Как работает психотерапия

В 2022 году за психологической помощью обращались 12% россиян.

Вместе с тем, по данным Всемирной организации здравоохранения, каждый восьмой человек в мире живет с психическим расстройством — тревожным расстройством, расстройством пищевого поведения и так далее.

При этом психотерапия — это не только инструмент классической психиатрии. Она может быть полезна и пациентам с заболеваниями вроде хронической боли в спине или инфаркта миокарда. А также совершенно здоровым людям, которые попали в сложную ситуацию или решились на какие-то перемены в жизни.

В этой статье я попробовала посмотреть на психотерапию как на услугу и разобраться, можно ли ее считать выгодной инвестицией в здоровье. Какие бывают психотерапевты и как их выбирать, расскажу в следующей статье. В этой разберем общие вопросы.

Можно долго и витиевато объяснять, в чем суть психотерапии, но если в двух словах — это такой способ привести в порядок свои мысли и чувства. Ее еще называют «разговорная терапия», потому что основной инструмент воздействия — слово, а не лекарство, как в медицине.

Психическое благополучие — такой же атрибут здоровья, как и нормальное давление или температура. Как и в случае с обычными болезнями, внутренние конфликты, тревоги, проблемы с настроением и прочие душевные неполадки могут вредить как самому человеку, так и обществу.

В медицинском смысле. Хронический стресс может спровоцировать или усугубить болезни сердца, бессонница — довести до ожирения или ДТП. Депрессия в целом — фактор риска преждевременной смерти. К тому же неврозы могут спровоцировать более серьезные психические заболевания.

В социальном смысле. Из-за внутренних конфликтов, переутомления или неумения конструктивно общаться люди разводятся, бросают детей, теряют работу, отказываются от перспективных проектов, которые могли бы сделать мир лучше. Обществу невыгодно, чтобы условный Илон Маск из-за депрессии не запустил шаттл на Марс.

В экономическом смысле. Психические проблемы — ведущая причина утраты трудоспособности в Европейском регионе. Люди, которые не в ладу с собой, меньше производят. А пациентов с серьезными расстройствами психики нужно лечить. Ученые говорят, что психические расстройства обходятся мировой экономике дороже, чем сердечно-сосудистые заболевания, диабет или рак.

При этом к психотерапии в России относятся настороженно. Вероятно, виной тому историческое наследие: философа Чаадаева еще в 19 веке признали умалишенным из-за политических воззрений, а в СССР психиатрия стала одним из инструментов политических репрессий.

Возможно, именно поэтому россияне предпочитают лечить душевную тоску в разговорах с друзьями, при помощи алкоголя и безрецептурных успокоительных. Или вообще ничего не делать.

Но все это плохие варианты: близкие люди будут опираться на свой несовершенный опыт, принимать лекарства без врачебного контроля бессмысленно и опасно, алкоголь только осложняет ситуацию и повышает риск развития депрессии. Игнорирование проблемы тоже не вариант: вы можете оправиться от неприятной ситуации, но не уменьшаете риск оказаться в ней повторно.

Психотерапия же подразумевает системный подход и имеет научную основу. Это значит, что шансы улучшить качество жизни посредством психотерапии выше, чем при выборе в пользу вышеназванных вариантов. Тут опять же как в медицине: с глубоким ожогом можно ничего не делать, можно пойти к соседке за льдом, в аптеку за парацетамолом или в супермаркет за винишком. А можно поехать в травмпункт.

Для начала договоримся, что с психотерапией в России страшная путаница. Минздрав считает, что психотерапевтом может быть только врач, окончивший ординатуру по психиатрии. Но четких критериев, регламентирующих профессиональную подготовку психотерапевта, нет. Формальной границей между психологом и психиатром можно считать право выписывать лекарства: оно есть только у психиатра.

Вполне возможно, что для решения вашей проблемы доктор не нужен и будет достаточно пообщаться с психологом, то есть человеком с психологическим образованием.

Иногда эти специалисты работают в тандеме: психиатр может направить к психологу своего пациента без серьезных проблем, которому нужно просто разобраться в себе. А психолог — попросить коллегу-психиатра выписать своему клиенту рецепт на успокоительное или антидепрессант. Или полностью делегировать полномочия, если будут основания считать целесообразным именно медицинское, а не психологическое вмешательство.

Психиатры чаще называют людей, с которыми работают, пациентами, а психологи — клиентами.

Вот примеры ситуаций, когда логичнее для начала обратиться к психологу, а когда — к психиатру.

Для простоты восприятия далее в этой статье я буду говорить о психотерапии без оглядки на профессиональную подготовку специалиста, который называет себя психотерапевтом. А о том, как выбрать грамотного психотерапевта, напишу отдельный материал.

Вот еще несколько серьезных жизненных ситуаций, при которых стоит задуматься о психотерапии:

• думаете о разводе;
• серьезно заболели или перенесли травму;
• вас избили или изнасиловали;
• предал близкий человек;
• не можете без алкоголя.

И несколько менее очевидных ситуаций, в которых помощь психотерапевта также пригодится:

• зависли в одном жизненном статусе, из-за этого испытываете смутную тревогу;
• постоянно обнаруживаете у себя какие-то мелкие болячки;
• не нравится собственная внешность, прямо бесит;
• серьезно болеет кто-то из родных;
• часто снятся кошмары;
• ненавидите своих родителей;
• кажется, что за вами кто-то следит;
• сильно влюбились, но вам не отвечают взаимностью;
• испытываете вину перед кем-то;
• не можете никому отказать;
• люди ведут себя агрессивно по отношению к вам;
• вам 30, но вы живете с мамой;
• не можете выполнить даже простое дело, все валится из рук;
• боитесь монстров под кроватью, паранормальных явлений, суеверны до невозможности;
• до ужаса боитесь летать на самолете;
• не вывозите, надо выговориться;
• просто не нравится ваша жизнь.

Короче говоря, сложно представить человека, у которого в жизни все настолько идеально, что нет ни одного повода пообщаться с психотерапевтом. Если у вас есть ощущение, что он может вам помочь, — можно сходить на одну консультацию и узнать, так ли это.

Часто в ходе работы с психотерапевтом выявляется то, что беспокоит вас на самом деле, хотя вы об этом и не подозревали. Например, человек пришел к терапевту с тревожностью, а ему надо разбираться с зависимостью от родителей или партнера.

Психотерапевт может помочь при разных ментальных проблемах — иногда самостоятельно, иногда в тандеме с психотерапевтом, имеющим право назначать психотропные препараты.

Депрессия. Исследования доказывают, что некоторые виды психотерапии эффективны в лечении депрессии, и в случае легкого течения заболевания не требуют сочетания с приемом антидепрессантов.

Фобии. Многие люди с фобиями не нуждаются в лечении — им достаточно просто избегать контактов с объектом их страха. Однако если фобия мешает полноценной жизни, помочь ее преодолеть помогут когнитивно-поведенческая психотерапия, терапия осознанности и, возможно, другие разновидности психотерапии.

Панические атаки. Сессии с психотерапевтом — оптимальный способ долгосрочной помощи при панических атаках. Его важно совместить с медосмотром, чтобы исключить другую причину симптомов панических атак, например нарушение в работе щитовидной железы.

Расстройства личности — это доминирующие модели мышления, восприятия и поведения, которые способны доставлять человеку значительные страдания. Психотерапия является золотым стандартом лечения расстройств такого типа, тогда как психотропные препараты выполняют скорее вспомогательную функцию.

Посттравматическое стрессовое расстройство — ПТСР. Это расстройство может развиться после травматического события в жизни, например смерти близкого человека или эпизода физического насилия. Авторитетные психотерапевтические рекомендации настоятельно советуют использовать некоторые виды психотерапии в лечении ПТСР, поскольку они доказали свою эффективность и имеют меньше побочных эффектов, чем исключительно медикаментозное лечение.

Соматоформные расстройства. Речь идет о целой группе ментальных расстройств, которые проявляются симптомами соматических заболеваний — например, болью в груди или в животе или приступами сильнейшей слабости. Мы подробно писали о том, как лечить ипохондрическое расстройство, однако и при других видах соматоформных расстройств работа с психотерапевтом имеет важное значение.

Зависимость от алкоголя, наркотиков. Доказательная наркология считает психотерапию основным методом лечения зависимостей, в то время как медикаментозное лечение и группы взаимопомощи относит к вспомогательным методам.

Расстройства пищевого поведения — это отношения с едой, которые приводят к проблемам со здоровьем и мешают человеку нормально жить в обществе. Индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия, а также семейная терапия являются ключевыми методами в лечении таких расстройств.

Бессонница. Для лечения хронической бессонницы часто применяют лекарства, причем в России их часто назначают, не предлагая пациентам психотерапию. При этом психотерапия во многих случаях эффективнее лекарственной терапии. Подробнее об этом мы писали в статье «Как бороться с бессонницей».

Психотерапия бывает краткосрочной и долгосрочной. Какая именно вам нужна, будет понятно после первых нескольких сеансов. Вы можете заранее сказать, что настроены всего на несколько консультаций, чтобы терапевт продумал план ваших встреч. Но можно просто начать, а потом видно будет.

Встречи имеют определенный план, это не обычный разговор по душам, который может завести куда угодно. Часто психотерапевты дают своим клиентам домашние задания — просят в течение недели подумать на определенную тему или вести дневник, отмечая в нем изменения в настроении. Таким образом основная часть психотерапевтической работы проходит за пределами кабинета.

Обычно человек ходит к психотерапевту один раз в неделю. При более редких встречах сложнее держать в голове, что обсуждали в прошлый раз, а при более частых есть риск не успеть применить то, что обсуждали с терапевтом, на практике и выполнить домашние задания.

Продолжительность сеанса — 50—60 минут. Этого времени достаточно, чтобы все обсудить, но при этом не утомиться. Впрочем, могут быть и другие схемы — оптимальное время и частоту встреч вы в любом случае обсудите с психотерапевтом на первом сеансе.

Готовьтесь, что на встречах психотерапевт будет задавать личные и неудобные вопросы. Некоторые введут в ступор или разозлят. От некоторых захочется убежать. На некоторые не захочется отвечать — и вы будете молчать.

Терапевт не пытается быть приятным собеседником, у него другие задачи. Основная — помочь клиенту разобраться в себе, поймать себя на противоречии в мыслях, нащупать границы, сепарироваться, отыскать в себе опору, стать взрослым человеком. Но куда пойдет беседа, все равно определяете вы.

Психотерапия не всегда подразумевает десятки сеансов. Разобраться с некоторыми состояниями и запросами можно за пару встреч с психотерапевтом. С последствиями серьезных душевных травм иногда приходится работать в течение долгих лет, в таких случаях консультации выполняют поддерживающую функцию.

Сеансы психотерапии могут быть индивидуальными, парными или групповыми. Общение может быть не только прямым, через разговор, но и через рисование, обсуждение сказок или даже игру в шахматы.

Одной только «разговорной» психотерапии существуют десятки разновидностей. Специалист выбирает, какую применить, исходя из конкретной ситуации или своего арсенала навыков.

Перечислю самые популярные виды психотерапии.

Когнитивно-поведенческая. Психологи убеждены, что чувства могут измениться, если изменить образ мышления или поведения. Другими словами, если сломать привычный шаблон, то можно решить застарелую проблему. Таким методом, к примеру, успешно лечат зависимость от никотина и алкоголя.

Психоанализ. Психотерапевт отталкивается от слов и бэкграунда своего подопечного, чтобы найти причину происходящего. Понимание этих связей позволяет человеку разрешить внутренние противоречия и не повторять ошибок, которые в прошлом причиняли боль. К этому виду психотерапии относится психоаналитическая терапия, еще ее называют психодинамической.

Гештальттерапия. Психотерапевт и клиент ставят эксперименты и наблюдают за результатом. Например, на словах воссоздают гипотетическую ситуацию, которая могла бы произойти в жизни клиента, или разыгрывают сценку, где клиент общается с пустым стулом, на котором мог бы сидеть близкий ему человек.

Суть гештальттерапии — в фиксировании эмоций и изменений поведения клиента в ответ на внешние обстоятельства. Осознание того, как они воздействуют на душевное состояние, помогает разобраться в чувствах и научиться адекватно реагировать на сложные ситуации.

Межличностная терапия сосредоточена на решении проблем во взаимоотношениях с другими людьми или с одним конкретным человеком. Помогает в ситуации, когда основной запрос клиента в том, чтобы наладить отношения с кем-то из близких.

Есть и другие виды терапии, которые могут комбинироваться между собой и включать в себя техники гипноза и массажа, взаимодействие с животными, прием определенных лекарств прямо во время сеанса и многое другое.

Психодрама — метод терапии, в котором клиенту предлагается исследовать свои проблемы, проигрывая события из собственного прошлого. Она существует в индивидуальном и в групповом формате. В последнем случае роли близких клиенту людей поочередно играют другие участники сеанса, а потом уже он выполняет роль актера, помогая каждому из них погрузиться в травмирующие воспоминания.

Экзистенциальный анализ направлен на смысл жизни: согласно этому направлению, все происходящее с человеком является этапами развития его личности, а задача терапевта — подвести клиента к осознанию происходящего с этой точки зрения и помочь ему принять ответственность за ситуацию.

Семейная психотерапия сосредоточена на улучшении отношений между конкретными людьми, состоящими в близких отношениях: преимущественно речь идет о парах и о родителях с детьми. По мнению сторонников этого направления, вне зависимости от вида запроса клиента, привлечение семьи к работе с психотерапевтом способствует улучшению ситуации.

Телесно-ориентированная психотерапия использует телесные техники, например: массаж, дыхательные практики, акупунктуру и другие виды воздействия — чтобы работать с физическими проявлениями психологических проблем. Это помогает клиенту справиться с мышечными зажимами и вернуть нарушенный контакт с собственным телом, что имеет значение в лечении многих ментальных расстройств.

Психотерапия — это конфиденциальная услуга. Это значит, что психотерапевт никому не будет пересказывать ваши слова и ни с кем не будет обсуждать вашу жизнь — за исключением случаев, когда речь идет о соучастии в уголовном преступлении. Многие психотерапевты считают этически недопустимым работать со своими знакомыми, а также консультировать одновременно двух людей, находящихся в любых отношениях между собой.

Этические принципы психотерапии не регулируются законодательно, но их нарушение может навредить карьере специалиста. Нарушителя могут даже исключить из какого-либо профессионального сообщества.

Часовая консультация частнопрактикующего психотерапевта стоит от 1500 ₽. Верхнюю границу назвать сложно: известный специалист с большим опытом работы вполне может попросить за свои услуги пятизначную сумму.

3500 ₽

стоит часовая консультация психотерапевта в Москве

Средняя цена сеанса психотерапии в Москве — 3500 ₽. В Петербурге — 2500 ₽, в регионах — еще ниже, около 2000 ₽.

Стоимость консультации складывается из нескольких компонентов.

Квалификация психотерапевта. Хороший специалист не ограничивается базовым образованием, он продолжает учиться всю жизнь, чтобы быть в курсе новых эффективных подходов к терапии. Это может быть дополнительное обучение за рубежом или защита диссертации.

Например, каждый семинар в рамках курса по когнитивно-поведенческой терапии в Высшей школе психологии стоит 10 тысяч рублей. А курс по терапии парных отношений в Восточно-Европейском институте психоанализа — 22 тысячи рублей.

Аренда помещения. Как правило, психотерапевт ведет прием в арендованном кабинете. Цены на такие кабинеты в большом городе — 350—700 ₽ в час.

Некоторые психотерапевты консультируют по «Скайпу» или на платформе онлайн-сервисов по подбору психотерапевтов, такие сессии иногда могут быть дешевле — если, например, психотерапевт таким образом экономит на аренде помещения.

Супервизия. Все психотерапевты проходят супервизию — встречаются с более опытным коллегой для контроля своей работы. Это стандарт в психотерапии.

С супервизором специалист может обсудить сложные случаи, при необходимости — корректировать план их терапии. За границей супервизия — обязательный атрибут практики не только психотерапевтов, но и других врачей. Рекомендуемая частота встреч — от одного раза в месяц. За супервизию психотерапевту тоже надо платить.

Личная терапия. Важно, чтобы психотерапевт сам регулярно садился в кресло клиента и проходил терапию. Это необходимо, поскольку в психотерапии неизбежно явление под названием перенос. Клиент невольно проецирует свои переживания на психотерапевта, и это вызывает стресс у последнего. При этом психотерапевт должен сохранять способность к рациональному мышлению и, разумеется, не выплескивать на подопечного собственные переживания.

Стоимость сеансов психотерапии для психотерапевтов в среднем такая же, как и для всех остальных: от 2000 ₽ и выше в зависимости от города проживания и формата.

Вид терапии. Индивидуальная, групповая, семейная терапия, редкие виды психотерапии часто оцениваются по-разному. Как правило, групповые консультации дешевле индивидуальных.

Тяжесть проблемы. Иногда психотерапевты устанавливают отдельную цену для консультаций при определенных психических состояниях. Например, стоимость терапии депрессии, панических расстройств и тяжелых зависимостей может быть выше, потому что специалисту сложнее вести таких клиентов.

В некоторых случаях вопрос с ценой решается на первой консультации. По этой причине иногда терапевты назначают более низкую стоимость первого сеанса, а по его итогам обозначают, за какую сумму готовы решать проблему клиента на регулярной основе.

Реклама. Психотерапевта с частной практикой кормит его репутация. Сарафанное радио, как в случае с врачами, работает не всегда: несмотря на постулат о конфиденциальности, не все клиенты рады сталкиваться у кабинета с друзьями, которые проходят терапию у того же специалиста.

Поэтому многие психотерапевты рекламируют свои услуги, заводят блоги, выступают экспертами в СМИ. Раскрутка личного бренда занимает много сил, времени и денег, поэтому популярные психологи почти всегда стоят дороже.

Не каждый готов сделать психотерапию ежемесячной статьей расходов. Если вы чувствуете, что вам нужна помощь, есть несколько способов удешевить сеансы.

За счет других людей. Групповая психотерапия дешевле индивидуальной. На сколько — зависит от типа терапии и количества человек в группе. Сходите на несколько личных консультаций, а когда разберетесь в сути своего состояния, спросите у терапевта, ведет ли он группы людей со схожими проблемами. Возможно, он посоветует вам встречи, которые организует другой специалист.

Информацию о психотерапевтических группах можно поискать на сайтах центров психологической помощи и в соцсетях.

За счет удаленного формата. Консультации по скайпу могут быть менее эффективными из-за отсутствия непосредственного контакта с терапевтом, но экономят время на дорогу и часто оказываются дешевле — в среднем на 20%.

За счет государства. Психотерапевты есть в штате психоневрологических диспансеров. Попасть к ним можно после предварительного визита к психиатру, если врач сочтет, что вам нужна помощь такого рода. Еще можно пообщаться со штатным психологом, который работает в организации, где вы трудоустроены, или в учебном заведении, где вы учитесь.

Также информацию о бесплатных консультациях можно встретить на сайтах крупных учреждений, которые специализируются на психологической помощи населению. Вот несколько примеров:

1. «Рука помощи» в Научно-практическом центре имени З. П. Соловьева.
2. Бесплатные консультации в Центре психоаналитического консультирования и психотерапии ВШЭ.
3. Бесплатные консультации в Московской службе психологической помощи населению.

За счет частных организаций. Бесплатно или по льготным ценам консультируют сотрудники многих организаций. Для кого-то это часть образовательного процесса: встречи проводят студенты или терапевты с небольшим опытом.

В других случаях это происходит в рамках благотворительных проектов. Количество консультаций и выбор специалиста часто ограничены возможностями организации, а график встреч у терапевта может оказаться неудобным.

Примеры таких консультаций в частных организациях:

1. В «Клинике доктора Юнга».
2. В Институте психоанализа на Чистых прудах.
3. Льготные консультации в благотворительном фонде «Будущее сейчас».
4. Бесплатные и льготные консультации нарративных практиков.
5. Льготные консультации в рамках проекта «Адриатика».

За счет психотерапевта. Если консультации для вас слишком дороги, вы можете обсудить это с терапевтом напрямую. Возможно, он предложит вам скидку или перенаправит к проверенному коллеге, сеансы которого дешевле.

Иногда бывает наоборот: со временем психотерапевт может известить вас о повышении цен на консультации. Чтобы избежать неприятной ситуации, вы можете на первой же встрече поинтересоваться, как долго можно рассчитывать на сохранение фиксированной стоимости терапии.

Еще можно сразу выбирать психотерапевта с небольшим опытом работы: часто они назначают более низкие цены за свои консультации, чтобы наработать опыт, репутацию и клиентскую базу.

Относитесь с осторожностью к психотерапевтам, которые без видимых причин берут за свои консультации значительно меньше, чем их коллеги. Это может быть признаком низкой квалификации специалиста.

Психотерапия, в отличие от медицины, не бывает доказательной — в том смысле, что попытки оценивать ее эффективность с помощью строгих исследований дают неоднозначные результаты. Но это не значит, что она не помогает.

53%

людей отмечают значительное улучшение самочувствия в течение первых 8 сеансов психотерапии

Изменения на МРТ мозга у людей, которые лечат психотерапией депрессию, похожи на изменения у людей, которые принимают антидепрессанты. Терапия в буквальном смысле меняет мозг и у людей, страдающих тревожными и пограничными расстройствами.

Людям с хронической бессонницей и расстройствами пищевого поведения психотерапия помогает даже лучше лекарств, поэтому именно ее прогрессивные врачи назначают в первую очередь. Еще психотерапия — один из самых надежных способов бросить курить.

В целом ученые признают, что психотерапия эффективна в лечении многих заболеваний и улучшает качество жизни людей, которые к ней обращаются.

При этом не следует рассчитывать, что после первого же сеанса вы непременно ощутите радость и душевный подъем. Напротив, вопросы терапевта могут вас обескуражить или даже разозлить. Это еще не значит, что психотерапия вам не подходит и что она не работает. Сильные эмоции могут быть предвестниками первых серьезных и важных изменений в вашем поведении и образе мышления, иногда без них никуда.

Если вы ходите на сеансы уже месяц-два, но не замечаете никакого прогресса, обсудите это с психотерапевтом. Он тоже заинтересован в результате, и ему важно получать обратную связь. Возможно, он предложит вам попробовать другой психотерапевтический метод или сходить на консультацию к кому-то из его коллег.

Стопроцентной гарантии, что вам поможет психотерапия, не даст ни один специалист. Но такие обещания вызывают скепсис в любой сфере: слишком много факторов может повлиять на результат. Никто не мешает вам просто попробовать. Отказаться от общения с психотерапевтом можно в любой момент.