«Обычно причина — не гастрит»: вопросы гастроэнтерологу о частых болях в животе

Поговорили с гастроэнтерологом, кандидатом медицинских наук Алексеем Головенко.

Детей и взрослых часто беспокоят боли в животе. Ольга Кашубина и Султан Сулейманов в эпизоде подкаста «Прием» обсудили, почему боль — не всегда признак гастрита, зачем гастроэнтерологам нужны опросники и шкала депрессии, когда стоит делать гастроскопию и почему хеликобактер пилори лечится только антибиотиками. Публикуем полную версию разговора с экспертом, если после прослушивания у вас остались вопросы.

У детей часто болит живот. В подавляющем большинстве случаев это случайное отравление или функциональная боль, то есть спазм и боль неизмененного желудка. Гастрит же — это воспаление. Большая часть болей в животе у детей с воспалением желудка не связана. Но в России принято говорить «гастрит разыгрался». Вероятность того, что ребенка с этой проблемой приведут к врачу, немножко выше, чем что пациент сам придет с ней во взрослом возрасте.

Гастрит — не самый удачный термин, ведь о нем обычно говорят как о длительной, хронической проблеме. В России вообще любят ставить хронические диагнозы. Если человек пришел с болью в животе, ее надо как-то назвать. Почему-то не принято говорить просто «Вот таблеточка» или «Это пройдет к утру». Я думаю, это локальная российская проблема: у нас не может не стоять в карте код из Международной классификации болезней. Человек пришел, у него болит живот, нельзя написать, что он что-то не то съел, нужен диагноз.

Дальше все зависит от того, в каком информационном поле пациент находится. Если он спокойно к этому относится, понимает, что доктору надо было что-то указать в документах, он не полезет в интернет. А если это тревожный человек или педант, который любит досконально разбираться, что происходит с ним или с ребенком, то полезет и прочитает всякие ужасы про гастрит.

Гастрит, то есть воспаление желудка, конечно, существует. Просто до того, как везде внедрили эндоскопию и врачи смогли «заглядывать» в желудок, считалось, что почти любая боль — из-за воспаления. Это прочно закрепилось в сознании некоторых докторов.

Однако чем дольше мы изучаем механизмы чувствительности желудка, тем больше понимаем, что ощущения определяются не только воспалением. Понятно, что если человек выпил много алкоголя и желудок действительно воспалился, он будет болеть. Но это не единственная модель, которая объясняет то, что мы чувствуем.

Еще получилось так, что диагноз «гастрит» почти всегда сочетается со словом «хронический». Из-за этого человек сразу считает, что это воспаление на многие годы, оно перерастет в рак, надо что-то делать. Вот это «делание чего-то», чтобы избежать теоретических последствий через 50 лет, иногда превращает жизнь тревожных людей в настоящий ад, они буквально живут в кабинетах гастроэнтерологов.

При этом жители России далеко не так часто болеют раком желудка, как, например, жители Японии. Когда человеку ставят диагноз «гастрит» и говорят, что у него обязательно будет язва или рак, это неправда.

Некоторая взаимосвязь между гастритом и этими состояниями действительно есть, но все немного сложнее.

Рак желудка, выявленный поздно, имеет плохой прогноз. Он предполагает весьма агрессивное хирургическое и медикаментозное лечение. Постоянное воспаление внутреннего слоя желудка у небольшого процента людей с предрасположенностью действительно может закончиться раком.

Однако это происходит не моментально, процесс требует десятилетий. Существует несколько путей развития рака желудка.

Первый путь — долгое воспаление, причем именно хроническое. Из-за пищевого отравления раз в полгода оно не возникает. Но если воспалительный процесс постоянный, все время задействована иммунная система, может появиться «дорожка к раку». Ее называют каскад Корреа:

1. Сначала происходит атрофия — изменяют свои свойства железы, углубления стенки желудка, которые выделяют кислоту.
2. На этом фоне процесс может перейти на следующий этап — метаплазия, когда ткань желудка как бы превращается в ткань кишечника, становится похожей на нее. С метаплазией можно жить, она редко как-то отражается на функциях организма.
3. Однако метаплазия создает предпосылки для дисплазии — предраковым изменениям тканей.
4. А где есть дисплазии, уже может случиться и злокачественная опухоль, которая будет расти, ползти вглубь ткани.

У большинства людей ничего такого не происходит — даже у тех, у кого есть реальный хронический гастрит в стадии атрофии, а то и метаплазии. Большинство людей умирают раньше, чем разовьется рак, — по другим естественным причинам. Например, если мы выявляем атрофический гастрит у человека старческого возраста, то можем его просто наблюдать. Не нужно его пугать раком и говорить, что он живет с бомбой замедленного действия.

Конечно, если мы находим метаплазию в совсем молодом возрасте, то понимаем, что человек в группе риска. Но он в такой же группе риска, как, например, женщина с онкогенным типом вируса папилломы человека, который может привести к раку шейки матки. Нужно будет просто чаще наблюдаться.

Кроме того, не всякий гастрит приводит к таким проблемам. Доказано, что по этой дорожке воспаление идет только у людей с нелеченой хеликобактерной инфекцией — эта бактерия живет в желудке и широко распространена. Иногда она запускает многолетнюю иммунную реакцию, которая может привести к осложнениям. Обычно хеликобактер пилори несложно убить антибиотиками — это единственные эффективные против нее препараты, других способов лечения пока нет. Стандартная схема помогает 90% людей, для оставшихся 10% просто подбирают другие лекарства.

Второй путь к формированию рака — аутоиммунная реакция. Проще говоря, иммунитет сходит с ума и разрушает собственный желудок. Но это все еще не 50% риска даже на стадии атрофии и метаплазии, как любят пугать в России.

С этой дорожки легко сойти, вовремя выявив изменения и пролечившись. А лет через десять — может, и раньше — эндоскопия точно достигнет такого уровня, что мы не будем бояться рака, а будем находить его на ранней стадии и оперировать, не удаляя желудок.

Хеликобактер пилори может вызвать и знаменитую язву желудка. До открытия этого микроорганизма язва считалась хроническим состоянием. Сейчас же почти любую можно полностью вылечить за две недели, если лечиться. Если в первые сутки не случилось кровотечения либо его остановили, этот диагноз не беда.

При язве стенка желудка разрушается, появляется почти дырка. Здесь нет причинно-следственной связи с гастритом, скорее, есть общие факторы, которые могут вызвать и язву, и гастрит. Если в желудке есть хеликобактер пилори, она может запустить вялое воспаление. И она же может привести к язве, потому что поселяется в слое слизи, который защищает орган. Слизь меняет свои свойства, и кислый желудочный сок может действовать на стенки желудка.

Язва может появиться и если долго пить обезболивающие противовоспалительные препараты, тот же ибупрофен от головной боли: желудок может реагировать воспалением.

Ситуацию, когда ничего грубо не воспалено, не разрушилось и не выросло, но тем не менее болит, называют функциональной диспепсией. Если не рисовать всем гастрит и колит, половина всех визитов к гастроэнтерологу — результат функциональной боли.

Мы не чувствуем само воспаление в слизистой оболочке желудка. Мы ощущаем в основном давление, растяжение, а если стенка органа разрушается — боль. За эти ощущения отвечает энтеральная нервная система, встроенная в стенку желудка и кишки. Она появляется рано: у зародыша еще нет ручек и ножек, но уже есть нервная и кишечная трубки.

Эта нервная система нужна для двух вещей:

1. Чтобы мы почувствовали, когда наступила беда. При язве стенка желудка разрушается, и кислота действует на нервные окончания.
2. Чтобы эта нервная система управляла тем, как сокращаются мышцы. Например, работа кишечника — не только переваривать и всасывать, но еще и толкать пищу ниже.

Нервная система ЖКТ все время посылает сигналы в мозг. Фоновый сигнал люди обычно не замечают, но могут почувствовать, что пора поесть или, наоборот, что объелись, ведь желудок растягивается.

Бывает так, что эту нервную систему никто не трогает: человек не объедается, у него нет язвы, рак не дорос до нервных окончаний. Однако она посылает в мозг лишний сигнал. Иногда такое бывает после реальных повреждений. Например, была язва, ее вылечили, а боль осталась, потому что повреждены нервные окончания. Или была кишечная инфекция, и после нее нервная система никак не придет в норму.

Есть и другой сценарий: с периферии сигналы нормальные, но мозг неправильно их регистрирует. Например, из-за того, что человек не высыпается, переживает депрессивный эпизод или тревогу.

Задача врача — разобраться и не пропустить что-то опасное: рак и язву желудка. Можно ради этого один раз сделать гастроскопию, но если есть основания, которые позволяют ее не делать, лучше обойтись без этой неприятной процедуры.

Гастроэнтеролог, к которому обратился некурящий человек с жалобами на боль под ложечкой, должен собрать анамнез, то есть уточнить историю болезни. Если пациент по ночам не подскакивает от боли, достаточно молодой, с нормальным уровнем гемоглобина крови и в семье не было рака, вряд ли у него злокачественная опухоль или язва с кровотечением.

Нужно узнать, не пьет ли пациент слишком много обезболивающих, как дела с настроением — не совпала ли боль с экзаменами или чтением тревожных новостей, точно ли нет эмоционального вклада. И главное — как давно появилась проблема: если заболело вчера, очень может быть, что это случайность, которая просто пройдет.

Еще стоит провериться на хеликобактер пилори — она иногда вызывает похожие симптомы. В России принято искать ее на гастроскопии, получать материал из желудка. Но можно сделать проще: есть 13С-уреазный дыхательный тест, основанный на том, что бактерия умеет некоторые вещества расщеплять и выделять газы. Человек приходит натощак, дышит в трубочку, потом пьет раствор, дышит второй раз. Результат будет в течение суток, а то и раньше.

Если так строить обследование, то гастрита, который вдруг обнаруживается, а потом исчезает, будет меньше.

Мы обсуждаем сейчас хроническую проблему — ситуацию, когда у человека систематически болит в районе живота, есть ощущение несварения, тяжести в желудке даже без переедания.

Когда это длится долго, мы понимаем, что это уже свойство нервной системы — центральной или периферической. Поэтому важно оценить уровень тревоги и депрессии с помощью специальных опросников, например шкалы депрессии Бека и шкалы тревоги Бека.

Потом можно на эти хронические ощущения воздействовать.

Антидепрессанты. Помогают от боли в животе. Они действуют на психику и на нервы в желудке.

Психотерапия. Это может быть обычная когнитивно-поведенческая терапия и специальная, или Gut Directed Psychotherapy, — психотерапия, направленная на кишечную или желудочную проблему.

Йога. Она имеет некоторую доказательную базу при лечении боли в животе.

Если у человека проблема появилась недавно, например он неделю назад чем-то отравился и теперь неприятные ощущения не проходят, не надо сразу назначать такое лечение. Вероятно, это временное явление — острый гастрит. Пациенту не нужны антидепрессанты или строгая диета, также не надо пугать раком. Обычно назначают препараты, снижающие кислотность желудка, и через несколько недель все проходит — как правило, без последствий.

Этим подходом почему-то часто пренебрегают — или не выписывают ничего, говоря, что это ерунда, или сразу назначают три-четыре препарата, запугивая хроническим гастритом.

Нервная система в кишечнике работает приблизительно по тем же закономерностям, что и в желудке. Правда, считается, что проблема с кишечником чаще становится хронической. Точной статистики нет, но примерно у каждого десятого есть систематические колебания стула, боли в нижней части живота. Это называют синдромом раздраженного кишечника.

Часто функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника сочетаются. Обычно это последствия сильного раздражения ЖКТ, например инфекции. Кроме того, нервная система общая. Так, во время депрессии многие жалуются и на тошноту, и на запор, и на боль.

Важно подчеркнуть, что часто людей с синдромом раздраженного кишечника и функциональной диспепсией обследуют, не находят признаков воспаления, язв, опухолей, полипов — и в итоге дают обесценивающие комментарии. Однако, невзирая на «психосоматическую» природу заболевания — в современной терминологии это называют «расстройства оси мозг — кишечник», — боль у таких людей настоящая. Мозгу неважно, идет сигнал от кишечника или нет, есть там реальная проблема или нет, ощущения будут одинаковыми.

Даже если боль появилась на фоне стресса, это не значит, что проблема не достойна внимания врача. Ведь человеку можно помочь с помощью психотерапии и препаратов.

Гастроэнтерологические проблемы достоверно вызывает алкоголь. Во многом потому, что он действует на нервную систему, меняет моторику ЖКТ. Люди в баре редко бегают в туалет освобождать кишечник, зато наутро обычно наступает расплата. Та же самая история с курением, потому что никотин — нейростимулятор. Кофеин и содержащие его продукты тоже меняют моторику желудка, потому что действует на нервную систему. В кишечнике они точно вызывают ускоренное опорожнение.

А с тем, что теоретически должно вызывать проблемы с желудком — с фастфудом, газировкой и так далее, — как ни странно, все непросто. Скорее всего, если питаться так систематически, желудок все-таки заболит, но исследований по этому поводу мало. В любом случае ультраобработанная и другая подобная пища не полезна и точно может привести к ожирению.

Есть теория, что некоторые продукты, в основном из категории нездоровой, так называемой «мусорной» еды меняют проницаемость внутреннего слоя желудка и кишечника. Как следствие, иммунная система начинает «чувствовать» какие-то мелкие молекулы и меняет сигнал, который пойдет в мозг. Наиболее вероятный кандидат на эту роль — всякие подсластители типа аспартама.

Эту тему оседлало огромное количество шарлатанов, которые пытаются умными словами продать биологически активные добавки. Проницаемость, вероятно, меняется, но этот процесс еще нужно изучать, а БАДы тут не помогут.

Если человек испытывает ощущения после того, как три дня употреблял продукты из сети быстрого питания, это может быть функциональная диспепсия. Опять же, необязательно думать о гастрите. Она жутко неприятная, но абсолютно безопасная и точно не приводит ни к раку, ни к воспалению слизистой желудка. Не нужно садиться на пожизненную диету и поселять в сознании мысль, что глоток газировки или кружка пива раз в полгода — преступление против организма.

Все по-разному реагируют на разные продукты, но навсегда отказываться от того, из-за чего один раз болел желудок, не стоит. В России любят назначать диеты, сажать на специальные столы по номерам — это жуткий архаизм, которого не должно быть в современной гастроэнтерологии.

Другая крайность — есть все, потому что ученые пока не могут объяснить, почему от бургера болит под ложечкой. Золотая середина действительно существует: никому точно не стоит долго питаться одним фастфудом.

Цельное молоко во взрослом возрасте многие люди переносят плохо. Это связано с тем, что с возрастом вырабатывается меньше лактазы — фермента, который расщепляет молочный сахар. Пить молоко — не самый лучший совет человеку, у которого расстроен желудок или кишечник. Лактоза, не расщепившись, достается кишечным бактериям, выделяется много газа. Ничего хорошего в этом нет.

В кисломолочных продуктах меньше лактозы, Но сказать, что они нужны во время острого гастрита или отравления, нельзя. Скорее, они могут даже усилить некоторые ощущения в желудке. В целом у желудка не особо близкие отношения с бактериями, исключая хеликобактер пилори. Она тем и знаменита, что почти единственная достоверно долго там живет, остальные не могут из-за кислоты. Поэтому желудку наши йогурты с пробиотиками не нужны. Кишечнику кисломолочные продукты, вероятно, относительно полезны.

Точно не нужно выбирать продукты с высоким процентом жирности. Жир — вещество, которое немного замедляет опорожнение желудка. После еды может быть ощущение тяжести, тошноты, и жирная пища это только усиливает. Если старшие родственники настаивают, что для восстановления надо попить чего-нибудь из-под коровы, лучше взять нежирный йогурт.

Гастроскопию нужно делать под седацией — во всем мире стараются проводить ее во сне. От седации не нужно два дня отходить, человек сам дышит, не нужна искусственная вентиляция легких.

Эндоскопия требуется в трех случаях:

1. В условиях экстренной опасной ситуации — например, вырвало кровью или вена лопнула в пищеводе.
2. При некоторых симптомах, чтобы поймать рак или предраковое состояние.
3. В 45 лет ее надо сделать всем без исключения. Врачам нужно понять, следует ли человеку регулярно наблюдаться или все в порядке.

Во всех ситуациях процедура предполагает долгий осмотр, минимальная его продолжительность семь минут. Выдержать столько без седации непросто. Если человеку в этот момент некомфортно, врач сократит время процедуры. А после короткой гастроскопии честный гастроэнтеролог не будет с уверенностью говорить, что все в порядке. Это самообман или обман пациента.

Еще на гастроскопии можно что-то найти, например подозрительный полип — доброкачественную опухоль, которую лучше удалить. Иногда требуется взять биопсию  , после нее может быть небольшое кровотечение, которое надо остановить. Такие манипуляции могут занимать полчаса — конечно, лучше, если это будет во сне.

Важно понимать, что раз уж решились на эндоскопию, стоит сделать один раз и хорошо. Сделать плохо — обречь пациента на то, что он расслабится, а потом может прийти через 30 лет уже с раком. Лучше редко, но метко: во сне, долго, внимательно, тогда все будет хорошо.

МРТ, КТ или УЗИ. Скорее всего, во время такого исследования будет видно крупную доброкачественную опухоль или рак на поздней стадии. Едва зародившийся рак желудка никакой аппарат УЗИ или томограф не увидят. Для диагностики нужно осмотреть очень тоненький слой слизистой желудка.

Капсулы с камерой. Это что-то вроде таблетки с мини-камерой, которую достаточно проглотить. За этим будущее, но пока такой вариант слишком дорогой, его нерационально использовать для желудка. Желудок — орган, который сильно меняет объем, когда он растянут, в нем куча складок. Если проглотить капсулу натощак, будет несколько секунд эффективного изображения, а дальше камера может прижаться к стенке, оказаться в складке или плавать на поверхности в утренней порции желчи. В итоге всю внутреннюю поверхность органа осмотреть не получится.

Пока видеокапсульную эндоскопию используют только для диагностики заболеваний кишечника или кровотечений ниже уровня желудка. Европейские рекомендации предполагают, что при кровотечении из ЖКТ в течение суток надо сделать колоноскопию. А если ничего на ней не нашли — дать видеокапсулу, потому что источник кровотечения может быть в слепой зоне, куда пока нельзя заглянуть трубкой.

1. Гастрит — воспаление желудка. Этот диагноз часто необоснованно ставят всем обратившимся к гастроэнтерологу.
2. Примерно в половине случаев желудок болит из-за функциональной диспепсии — безопасного состояния, вызванного расстройством работы нервной системы.
3. Не каждый гастрит переходит в язву и рак желудка. Практически любую язву можно вылечить за две недели, а путь к раку длится десятилетия.
4. Хеликобактер пилори можно обнаружить с помощью дыхательного теста. Эта бактерия повышает риск рака желудка, поэтому врач обязательно назначает антибиотики.
5. Гастроэнтеролог на приеме должен оценить риск опасных заболеваний ЖКТ, а также помнить, что многие симптомы вызваны функциональными расстройствами и зачастую связаны со стрессом, депрессией или тревожностью.
6. Семь минут — минимальное время для качественного эндоскопического осмотра желудка. Это долго, поэтому обследование стоит делать под седацией.