Что такое хрониче­ская тазовая боль и можно ли ​ее выле­чить

Хронические тазовые боли чаще встречаются у женщин.

Типичная история пациенток выглядит так: сначала появляются несильные боли в нижней части живота, которые списывают на нарушения пищеварения или физические нагрузки. Со временем они могут усиливаться, бывает так, что становится сложно заниматься повседневными делами, добавляется дискомфорт во время секса.

Некоторым женщинам диагностируют разные заболевания, от инфекций мочевыводящих путей до синдрома раздраженного кишечника, пока кто-то из врачей не поставит правильный диагноз: синдром хронической тазовой боли. Расскажу, что это за состояние, из-за чего оно может развиваться и как его лечат.

Хроническая тазовая боль — это боль, которая исходит из области малого таза, длится не менее шести месяцев и может распространяться от пупка до средней трети бедер. При этом она может быть как постоянной, так и периодической.

По разным данным, хронической тазовой болью страдают 6—27% женщин и 2—16% мужчин в разных странах. Женщин больше из-за особенностей анатомии тазового дна, а также дополнительных факторов риска. Например, женщины, у которых было две и более беременностей, сталкиваются с проблемой еще чаще, чем нерожавшие.

Причины хронической тазовой боли разнообразны. Например, в области малого таза расположены мочеполовые органы и кишечник — болевой синдром может говорить о проблемах с ними. Также органы малого таза окутаны множеством мышц и фасций, через которые проходят сосудисто-нервные пучки, — то есть боли могут быть связаны с мышцами тазового дна и другими анатомическими образованиями этой области.

В России нет официальных стандартов лечения и рекомендаций по тазовой боли, поэтому наши специалисты ориентируются на европейские рекомендации гинекологов, урологов, сосудистых хирургов. Например, согласно Европейской ассоциации урологов, выделяют семь основных механизмов появления тазовой боли и у женщин, и у мужчин:

1. Урологический — это все виды нарушений мочеиспускания.
2. Психосоциальный — например, хронический стресс и депрессия.
3. Органический — симптомы, связанные с гинекологическими, гастроэнтерологическими, ректальными заболеваниями. Например, нарушениями дефекации, геморроем, эндометриозом, спайками в брюшной полости и другими.
4. Инфекционный — боль вызвана какими-либо инфекциями.
5. Неврологический — болевой синдром связан с вовлечением разных отделов центральной нервной системы или периферических нервов.
6. Сексуальный — появление сексуальных расстройств, в том числе болезненности во время или после полового акта, эректильной дисфункции, оргазмической боли.
7. Мышечно-фасциальный — наличие сильного и стойкого спазма мышц тазового дна, когда их невозможно расслабить, что и вызывает боль.

В 2021 году Американская ассоциация по лечению венозных и лимфатических сосудов выделила еще один важный фактор формирования хронической тазовой боли — варикозное расширение вен малого таза. Расширенные вены могут воздействовать на нервные пучки таза, вызывая боль и другие неприятные симптомы.

Если никаких заболеваний или нарушений, объясняющих тазовую боль, нет, такое состояние называют синдромом первичной хронической тазовой боли.

Главное проявление — болевой синдром. Боль у разных людей различается по интенсивности и локализации: кто-то испытывает небольшой дискомфорт, а кто-то страдает так сильно, что совершает попытки суицида. Неприятные ощущения могут быть как с одной, так и с двух сторон. Длительное сидение, езда на велосипеде приводят к усилению боли, также она усиливается на фоне стресса.

Если симптомы усугубляются из-за холода, скорее всего, они связаны с мышцами. В этом случае мягкое тепло, ванна или душ могут облегчить состояние.

Физическая нагрузка может влиять на болевой синдром по-разному. С помощью занятий можно разогреть мышцы таза, улучшить в них кровоток, переключить внимание, снять стресс — и так уменьшить боль. Однако при интенсивных занятиях в зале и статической нагрузке мышцы, наоборот, могут спазмироваться, отток крови — нарушиться, а это приведет к усилению болевого синдрома.

Тазовую боль венозного происхождения часто описывают как тупую с периодическими острыми вспышками. Симптомы обычно усиливаются при ходьбе и длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа.

Боль при половом акте, или диспареуния, часто наблюдается у пациентов с тазовой болью любой природы. Но если виноваты расширенные вены, неприятные ощущения после секса будут продолжительнее.

Также проявления хронической тазовой боли обычно связаны с нарушением сексуальной и выделительной функций: нарушениями мочеиспускания и дефекации, эректильной дисфункцией, вульводинией — болями в области вульвы, которые длятся три и более месяца, клитородинией — болями в области клитора.

Как правило, хронический болевой синдром приводит и к психологическим проблемам, особенно если человек не может вести половую жизнь. Женщины с вульводинией не могут носить обтягивающую одежду и тугое белье, пользоваться тампонами — это тоже снижает качество жизни.

Консультация врача. Люди с хронической тазовой болью обычно приходят к гинекологу или урологу — хорошо, если получится найти специалиста, у которого есть навыки осмотра тазового дна. Иногда первыми врачами, к которым идет пациент, бывают проктолог, невролог, гастроэнтеролог или сосудистый хирург. О том, как женщине выбрать врача и подготовиться к приему, рассказываем в бесплатном курсе Учебника Т⁠—⁠Ж о женском здоровье.

Основная задача любого доктора — понять, почему возникает болевой синдром. На первом приеме он должен провести опрос: оценить, сколько длится боль и какая она, после чего возникает или усиливается, а что ее снимает. Для описания боли используют специальные опросники и шкалы, по которым пациент может оценить свои ощущения.

Важно исключить острые жизнеугрожающие состояния — о них может говорить внезапная или интенсивная боль. Такие симптомы могут указывать на аппендицит, перекрут яичника  , внематочную беременность  или другие патологии, требующие срочной операции. Врач также захочет убедиться, что нет повышенной температуры, которая может указывать на воспалительное заболевание органов малого таза или инфекцию.

После этого врач должен провести осмотр — гинекологический или урологический, а также оценить тонус мышц тазового дна.

Обследования. Причин хронической тазовой боли много, поэтому алгоритм обследования зависит от того, что доктор заподозрил после опроса и осмотра. В первую очередь врач может назначить анализы для выявления воспалительных заболеваний, половых и других инфекций. Может понадобиться УЗИ малого таза — оно помогает обнаружить внематочную беременность, кисты яичников, новообразования, варикозные вены и другие состояния, а также КТ или МРТ тазовых органов — если надо рассмотреть их строение детальнее.

Иногда нужно пройти комплексное уродинамическое исследование — это когда специальная аппаратура регистрирует несколько параметров накопления и выведения мочи. Исследование нужно, чтобы оценить работу мочевыделительной системы, его проводит уролог. Могут назначить и колоноскопию или гастроскопию, если есть подозрения, что болевой синдром связан с заболеваниями пищеварительного тракта. Также обычно требуется консультация психолога или психотерапевта — в том числе для выявления депрессии и тревожных расстройств.

Если никаких нарушений не обнаружено, тогда речь идет о синдроме первичной хронической тазовой боли. Это диагноз исключения — то есть, чтобы его поставить, врач должен убедиться, что для возникновения боли нет понятных причин.

Если причина боли выявлена, лечение направлено на то, чтобы ее устранить. В случае синдрома первичной хронической тазовой боли терапия помогает ее облегчить.

Операция. Хирургическое лечение показано немногим пациентам. Чаще всего это люди со злокачественными новообразованиями малого таза и кишечника, с распространенным эндометриозом, спаечной болезнью, а также те, у кого есть варикозная болезнь таза. Ее лечат разными способами, один из современных и эффективных — эндоваскулярная эмболизация варикозных вен. Врач под контролем рентгеновских лучей находит расширенную вену и заклеивает ее изнутри. Кровь из больного сосуда вытесняется, а сдавленный нерв освобождается.

Комплексное консервативное лечение. Обычно лечением хронической тазовой боли занимается команда специалистов, в том числе тазовые терапевты, реабилитологи, психологи. Терапию подбирают с учетом причины болезни, могут назначать различные лекарственные препараты, в том числе противовоспалительные и обезболивающие.

Один из важных компонентов лечения — работа с мышцами тазового дна, умение напрягать и расслаблять их. Для отработки этих навыков существуют специальные упражнения и мануальные техники, которые специалист подбирает, а потом обучает им пациента.

Также используют методики биологической обратной связи — БОС-терапию. Ее суть в том, что пациент обучается правильно работать мышцами с помощью интерактивной программы, которую разрабатывают специально для него. Могут применяться и другие способы лечения, их выбор зависит от ситуации.

Если есть болезненность во время секса, можно пробовать разные позы, пользоваться секс-игрушками и лубрикантами, искать способы стимуляции, которые будут доставлять меньший дискомфорт. Здесь может быть полезна консультация сексолога.

Психотерапия. Существует тесная связь между психологическими факторами и проявлением хронической тазовой боли. Когнитивно-поведенческая терапия может быть важным дополнением к лечению, особенно если у болевого синдрома нет конкретной причины, которую можно устранить. Также психотерапевт может назначить препараты — например, иногда при хронических болевых синдромах выписывают антидепрессанты.

1. Хроническая тазовая боль длится не менее шести месяцев, может быть постоянной и периодической.
2. Боль в области таза может быть связана с разными заболеваниями и состояниями. Если она возникает без видимой причины, значит, речь идет о синдроме первичной хронической тазовой боли.
3. Для диагностики нужно будет пройти обследование — его назначает врач после осмотра.
4. Лечение состоит либо в устранении причины боли, либо в ее облегчении, если убрать причину невозможно.
5. Тазовая боль тесно связана с состоянием психики, поэтому в терапии обычно участвуют психологи и психотерапевты.