«У тазовой боли много причин»: вопросы физическому терапевту о здоровье тазового дна

Поговорили с Юлией Абдрахмановой — физическим терапевтом, работающим с проблемами тазового дна, суставов, спины.

Вы узнаете, когда нужно обратиться к физическому терапевту, почему возникает хроническая тазовая боль и как ее лечат, помогут ли упражнения при опущении тазовых органов и недержании мочи, а также что делать, чтобы сохранить здоровье тазового дна.

В России официально нет специальностей «физический терапевт» и «реабилитолог», но с 2015 года есть специализация «физическая и реабилитационная медицина». По сути, врачей ЛФК должны были заменить врачи физической и реабилитационной медицины, а инструкторы-методисты ЛФК и специалисты по адаптационной физкультуре должны были стать физическими терапевтами. Но что-то пошло не так: обучение проводится, а официально таких специалистов до сих пор нет, есть только «врач спортивной медицины» и «врач лечебной физкультуры».

Физические терапевты — это не врачи: у них, как правило, нет высшего медицинского образования, но есть среднее медицинское и профессиональная переподготовка.

Например, я по образованию специалист по адаптивной физической культуре, училась на кафедре физической реабилитации — это уже дает право работать с людьми с инвалидностью в медицинской сфере. Но я дополнительно прошла подготовку в медицинском университете. В университетах учат по устаревшим программам, поэтому потом приходится постоянно повышать квалификацию — например, на курсах, в том числе иностранных. Многое меняется, появляются новые исследования — хорошему специалисту нужно быть в теме.

В мире профессия физического терапевта существует давно: эти специалисты занимаются восстановлением после операций, травм, последствий хронических заболеваний. Главный наш инструмент — упражнения. Дополнительно могут назначаться и другие манипуляции, такие как массаж — в рамках комплексной реабилитации, а не как основное лечение.

Хроническая тазовая боль — боль в области таза, которая длится более трех месяцев, если она постоянная, и более шести — если она цикличная, то есть то появляется, то исчезает.

Причины такой боли могут быть самыми разными, например:

• гинекологические заболевания — так, эндометриоз часто сопровождается болевыми ощущениями;
• состояния после операций;
• урологические болезни — частые рецидивирующие циститы у женщин или простатиты у мужчин;
• проктологические заболевания — например, спазм мышц тазового дна может быть связан с болевыми ощущениями при дефекации, запорами, анальными трещинами и так далее;
• проблемы с тазобедренными суставами;
• гастроэнтерологические болезни, например, заболевания кишечника.

Тазовые боли могут быть связаны с психологическими расстройствами, в том числе с повышенной тревожностью. Очень часто спусковым фактором бывает перенесенный стресс: например, утрата близкого человека или изнасилование — поэтому важна работа с психотерапевтом.

Без психотерапии мы, скорее всего, сможем нормализовать мышечный тонус, но человек не проработает стрессовую ситуацию, и проблема может вернуться.

Хроническая тазовая боль — это отдельный диагноз. Она не лечится каким-то одним специалистом, нужна мультидисциплинарная команда. Сначала нужно выяснить причину — это делает врач: терапевт, уролог, гинеколог и так далее. Затем могут понадобиться консультации физического терапевта, психотерапевта или психолога, в некоторых случаях — сексолога. При этом желательно, чтобы специалисты взаимодействовали между собой в процессе ведения пациента.

К какому врачу обратиться сначала — зависит от того, какие симптомы ведущие. Если это, например, цистит, то сначала стоит пойти к урологу, если гинекологические проблемы — к гинекологу, и так далее.

Если есть только боли в области таза, а других симптомов нет, можно сразу пойти к специалисту по тазовым болям, потому что не каждый уролог, гинеколог или невролог знаком с этим состоянием.

В целом диагностика обычно начинается с врача, а врач уже направляет к физическому терапевту, если есть показания. Иногда бывает наоборот: пациент обратился ко мне, а я отправляю его к врачу. Физический терапевт не вправе сам осматривать мышцы тазового дна или ставить диагноз — этим занимаются врачи.

У меня большая часть пациентов — молодые люди от 20 до 45 лет: и мужчины, и женщины. Чаще всего обращаются с простатитами и болью во время полового акта. Боль во время полового акта встречается у многих женщин: некоторые думают, что так и должно быть (нет). В итоге многие девушки избегают половой жизни, у них портятся отношения с партнерами. На самом деле эта проблема решаема, боль не стоит терпеть.

Бывают пациенты и более старшего возраста. Например, несколько дней назад обратился мужчина 50 лет, у которого симптомы уже 25 лет — и только сейчас он приехал из другой страны на прием к врачу.

Еще есть некоторое количество пациентов старше 60 — чаще это женщины после операций при опущении тазовых органов и мужчины после удаления простаты.

Это в целом верно, так как существует несколько типов простатита. Например, хронический простатит может быть воспалительным — скажем, когда есть рецидивирующая инфекция. А бывает и так, что причин для воспаления нет, но болезненные ощущения есть — это и будет хронической тазовой болью.

Не все урологи об этом знают: зачастую любые симптомы хронического простатита лечат антибиотиками, противомикробной терапией. Но если причины небактериальные, как в случае с хронической тазовой болью, то такое лечение не подходит.

Женский пол — это уже фактор риска для проблем с тазовым дном. А беременность дополнительно увеличивает риски: в результате повышения внутрибрюшного давления мышцы тазового дна ослабевают. Из-за этого во время беременности и после родов могут быть подтекания мочи при смехе, чихании, физической нагрузке — даже такой неинтенсивной как поднимание ребенка или ходьба.

В процессе родов также случаются травмы, из-за чего тонус мышц тазового дна, как правило, снижается — но иногда он может, наоборот, повыситься.

Некоторые женщины восстанавливаются сами, а у других так не получается — это зависит от многих факторов, в том числе генетических. В любом случае через два месяца после родов нужен осмотр гинеколога — врач должен проверить, есть ли опущение тазовых органов. Если проблема существует, нужно ей заниматься — чем раньше начать это делать, тем больше шансов не усугубить ситуацию.

В первую очередь врачи работают с устранением причины — лечат основное заболевание. Хроническая тазовая боль также часто сопровождается повышенным тонусом мышц тазового дна. Первая линия лечения в таких случаях — физическая терапия, то есть обучение пациента специальным упражнениям. Их подбирают конкретно под человека, исходя из его образа жизни, диагноза, состояния.

К упражнениям можно добавить техники самомассажа, мобилизации суставов для улучшения подвижности. Иногда нужна фармакологическая поддержка — это могут быть антидепрессанты, которые хорошо работают при хронической тазовой боли. Бывает, что нужно добавить биологическую обратную связь — БОС-терапию. Ее суть в том, что пациент обучается правильно работать мышцами с помощью интерактивной программы, которую разрабатывают специально для него. Могут применяться и другие способы лечения, их выбор зависит от ситуации.

Методы альтернативной медицины: пиявки, акупунктура, прогревания, фитотерапия — от хронической тазовой боли не помогают. Тепло — например, теплая ванна — иногда может облегчить симптомы, но это временное решение, как лечение это не работает.

Лечение может быть очень длительным, если нужно получить хорошие результаты. В первые три месяца мы понимаем, есть ли положительная динамика. Если ее нет или состояние пациента ухудшается, я снова отправляю пациента к врачу — тому же или другой специализации. Если изменения в лучшую сторону есть, продолжаем физическую терапию — дальнейшее лечение может занять полгода-год.

Упражнения эффективны при первой-второй степени опущения тазовых органов. Мы пробуем убрать проблему с их помощью, а если примерно через три месяца лучше не становится — врач решает, что делать дальше.

Если у человека третья-четвертая степень опущения, то это уже серьезная проблема и мы не можем ничего исправить упражнениями — требуется операция. Однако в любом случае к операции нужна подготовка, а после нее — реабилитация, так что упражнения все равно понадобятся.

Это зависит от типа проблемы. Если это, например, недержание мочи после родов — стрессовое недержание при чихании, кашле и так далее, — хорошо справятся упражнения и БОС-терапия. Если они не помогают в течение трех-четырех месяцев, дальнейшую тактику лечения определяет врач.

Если же есть серьезные проблемы с мочевыделительной системой, физический терапевт вряд ли поможет. Как лечить пациента в конкретном случае и нужна ли операция — решает уролог.

Важно укреплять не только сами мышцы тазового дна. Конечно, если уже есть конкретные проблемы, нужно начинать именно с них. Но для профилактики стоит работать со всем организмом: укреплять мышцы пресса, ягодиц, спины.

Даже при наличии патологии тазового дна мы все равно обычно работаем в комплексе — как правило, всегда есть сопутствующие проблемы: боль в спине, слабый пресс и другие.

Женщинам, планирующим рождение ребенка, рекомендуется начать заниматься послеродовым восстановлением еще до беременности, подготавливая к ней свой организм. Во время беременности можно делать упражнения на укрепление мышц тазового дна, если нет противопоказаний. Если женщина будет тренироваться до и во время беременности, то, скорее всего, восстановление пройдет быстрее и проще.

Еще стоит придерживаться таких правил:

1. Не ходить в туалет «на дорожку», чтобы ничего из себя не выдавливать и излишне не напрягаться — это может способствовать и повышению тонуса тазовых мышц, и опущению тазовых органов. Но и терпеть не стоит — это тоже приводит к гипертонусу, а еще могут быть проблемы с рефлексами.
2. В туалет купить подставку, которая поможет сделать процесс дефекации более физиологичным.
3. Не терпеть боль в области таза, например, во время полового акта — лучше сразу обратиться к врачу. В противном случае боль может перейти в хроническую, а с ней всегда сложнее работать.

Теоретически да. Например, если человек хорошо ощущает свои мышцы и умеет ими управлять, он может ознакомиться с техникой и заниматься самостоятельно. И все же лучше сначала обратиться к специалисту. Например, можно сходить на прием к гинекологу, чтобы он посмотрел, нужны упражнения для тазового дна или нет — они могут быть и противопоказаны.

Чтобы понять, нужно ли пациентке дополнительно тренировать мышцы, гинеколог должен оценить их тонус и силу, проверив технику выполнения упражнений прямо на кресле. Часто женщины, вместо того чтобы сокращать мышцы тазового дна, начинают напрягать бедра, ягодицы и живот — а это может привести к негативным последствиям.

Чаще всего при неправильном сокращении можно заработать гипертонус тазовых мышц. Еще в интернете можно увидеть рекомендации выполнять упражнения Кегеля по 300 раз в день — так, конечно, делать не надо, это тоже может привести к гипертонусу.

Упражнения по укреплению мышц тазового дна нужны, когда с этими мышцами есть проблемы. Условно здоровым людям нужно регулярно тренироваться, выбрав тот вид активности, который им нравится, — тогда, скорее всего, и с тазовым дном будет все нормально.

Таких специалистов немного, но их можно найти, особенно в крупных городах. Например, в Санкт-Петербурге в КВМТ им. Н.И. Пирогова есть отделение экспертной урологии, где работают врачи, специализирующиеся на хронической тазовой боли. Есть и частные клиники — например, та, где я работаю.

При выборе конкретного специалиста важно посмотреть, где он учился, какие курсы проходил, с кем работает — например, хорошо, если он сотрудничает с проверенными врачами, которым вы доверяете. Также стоит узнать у него про конкретные случаи, с которыми ему доводилось иметь дело.

Все пациенты с хронической тазовой болью разные, и симптомы у них тоже разные — поэтому и лечение может отличаться. Однако если человеку с тазовой болью советуют идти в спортзал и делать силовые тренировки или рекомендуют какие-нибудь пиявки, лучше поискать другого специалиста.

Мне все случаи кажутся интересными, потому что обычно у пациентов не только хроническая тазовая боль, но и что-то еще, например боль в спине. Нужно выяснить, связаны дополнительные симптомы с тазовой болью или нет, провести определенные тесты, иногда направить к другому врачу, чтобы понять, могу ли я работать с этой проблемой, в моей ли это компетенции.

Например, однажды обратилась девушка с болью в пояснице. На приеме я заметила, что она не могла сидеть ровно — переносила вес с одной ягодицы на другую. В ответ на мой вопрос она рассказала, что у нее проблема с копчиком, ходила к неврологам, но ничего не помогло. Я ее опросила и предположила, что есть повышенный тонус мышц, особенно глубокого слоя — тех, что крепятся к пояснице и копчику, — и это может быть связано с болью. Потом я направила ее к гинекологу, где мои предположения подтвердились. Подобрала ей комплекс упражнений — через две недели боли прошли.

Еще был молодой человек, которого лечили от простатита. Выяснилось, что после аварии ему провели остеосинтез бедренной кости, после чего тазовые боли усилились. На приеме у уролога стало понятно, что с прооперированной стороны мышцы тазового дна ослабли, а с другой стороны компенсаторно развился повышенный тонус. Мы с ним начали работать над этим — и его состояние стало улучшаться.

1. Физический терапевт — это специалист, занимающийся восстановлением после операций, травм, последствий хронических заболеваний.
2. Хроническая тазовая боль — боль в области таза, которая длится более 3—6 месяцев. Она может возникать по разным причинам, но терпеть ее не стоит — лучше сразу обратиться к врачу.
3. Проблемы с тазовым дном чаще встречаются у женщин, беременность и роды повышают риск их возникновения.
4. Физическая терапия будет первой линией терапии при повышенном тонусе мышц тазового дна.
5. Упражнения могут помочь при легком опущении тазовых органов и некоторых видах недержания мочи, но не при серьезных проблемах. Однако они в любом случае полезны для подготовке к операции и восстановления после нее.
6. Для профилактики проблем с тазовым дном важна физическая активность. Также стоит ходить в туалет «по позыву»: не терпеть, но и не пытаться сходить, когда не хочется.
7. Упражнения для тазового дна можно делать самостоятельно, если человек понимает, как работают его мышцы. В противном случае можно нанести себе вред.