«У тазовой боли много причин»: вопросы физическому терапевту о здоровье тазового дна

«У тазовой боли много причин»: вопросы физическому терапевту о здоровье тазового дна

Что делать, если мышцы тазового дна не работают как надо

12
Аватар автора

Екатерина Кушнир

поговорила о тазовом дне

Страница автора
Аватар автора

Юлия Абдрахманова

физический терапевт

Поговорили с Юлией Абдрахмановой — физическим терапевтом, работающим с проблемами тазового дна, суставов, спины.

Вы узнаете, когда нужно обратиться к физическому терапевту, почему возникает хроническая тазовая боль и как ее лечат, помогут ли упражнения при опущении тазовых органов и недержании мочи, а также что делать, чтобы сохранить здоровье тазового дна.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Чем занимается физический терапевт? Это то же самое, что и реабилитолог?

В России официально нет специальностей «физический терапевт» и «реабилитолог», но с 2015 года есть специализация «физическая и реабилитационная медицина». По сути, врачей ЛФК должны были заменить врачи физической и реабилитационной медицины, а инструкторы-методисты ЛФК и специалисты по адаптационной физкультуре должны были стать физическими терапевтами. Но что-то пошло не так: обучение проводится, а официально таких специалистов до сих пор нет, есть только «врач спортивной медицины» и «врач лечебной физкультуры».

Физические терапевты — это не врачи: у них, как правило, нет высшего медицинского образования, но есть среднее медицинское и профессиональная переподготовка.

Например, я по образованию специалист по адаптивной физической культуре, училась на кафедре физической реабилитации — это уже дает право работать с людьми с инвалидностью в медицинской сфере. Но я дополнительно прошла подготовку в медицинском университете. В университетах учат по устаревшим программам, поэтому потом приходится постоянно повышать квалификацию — например, на курсах, в том числе иностранных. Многое меняется, появляются новые исследования — хорошему специалисту нужно быть в теме.

В мире профессия физического терапевта существует давно: эти специалисты занимаются восстановлением после операций, травм, последствий хронических заболеваний. Главный наш инструмент — упражнения. Дополнительно могут назначаться и другие манипуляции, такие как массаж — в рамках комплексной реабилитации, а не как основное лечение.

Что такое хроническая тазовая боль, почему она возникает?

Хроническая тазовая боль — боль в области таза, которая длится более трех месяцев, если она постоянная, и более шести — если она цикличная, то есть то появляется, то исчезает.

Причины такой боли могут быть самыми разными, например:

  • гинекологические заболевания — так, эндометриоз часто сопровождается болевыми ощущениями;
  • состояния после операций;
  • урологические болезни — частые рецидивирующие циститы у женщин или простатиты у мужчин;
  • проктологические заболевания — например, спазм мышц тазового дна может быть связан с болевыми ощущениями при дефекации, запорами, анальными трещинами и так далее;
  • проблемы с тазобедренными суставами;
  • гастроэнтерологические болезни, например, заболевания кишечника.

Может ли хроническая тазовая боль быть психосоматической?

Тазовые боли могут быть связаны с психологическими расстройствами, в том числе с повышенной тревожностью. Очень часто спусковым фактором бывает перенесенный стресс: например, утрата близкого человека или изнасилование — поэтому важна работа с психотерапевтом.

Без психотерапии мы, скорее всего, сможем нормализовать мышечный тонус, но человек не проработает стрессовую ситуацию, и проблема может вернуться.

К какому врачу стоит обратиться с хронической тазовой болью?

Хроническая тазовая боль — это отдельный диагноз. Она не лечится каким-то одним специалистом, нужна мультидисциплинарная команда. Сначала нужно выяснить причину — это делает врач: терапевт, уролог, гинеколог и так далее. Затем могут понадобиться консультации физического терапевта, психотерапевта или психолога, в некоторых случаях — сексолога. При этом желательно, чтобы специалисты взаимодействовали между собой в процессе ведения пациента.

К какому врачу обратиться сначала — зависит от того, какие симптомы ведущие. Если это, например, цистит, то сначала стоит пойти к урологу, если гинекологические проблемы — к гинекологу, и так далее.

Если есть только боли в области таза, а других симптомов нет, можно сразу пойти к специалисту по тазовым болям, потому что не каждый уролог, гинеколог или невролог знаком с этим состоянием.

В целом диагностика обычно начинается с врача, а врач уже направляет к физическому терапевту, если есть показания. Иногда бывает наоборот: пациент обратился ко мне, а я отправляю его к врачу. Физический терапевт не вправе сам осматривать мышцы тазового дна или ставить диагноз — этим занимаются врачи.

Кто в основном обращается с хронической тазовой болью?

У меня большая часть пациентов — молодые люди от 20 до 45 лет: и мужчины, и женщины. Чаще всего обращаются с простатитами и болью во время полового акта. Боль во время полового акта встречается у многих женщин: некоторые думают, что так и должно быть (нет). В итоге многие девушки избегают половой жизни, у них портятся отношения с партнерами. На самом деле эта проблема решаема, боль не стоит терпеть.

Бывают пациенты и более старшего возраста. Например, несколько дней назад обратился мужчина 50 лет, у которого симптомы уже 25 лет — и только сейчас он приехал из другой страны на прием к врачу.

Еще есть некоторое количество пациентов старше 60 — чаще это женщины после операций при опущении тазовых органов и мужчины после удаления простаты.

Правда ли, что хронический простатит — это на самом деле хроническая тазовая боль?

Это в целом верно, так как существует несколько типов простатита. Например, хронический простатит может быть воспалительным — скажем, когда есть рецидивирующая инфекция. А бывает и так, что причин для воспаления нет, но болезненные ощущения есть — это и будет хронической тазовой болью.

Не все урологи об этом знают: зачастую любые симптомы хронического простатита лечат антибиотиками, противомикробной терапией. Но если причины небактериальные, как в случае с хронической тазовой болью, то такое лечение не подходит.

Правда ли, что у всех женщин после беременности будут проблемы с тазовым дном? Какие нарушения встречаются чаще и почему?

Женский пол — это уже фактор риска для проблем с тазовым дном. А беременность дополнительно увеличивает риски: в результате повышения внутрибрюшного давления мышцы тазового дна ослабевают. Из-за этого во время беременности и после родов могут быть подтекания мочи при смехе, чихании, физической нагрузке — даже такой неинтенсивной как поднимание ребенка или ходьба.

В процессе родов также случаются травмы, из-за чего тонус мышц тазового дна, как правило, снижается — но иногда он может, наоборот, повыситься.

Некоторые женщины восстанавливаются сами, а у других так не получается — это зависит от многих факторов, в том числе генетических. В любом случае через два месяца после родов нужен осмотр гинеколога — врач должен проверить, есть ли опущение тазовых органов. Если проблема существует, нужно ей заниматься — чем раньше начать это делать, тем больше шансов не усугубить ситуацию.

Как лечат хроническую тазовую боль?

В первую очередь врачи работают с устранением причины — лечат основное заболевание. Хроническая тазовая боль также часто сопровождается повышенным тонусом мышц тазового дна. Первая линия лечения в таких случаях — физическая терапия, то есть обучение пациента специальным упражнениям. Их подбирают конкретно под человека, исходя из его образа жизни, диагноза, состояния.

К упражнениям можно добавить техники самомассажа, мобилизации суставов для улучшения подвижности. Иногда нужна фармакологическая поддержка — это могут быть антидепрессанты, которые хорошо работают при хронической тазовой боли. Бывает, что нужно добавить биологическую обратную связь — БОС-терапию. Ее суть в том, что пациент обучается правильно работать мышцами с помощью интерактивной программы, которую разрабатывают специально для него. Могут применяться и другие способы лечения, их выбор зависит от ситуации.

Методы альтернативной медицины: пиявки, акупунктура, прогревания, фитотерапия — от хронической тазовой боли не помогают. Тепло — например, теплая ванна — иногда может облегчить симптомы, но это временное решение, как лечение это не работает.

Сколько длится лечение хронической тазовой боли?

Лечение может быть очень длительным, если нужно получить хорошие результаты. В первые три месяца мы понимаем, есть ли положительная динамика. Если ее нет или состояние пациента ухудшается, я снова отправляю пациента к врачу — тому же или другой специализации. Если изменения в лучшую сторону есть, продолжаем физическую терапию — дальнейшее лечение может занять полгода-год.

Поможет ли реабилитация при опущении тазовых органов или она работает только вместе с операцией?

Упражнения эффективны при первой-второй степени опущения тазовых органов. Мы пробуем убрать проблему с их помощью, а если примерно через три месяца лучше не становится — врач решает, что делать дальше.

Если у человека третья-четвертая степень опущения, то это уже серьезная проблема и мы не можем ничего исправить упражнениями — требуется операция. Однако в любом случае к операции нужна подготовка, а после нее — реабилитация, так что упражнения все равно понадобятся.

Можно ли справиться с недержанием мочи без операции?

Это зависит от типа проблемы. Если это, например, недержание мочи после родов — стрессовое недержание при чихании, кашле и так далее, — хорошо справятся упражнения и БОС-терапия. Если они не помогают в течение трех-четырех месяцев, дальнейшую тактику лечения определяет врач.

Если же есть серьезные проблемы с мочевыделительной системой, физический терапевт вряд ли поможет. Как лечить пациента в конкретном случае и нужна ли операция — решает уролог.

Что можно делать для профилактики проблем с тазовым дном?

Важно укреплять не только сами мышцы тазового дна. Конечно, если уже есть конкретные проблемы, нужно начинать именно с них. Но для профилактики стоит работать со всем организмом: укреплять мышцы пресса, ягодиц, спины.

Даже при наличии патологии тазового дна мы все равно обычно работаем в комплексе — как правило, всегда есть сопутствующие проблемы: боль в спине, слабый пресс и другие.

Женщинам, планирующим рождение ребенка, рекомендуется начать заниматься послеродовым восстановлением еще до беременности, подготавливая к ней свой организм. Во время беременности можно делать упражнения на укрепление мышц тазового дна, если нет противопоказаний. Если женщина будет тренироваться до и во время беременности, то, скорее всего, восстановление пройдет быстрее и проще.

Еще стоит придерживаться таких правил:

  1. Не ходить в туалет «на дорожку», чтобы ничего из себя не выдавливать и излишне не напрягаться — это может способствовать и повышению тонуса тазовых мышц, и опущению тазовых органов. Но и терпеть не стоит — это тоже приводит к гипертонусу, а еще могут быть проблемы с рефлексами.
  2. В туалет купить подставку, которая поможет сделать процесс дефекации более физиологичным.
  3. Не терпеть боль в области таза, например, во время полового акта — лучше сразу обратиться к врачу. В противном случае боль может перейти в хроническую, а с ней всегда сложнее работать.
Более привычный способ сидения на унитазе не так сильно сглаживает аноректальный угол — в такой позе испражняться труднее, чем когда колени приподняты выше таза. Исправить это можно с помощью подножки — на «Яндекс-маркете» она стоит от 578 ₽
Более привычный способ сидения на унитазе не так сильно сглаживает аноректальный угол — в такой позе испражняться труднее, чем когда колени приподняты выше таза. Исправить это можно с помощью подножки — на «Яндекс-маркете» она стоит от 578 ₽

Можно ли найти в интернете комплекс упражнений для мышц тазового дна и делать их самостоятельно?

Теоретически да. Например, если человек хорошо ощущает свои мышцы и умеет ими управлять, он может ознакомиться с техникой и заниматься самостоятельно. И все же лучше сначала обратиться к специалисту. Например, можно сходить на прием к гинекологу, чтобы он посмотрел, нужны упражнения для тазового дна или нет — они могут быть и противопоказаны.

Чтобы понять, нужно ли пациентке дополнительно тренировать мышцы, гинеколог должен оценить их тонус и силу, проверив технику выполнения упражнений прямо на кресле. Часто женщины, вместо того чтобы сокращать мышцы тазового дна, начинают напрягать бедра, ягодицы и живот — а это может привести к негативным последствиям.

Чаще всего при неправильном сокращении можно заработать гипертонус тазовых мышц. Еще в интернете можно увидеть рекомендации выполнять упражнения Кегеля по 300 раз в день — так, конечно, делать не надо, это тоже может привести к гипертонусу.

Упражнения по укреплению мышц тазового дна нужны, когда с этими мышцами есть проблемы. Условно здоровым людям нужно регулярно тренироваться, выбрав тот вид активности, который им нравится, — тогда, скорее всего, и с тазовым дном будет все нормально.

Где искать физического терапевта или инструктора, который научит упражнениям для тазового дна, на что обратить внимание при выборе?

Таких специалистов немного, но их можно найти, особенно в крупных городах. Например, в Санкт-Петербурге в КВМТ им. Н.И. Пирогова есть отделение экспертной урологии, где работают врачи, специализирующиеся на хронической тазовой боли. Есть и частные клиники — например, та, где я работаю.

При выборе конкретного специалиста важно посмотреть, где он учился, какие курсы проходил, с кем работает — например, хорошо, если он сотрудничает с проверенными врачами, которым вы доверяете. Также стоит узнать у него про конкретные случаи, с которыми ему доводилось иметь дело.

Все пациенты с хронической тазовой болью разные, и симптомы у них тоже разные — поэтому и лечение может отличаться. Однако если человеку с тазовой болью советуют идти в спортзал и делать силовые тренировки или рекомендуют какие-нибудь пиявки, лучше поискать другого специалиста.

Какие случаи из вашей практики вам запомнились?

Мне все случаи кажутся интересными, потому что обычно у пациентов не только хроническая тазовая боль, но и что-то еще, например боль в спине. Нужно выяснить, связаны дополнительные симптомы с тазовой болью или нет, провести определенные тесты, иногда направить к другому врачу, чтобы понять, могу ли я работать с этой проблемой, в моей ли это компетенции.

Например, однажды обратилась девушка с болью в пояснице. На приеме я заметила, что она не могла сидеть ровно — переносила вес с одной ягодицы на другую. В ответ на мой вопрос она рассказала, что у нее проблема с копчиком, ходила к неврологам, но ничего не помогло. Я ее опросила и предположила, что есть повышенный тонус мышц, особенно глубокого слоя — тех, что крепятся к пояснице и копчику, — и это может быть связано с болью. Потом я направила ее к гинекологу, где мои предположения подтвердились. Подобрала ей комплекс упражнений — через две недели боли прошли.

Еще был молодой человек, которого лечили от простатита. Выяснилось, что после аварии ему провели остеосинтез бедренной кости, после чего тазовые боли усилились. На приеме у уролога стало понятно, что с прооперированной стороны мышцы тазового дна ослабли, а с другой стороны компенсаторно развился повышенный тонус. Мы с ним начали работать над этим — и его состояние стало улучшаться.

Запомнить

  1. Физический терапевт — это специалист, занимающийся восстановлением после операций, травм, последствий хронических заболеваний.
  2. Хроническая тазовая боль — боль в области таза, которая длится более 3—6 месяцев. Она может возникать по разным причинам, но терпеть ее не стоит — лучше сразу обратиться к врачу.
  3. Проблемы с тазовым дном чаще встречаются у женщин, беременность и роды повышают риск их возникновения.
  4. Физическая терапия будет первой линией терапии при повышенном тонусе мышц тазового дна.
  5. Упражнения могут помочь при легком опущении тазовых органов и некоторых видах недержания мочи, но не при серьезных проблемах. Однако они в любом случае полезны для подготовке к операции и восстановления после нее.
  6. Для профилактики проблем с тазовым дном важна физическая активность. Также стоит ходить в туалет «по позыву»: не терпеть, но и не пытаться сходить, когда не хочется.
  7. Упражнения для тазового дна можно делать самостоятельно, если человек понимает, как работают его мышцы. В противном случае можно нанести себе вред.

Новости о здоровье, интервью с врачами и инструкции для пациентов — в нашем телеграм-канале. Подписывайтесь, чтобы быть в курсе происходящего: @t_zdorov

А что бы вы спросили у физического терапевта?
Комментарии проходят модерацию по правилам журнала
Загрузка

Вот что еще мы писали по этой теме

Сообщество