«Важно перемежать занятия чем⁠-⁠то при­ят­ным»: что такое ABA⁠-⁠терапия и кому она помогает

ABA-терапия считается одним из самых эффективных методов коррекции поведения людей с аутизмом.

Но к ней можно прибегать и для решения других проблем — например, при задержке речи. Руководитель центра ABASPB Вадим Ковалевский рассказал о том, что это за методика, сколько стоят занятия и кому она не подходит.

— В чем суть ABA-терапии?

— ABA расшифровывается как Applied Behavioral Analysis, что в переводе на русский означает «прикладной анализ поведения» — сокращенно ПАП. ABA-терапию не стоит воспринимать как отдельный метод. Скорее это научно обоснованный подход к изменению поведения.

В рамках АВА-терапии специалист детально анализирует поведение, выявляет его причины и последствия. А затем разрабатывает и применяет индивидуализированные стратегии, чтобы улучшить поведение и минимизировать проявления нежелательного. Нежелательным поведением в контексте ABA-терапии называют то, которое мешает человеку достигать своих целей или функционировать в повседневной жизни. А также поведение, которое может быть вредным для самого человека или его окружающих, например агрессию.

Тренинг ПФА/ТОН  , или тренинг Хенли, ESDM, или Денверская модель раннего вмешательства, ASSERT, или комплексная программа вмешательства на основе ABA, — все это части ABA-терапии.

Многие ассоциируют АВА-терапию с коррекцией нежелательного поведения, но это лишь одна из возможных задач. Такая ассоциация связана с тем, что психиатры, неврологи и дефектологи рассматривают ABA как метод коррекции РАС. Но нам очень нравится заниматься формированием социально значимых навыков — мы бы хотели, чтобы про нас вспоминали до того, как появилось нежелательное поведение.

ABA-специалисты могут заниматься развитием:

• крупной и мелкой моторной имитации;
• звукоподражания;
• коммуникативных навыков вроде просьб, понимания обращенной речи и ведения диалога;
• групповых и социальных навыков;
• игровых умений;
• академических навыков — чтения, письма, счета, самостоятельного выполнения домашних заданий;
• навыков самообслуживания и личной гигиены вроде чистки зубов, умывания, переодевания и приготовления пищи.

Также специалисты работают со специфическими фобиями или состояниями вроде страха громких звуков, посещения определенных мест типа парикмахерских или поликлиник.

К нам в центр чаще всего приходят со следующими запросами:

• ввод альтернативных систем коммуникации  ;
• коррекция поведения;
• запуск речи;
• приучение к горшку.

К услугам поведенческих аналитиков можно обращаться в любом возрасте. Есть стратегии, которые позволяют научить взрослых людей с РАС решать бытовые вопросы, например планировать бюджет.

— В каких случаях не подходит ABA-терапия?

— Обычно мы сталкиваемся с тем, что ABA-терапия не подходит конкретной семье, а не ребенку. Все потому, что она включает в себя не только занятия в центре.

Мы стараемся формировать команду, в которую входят разные специалисты и родители ребенка. Членов команды объединяет одна цель: помочь конкретным ребенку и семье в обучении и приобретении необходимых навыков. Обычно к нам приходят родители, которые уже занимаются с каким-то специалистом. И если он идет на контакт, стараемся друг другу помогать. Например, ABA-специалист может подсказать логопеду или дефектологу, как эффективно организовать занятие. А логопед — на что уделить внимание при постановке речи.

Взаимодействие специалистов обычно согласуют родители ребенка. Также мы можем рекомендовать коллег, с которыми уже работали.

Необходимо и сотрудничество родителей. Например, их могут попросить собрать сведения о том, как ребенок применяет навыки, которым обучается, в течение дня. Эти данные нужны ABA-специалисту, чтобы подбирать инструменты и корректировать обучение.

— Чем ABA-терапия отличается от метода Хенли?

— Ничем, тренинг Хенли — это один из инструментов ABA-терапии. Грегори Хенли — американский поведенческий аналитик, у которого есть своя организация. Несколько лет назад он написал тренинг коррекции поведения ПФА/ТОН, который произвел фурор. Этот тренинг основан на том, чтобы шаг за шагом формировать у ребенка определенное поведение взамен нежелательному. И тем самым дать ему много возможностей для качественной жизни в обществе. Часто его используют для детей с агрессивным поведением.

Тренинг подразумевает включенность команды специалистов, которые занимаются с ребенком, а также его родителей. Они создают для ребенка такие условия, в которых ему не надо проявлять нежелательное поведение, чтобы получить желаемое. И обучают альтернативным формам реакций.

Структурированная часть тренинга включает несколько шагов:

1. Обучение обобщенной просьбе. Обычно она звучит примерно так: «Можно по-моему?» Когда ребенок ее произносит, мы подкрепляем такое поведение, возвращая условия, которые были до его вмешательства.
2. Реакция толерантности к отказу. Когда ребенок освоил первый шаг, иногда взрослый говорит: «Нет, сейчас нельзя». А ребенок отвечает: «Хорошо». Взрослый подкрепляет это поведение фразой: «Ты молодец, так круто согласился, тогда можно, как ты хочешь».
3. Далее мы учим расставаться с мотивационными стимулами. Когда ребенок уже научился спокойно реагировать на отказ, просим его отложить мотивационную деятельность, которой он занимался. Например, поставить мультфильм на паузу.
4. После этого начинаем тренировать переход в зону высоких ожиданий — место, где в дальнейшем ребенку будут выдавать задания.
5. Как только ребенок научился спокойно осуществлять переход, начинаем предлагать ему простые задания и постепенно их усложняем.
6. Далее вводим условия, которые максимально приближены к реальной жизни. В школе, магазине или дома — зависит от того, что было запланировано изначально. А также начинаем обобщать эти навыки с разными людьми.

На каждом этапе важно анализировать поведение ученика и своевременно корректировать учебную программу. Тренинг Хенли — обширная тема, в которой много нюансов.

— В чем разница между АВА-терапией и занятиями с психологами?

— Между ними мало общего. Например, стоит задача скорректировать агрессивное поведение ребенка.

Психолог может выставить гипотезу, что оно связано с недоверием к окружающим, низкой или высокой самооценкой, взрослением, отстаиванием своих интересов. В качестве мер коррекции — предложить создать условия для самовыражения, заниматься спортом для тренировки эмоционально-волевой сферы, показать, что агрессия не единственный способ решения проблемы.

Поведенческий специалист смотрит на проблему иначе. Для начала описывает поведение четкими формулировками, чтобы в дальнейшем было легко его определять и собирать данные, — например, «бьет другого человека кулаком в плечо 1—5 раз». Далее узнает о триггерах и последствиях, то есть обо всех ситуациях, когда поведение возникает. Анализирует, что именно сделал ребенок и чем все закончилось.

Например, мама попросила выключить мультфильм — предшествующий фактор. Ребенок ударил маму в плечо два раза — нежелательное поведение. Мама попросила не злиться и обняла — окончание. Часто родителей просят записать видео, как все происходило.

На основе этих данных специалист сделает вывод о функции поведения. Например, «избегание требований». Далее проведет функциональный анализ, чтобы удостовериться, что правильно определил функцию, и подберет инструмент коррекции конкретно под этого ребенка. При этом будет работать с предшествующими факторами, то есть продумывать стратегию, чтобы снизить вероятность возникновения такого поведения. Сам план коррекции опишет в четком алгоритме действий.

Также по каждому занятию ABA-специалист будет собирать данные, чтобы увидеть, увеличивается частота этого поведения или снижается, и своевременно корректировать план.

— Как проходят занятия?

— Сначала специалист по прикладному анализу поведения проводит тестирование, в ходе которого оценивает навыки ребенка на текущий момент. Выделяет его сильные и слабые стороны. А затем выстраивает индивидуальную программу обучения и приступает к занятиям, разбивая сложную задачу на небольшие шаги.

Чтобы ребенку нравилось посещать занятия, важно перемежать их с чем-то приятным. Поэтому ABA-специалист подбирает мотивационные стимулы. Мотивация — это то, из-за чего ребенок будет сотрудничать. Обычно это игра, но какой она будет, зависит от имеющихся у ребенка навыков и его возраста. Например, в три года он может попрыгать на батуте или покатать машинку. В восемь лет игра может быть более сложной, например настольной.

Продолжительность курса зависит от поставленных целей. Так, для приучения ребенка к горшку иногда достаточно месяца. А если надо скорректировать, например, агрессию, можно заниматься и полгода, и два. Все очень индивидуально.

— Не все могут регулярно посещать АВА-специалистов. Насколько эффективны интенсивные курсы?

— АВА-терапия — это интенсивные занятия, рекомендованный объем которых в мировом сообществе определяется как 10—40 часов в неделю. В условиях центра хорошие результаты дают 10—20 часов. Но если есть возможность приглашать специалиста домой на целый день, это еще лучше.

Иногда семья приезжает из города, где мало ABA-специалистов или их вовсе нет, в большой — например, в Санкт-Петербург или Москву, — на месячный или другой интенсив, а потом уезжает домой. Такие занятия могут быть эффективны только в том случае, если семья продолжит их и дома.

Например, можно организовать онлайн-обучение, но тогда родитель на каждом занятии должен быть физически рядом с ребенком. Суть в том же: ABA-специалист проводит тестирование, затем составляет индивидуальную программу обучения и созванивается с родителем, чтобы проговорить, как и что ему предстоит делать.

Далее есть два варианта. Первый: ABA-специалист подключается по видеосвязи и каждый раз подсказывает родителю, как проводить занятие. Второй: в течение недели родитель самостоятельно проводит занятия и записывает их на видео, а затем показывает специалисту, и тот дает рекомендации. В любом случае родитель должен быть активно включен в процесс, а ABA-специалист — отслеживать прогресс.

— Стоит ли родителям проходить курсы по АВА-терапии и заниматься с ребенком самостоятельно?

— На этот вопрос сложно ответить однозначно, так как многое зависит от наличия у родителей эмоционального и физического ресурса, денег. Мне кажется, есть четыре возможных варианта:

1. Идеальный, когда есть три вида ресурсов. Родители приглашают ABA-специалиста, помогают сформировать команду и работают вместе.
2. Хороший, когда есть эмоциональный и физический ресурс, но не хватает денег. Тогда можно пригласить куратора для регулярных супервизий — например, раз в неделю. А дальше родители работают самостоятельно, изучая то, что советует поведенческий аналитик.
3. Сложный. Эмоционального и физического ресурса нет, но есть финансовый. В этом случае родители приглашают специалиста, куратора или супервизора. А сами отдыхают и заботятся о своем психологическом здоровье, включаясь по мере возможности.
4. Самый сложный. Нет никаких ресурсов. Тогда, думаю, сначала все равно надо собраться с силами семье ребенка и, как в самолете, надеть маску на себя. Только так удастся как можно быстрее перейти к хорошему варианту.

— На что смотреть при выборе специалиста?

— Есть много нюансов, которые важно учесть.

Образование. Прежде всего, стоит спросить диплом. Лучше, чтобы в качестве основного высшего было педагогическое или психологическое образование. Но гораздо важнее, чтобы специалист прошел обучение по ABA-терапии.

При этом курсы курсам рознь. Есть много учебных заведений, которые говорят, что обучают анализу поведения, но лучше выбирать те, которые основаны на сертификационной программе. Таких не очень много: курсы Юлии Эрц, Ольги Шаповаловой и Московского института психоанализа, школа Ольги Мелешкевич и некоторые другие. Обучение в них основано на международных стандартах и после завершения позволяет подать документы на сертификационный экзамен в различные Ассоциации поведенческих аналитиков, в том числе международные вроде IBAO.

Наличие специалиста в одном из реестров. Так, в России есть реестр Юлии Эрц, где специалисты указаны с ранжированием — супервизоры, кураторы и тераписты. Открыв карточку на сайте реестра, родитель увидит, чем может заниматься ABA-специалист. Так, терапист может организовывать программу, но не может ее писать: ему для этого не хватает компетенций. Куратор может писать и организовывать занятия, консультировать родителей и терапистов, но ему не хватает компетенций для обучения. Супервизор может заниматься всем: он подтвердил навыки и набрал должное количество часов практики.

Поведенческому аналитику нужно постоянно совершенствоваться. Например, чтобы стать куратором, надо закончить четыре модуля обучения и собрать не менее 1000 часов практики под надзором супервизора. А чтобы попасть в реестр в качестве супервизора, необходимы полторы тысячи часов практики и успешная сдача экзамена.

Есть и международные реестры. Так, в реестре BACB по имени, фамилии и стране можно узнать, действительно ли этот специалист сертифицирован и может осуществлять практику. Посмотреть, имеет ли право ABA-специалист практиковать, можно также в реестре ассоциации IBAO. Но в России и бывших странах СНГ основным считается реестр Юлии Эрц.

Практика под супервизией. Профессиональная практика осуществляется под супервизией BCBA/BCaBA, IBA, CBA-S, QBA и других, то есть супервизора или куратора, а также согласуется с этическим кодексом поведенческих специалистов.

Супервизор или куратор отвечает за программу и супервизируемого специалиста — эта информация открыта. Спросите у человека, к которому вы обращаетесь, кто его супервизор. Также вы можете запросить его контакты и написать напрямую, чтобы удостовериться в том, что специалист действительно находится под супервизией.

Ход занятий. Во время занятий чередуются условия игры и заданий. ABA-специалист много внимания уделяет мотивации ребенка, много играет с ним и ищет мотивационные стимулы. Родители тоже могут быть таковыми. Поэтому их часто приглашают на занятия, чтобы они помогали, а потом могли повторить увиденное дома.

Если ребенок на протяжении месяца постоянно плачет на занятии, не хочет туда идти, ему ничего не интересно, специалист не ищет новые мотивационные стимулы, не старается обобщить себя с этими стимулами, не просит у родителя помочь с поиском и не меняет программу, что-то не так.

— Может ли АВА-терапия травмировать?

— Много лет назад были отдельные инструменты, которые, если бы применялись в наше время, определялись бы как неэтичные. Они вполне могли нанести травму ребенку.

Например, в начале 20 века был жесткий эксперимент американского психолога Джона Уотсона «Маленький Альберт». Сначала девятимесячному ребенку из приюта показали ручную белую крысу, белого кролика, белую вату, маску Санта-Клауса с белой бородой, горящую газету и хлопковую пряжу. Затем рядом положили белую крысу, но когда мальчик ее касался, Уотсон бил железным молотком по металлической пластине, находясь в этот момент за спиной ребенка. Чтобы тот не понимал, откуда исходит звук.

После повторений мальчик начал плакать и отползать в сторону, когда ему показывали крысу. А через пять дней выяснилось, что ребенок начал испытывать такой же страх к белому кролику, хлопковой пряже и маске Санта-Клауса.

В данный момент ABA встала на рельсы травмоориентированного подхода. А значит, поведенческие аналитики опираются на следующие принципы: физическую и психологическую безопасность, право выбора и управления ситуацией, сотрудничество с другими специалистами и родителями, понятные задачи и согласованности действий, расширение прав и возможностей. Поведенческие аналитики опираются на исследования, которые помогают принимать эффективные решения при выборе инструментов для формирования навыков. Мы знаем, как мотивировать, как учить, как играть и как этично практиковать.

— Есть мнение, что ABA-терапия — это дрессировка.

— Вероятно, так говорят потому, что иногда специалисты используют пищевые подкрепления вроде конфет. Обычно это происходит на этапах, когда у ребенка совсем мало навыков и нужно найти мотивацию. Со стороны это выглядит как дрессировка: ребенок что-то сделал и получил конфетку. Но ключевое различие в том, что медведю не нужен навык кататься на велосипеде. А навык самостоятельно есть ложкой или самостоятельно пользоваться туалетом социально значимый и очень важный, так как улучшает качество жизни ребенка и семьи.

К тому же ABA-специалист старается как можно быстрее отойти от пищевых стимуляторов и найти другую мотивацию. Я не встречал ни одного ребенка, который бы продолжал выполнять что-то только за конфетку. Если каждый день предлагать ему что-то новое и искать стимул, окажется, что есть вещи или активности, которые ему нравятся наравне с конфетой или даже больше.

Иногда от родителей исходит посыл: «Ребенок должен без подкрепления понимать, что это нужно делать». Но ведь мы работаем за деньги, а это тоже подкрепление. Когда член семьи помыл посуду или вынес мусор, он получает благодарность — и это подкрепление. Когда вы прочли статью на конференции и вам хлопают — это тоже подкрепление. Если поведение чем-то подкрепляется, человек ведет себя так и в будущем.

— Как начать АВА-терапию?

— Часто родители пытаются сначала подтвердить диагноз, но этим поиском лишь отнимают у ребенка драгоценный ресурс — время. А врач может еще и рекомендовать подождать, пока навык разовьется самостоятельно. Например, так часто бывает с запуском речи. Но я не вижу смысла ждать, когда процесс можно ускорить.

Лучше сразу обратиться к поведенческому аналитику, протестировать ребенка, увидеть, какие дефициты есть, и начать работу. А постановкой диагноза заниматься параллельно. Направление от врача не нужно: достаточно найти центр с хорошими ABA-специалистами, которые практикуют под супервизией.

Средняя стоимость занятия — 2000 ₽ в час. Можно получить помощь и бесплатно — например, в фонде «Обнаженные сердца». Но надо следить за его соцсетями: там дают анонсы о наборе групп и важно успеть подать заявку. После чего сотрудники фонда свяжутся с родителями и распишут план работы.

АВА-терапию можно получить и в других благотворительных фондах вроде «Антон тут рядом» или «Аутизм-Регионы» — подобных фондов в России около 30. Они также оплатят стоимость занятий.