходьбе тоже! АД 128/68.56, 67, 80, пульс, АД бывает 137/68, 148/ 84 а пульс почти постоянно 57, 62, даже бывает 49! Что делать? Кардиостимулятор ставить? Бодрова Светлана 78л4
  • Людмила СтепаненкоПожалуйста, напишите о желудочковой аритмии, которая возникла после хронического тяжелого стрессового состояния.2
  • Йожег Без ГоловыЯ правильно понимаю, постоянную форму уже не вылечить никак?0
  • Александр ИващенкоДилатация предсердий0
  • Александр ИващенкоДилатация предсердий0
  • Илья Золотовuser5837947, как вариант абляция. Многим помогает.0
  • Галина ПавелинаУ моей сестры дефибриляция она перенесла операцию по поводу гидроцефалии- шунтирование. И лежит, не ходит совсем, так как до шунтирования лежала с переломом поясничного отдела позвоночника три месяца.Кардиолог перед операцией лечились ранее мой и было улучшение. Как правильно принимать это лекарство лежачей больной?Долго или периодически.0
  • СергейАритмия в нашей семье - наследственная радость, но у всех проявляется по-разному. Фибриляция досталась только мне, у отца и у младшего ребенка - просто экстрасистолы. Что касается абляции - не ждите от нее многого. Помогает далеко не всем, и эффект может оказаться временным. Мне абляция немного помогла - полностью проблема не ушла, но стало проще держать ее в рамках таблетками. А сыну пошла только во вред - выжгли часть сердечной мышцы, но ситуацию не улучшили совсем. Осторожнее относитесь к рекомендациям врачей делать абляцию - для них это в том числе и дополнительное финансирование по тем самым квотам, а медицина сейчас - в первую очередь бизнес.0
  • direktor131Илья, ее уже не возьмут! Она старая! До 75 обычно все делается!0
  • direktor131Йожег, ни как! Все правильно!0
  • direktor131Сергей, ищите хорошего врача, договаривайтесь! А не просто переться и становиться частью статистики! Проверили на себе! )0
  • Сергейdirektor131, а вы думаете, я не искал!? Да я чуть не все московские больницы, по аритмии специализирующиеся, обошел. И нашел хорошего врача. Который сразу сказал, что в моем случае хирургически надо убирать лишь часть проблемы, а остальное давить таблетками. Поскольку случай у меня оказался "интересный". И это был единственный врач из тех, с которыми общался, который полез в суть проблемы, остальные сразу приглашали на стол, мельком взглянув на результаты холтера. А ребенку моему операцию и вовсе завотделением в Мясниковском центре делал - и потом сам сокрушался, что зря все это было. Старые кардиологи с очень большим скепсисом к этим абляциям относятся и советуют делать только тогда, когда иначе просто никак. Это молодые в бой и к квотным деньгам рвутся...1
  • direktor131Сергей, наоборот, старые все к ним рвутся! А молодых заставляют работать и объемы делать! Понял вашу ситуацию, чтож, искренне пожелать хочется правильного ритма и чтоб с ребенком все хорошо было! 🙏 (а у ребенка синдром WpW, или я не так понял, что ему тоже рча делали!)0
  • Сергейdirektor131, у ребенка все вообще не по правилам. У него со школы вдруг появилось безумное количество экстрасистол. Долго наблюдался в кардиологии Института Педиатрии, врачи только руками разводили - ничего не понимали. Передали его во "взрослую" медицину, тогда РЧА только-только входило в практику. Стали на нее уговаривать (видно было, что врачам было в первую очередь интересно). Мы долго сопротивлялись, но уговорили. Делали в Мясниковском кардиоцентре на Рублевке. Сказали - полчаса и ты здоров! В результате операция длилась 6 часов, ее делали последовательно три врача, включая завотделением - и без всякого положительного эффекта. И только потом они сподобились построить трехмерную модель сердца и обнаружили, что паразитный нервный узел, который гадит, находится глубоко в толще миокарда, и чтобы до него добраться, надо выжечь половину сердечной мышцы. И это - в одном из лучших кардиоцентров страны! Ну вот почему не наоборот - сначала разобраться, потом лезть в сердце с паяльником?! Потому я твердо убежден - во-первых, не стоит многого ждать от РЧА, а во-вторых, если можно РЧА НЕ делать - его НЕ НАДО делать!0
  • direktor131Сергей, тут уже конкретика клинического случая должна быть, а не дискредитация метода (диагноз, обследования, данные ЭХО). Я сам занимаюсь РЧА почти 14 лет и видел многое. Поэтому тут только в каждом случае смотреть на ситуацию, а не в целом! ) По своим пациентам могу сказать, а провел я более 6000 процедур за все время, что наблюдаются или советуются еденицы, пациентам самим мало чего бывает нужно.... поэтому так и будет, кому поможет - тому поможет, а кому нет - в след раз (0
  • Alexey Bystrovdirektor131, у нас берут на РЧА и +80.1
  • Сергейdirektor131, я просто описал свой опыт. И на основании его даю свой (непрофессиональный, согласен) совет. Вот у нас было вот так, и на основании этого я советую вот это. Другие могут советовать другое. На обобщение не претендую. Но согласитесь, человек, долго и активно сам занимающийся РЧА, не может не советовать РЧА - иначе он просто перестал бы им заниматься ))0
  • direktor131Alexey, в мск?0