«Чаще всего причина — хеликобактер»: гастроэнтеролог Юлия Хабарова — о гастрите и язве желудка

Поговорили с Юлией Хабаровой — главным гастроэнтерологом сети «Клиника Фомина», кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, почему возникают гастрит и язвенная болезнь, правда ли, что гастрит приводит к язве, как диагностируют эти болезни, что делать, если у члена семьи обнаружили бактерию хеликобактер пилори, нужна ли диета и можно ли вылечить язвенную болезнь без антибиотиков.

Гастрит  — воспалительное заболевание слизистой желудка. Когда-то диагноз «гастрит» ставили при любом дискомфорте в эпигастрии или покраснении слизистой желудка, обнаруженных во время гастроскопии.

Сегодня этот диагноз нуждается в гистологическом подтверждении, то есть во время эзофагогастродуоденоскопии врач должен провести и биопсию. Затем кусочки слизистой желудка отправляют в лабораторию, где врач-патоморфолог оценивает специфические изменения в тканях. При наличии этих специфических изменений ставят диагноз «гастрит».

Язва  — повреждение желудка или двенадцатиперстной кишки, которое затрагивает не только слизистую оболочку, но и мышечный слой. Основная причина язвенной болезни — инфекция хеликобактер пилори. Среди инфицированных людей язвенная болезнь разовьется в течение жизни приблизительно у 10% по сравнению с 1% неинфицированных.

Кроме того, мы знаем, что хеликобактерная инфекция может быть диагностирована у 90% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 70—90% пациентов с язвой желудка.

Еще один фактор возникновения язвенных повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки — широкое использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и аспирина. Реже провоцируют возникновение язвы другие инфекции и неинфекционные причины.

За последние десятилетия язвенная болезнь, связанная с хеликобактерной инфекцией, стала встречаться реже — на это повлияло активное лечение инфекции. А вот число язв, связанных с использованием НПВС и аспирина, выросло. Это можно объяснить тем, что число пожилых людей, использующих эти препараты, возросло из-за роста средней продолжительности жизни.

Практически у всех пациентов, инфицированных хеликобактер пилори, развивается гастрит, но только примерно у 1% из них развивается язва. Это означает, что должны быть другие факторы, способствующие развитию язвы. Эти факторы называют факторами агрессии, к ним относят:

1. Курение.
2. Употребление алкоголя.
3. Генетическую предрасположенность.
4. Стресс и депрессивные расстройства.
5. Гиперсекрецию соляной кислоты в желудке и нарушение секреции бикарбонатов двенадцатиперстной кишки, которые должны ее нейтрализовать.

Хеликобактер пилори была открыта в 1983 году двумя учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном. Им впервые удалось выделить микроорганизм, ответственный за возникновение хронического гастрита.

Робин Уоррен в 1979 году заметил в слизи пациентов с хроническим гастритом некую изогнутую палочку. Ученые предположили, что именно она и есть причина болезни.

Барри Маршалл провел эксперимент на себе: он выпил концентрированную взвесь бактерий, выделенных от пациента. Во время гастроскопии ему сделали биопсию и выделили все ту же изогнутую палочку. Маршаллу провели курс терапии, после чего он выздоровел, что подтвердилось при обследовании.

Заселение желудка бактерией вызывает хроническое воспаление, то есть гастрит. У большинства людей хеликобактерный гастрит протекает бессимптомно. Длительное воспаление — десять и более лет — приводит к атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии и в итоге может привести к раку желудка.

Традиционно хронический гастрит ассоциируется у нас с хеликобактерной инфекцией. Но гастрит может быть вызван и другими причинами, которые встречаются реже. К ним относят другие бактериальные, а также вирусные и грибковые инфекции, некоторые лекарственные препараты, алкоголь и другие причины.

Также мы нередко сталкиваемся с аутоиммунным гастритом  . В основе заболевания лежит выработка организмом антител к собственным клеткам, в этом случае — к париетальным клеткам желудка. В большинстве случаев при аутоиммунном гастрите хеликобактерная инфекция не выявляется.

Аутоиммунный гастрит приводит к атрофии тела желудка и атрофическому процессу по всей его поверхности. При этом типе гастрита формируется недостаток железа и витамина B12 из-за снижения их всасывания. Аутоиммунный гастрит повышает риск рака желудка, поэтому таким пациентам нужно регулярно наблюдаться у врача.

По разным данным, в течение жизни этой инфекцией заражаются от 65 до 92% людей. Хеликобактер пилори сосуществует с человеком очень давно. Известно, что эта инфекция почти всегда приобретается в детском возрасте.

Предполагается несколько способов передачи бактерии. Чаще заражение происходит от человека к человеку.

✔️ Во время контакта с родственниками. Самый распространенный способ передачи такой: ребенок заражается от родителей или от близких родственников, за ним ухаживающих. Мамы и бабушки до сих пор облизывают соски или пробуют еду из ложки ребенка — это простой способ заразить малыша хеликобактерной инфекцией.

В семье такой путь передачи — от старшего родственника к младшему — называется вертикальным, и он самый распространенный.

✔️ Желудочно-оральный путь. Инфекция выделяется при рвоте. Например, в семье плохо следят за гигиеной, ребенка вырвало или он срыгнул, а второй ребенок каким-то образом слизал.

✔️ Орально-оральный. Те, у кого выявлена хеликобактерная инфекция, часто спрашивают, можно ли целоваться с женой или мужем. Действительно, хеликобактер пилори может попадать в слюну.

Считается, что обычно в слюне недостаточная концентрация бактерий, чтобы заразиться при поцелуе. Однако у людей с рефлюксом, то есть забросом содержимого желудка в пищевод, высок риск заразить партнера. Поэтому в медицинских кругах обсуждают необходимость лечить от хеликобактерной инфекции обоих партнеров, хотя это и не строгая рекомендация.

✔️ Фекально-оральный. Хеликобактер пилори может выделяться через кал. Если есть контакт рук с каловыми массами и нет должной гигиены, инфекция может передаться.

❌ Вода — естественный резервуар, в котором может жить хеликобактерная инфекция. Но вода из-под крана не может быть источником заражения, она достаточно очищена, бактерии в ней не выживают.

А вот мытье фруктов неочищенной водой так же, как и ее употребление, могут увеличить риск инфицирования.

Считается, что в семьях, где много детей, практикуется совместное использование кроватей и отсутствует проточная вода, риск заражения инфекцией выше. Но прямой связи с уровнем дохода или принадлежностью к определенному социальному классу нет.

Еще один фактор, который был ассоциирован с вероятностью заражения хеликобактерной инфекцией, — это употребление соли. У людей, употребляющих более соленую пищу, выше риск заразиться хеликобактерной инфекцией.

В развитии язвенной болезни стресс играет доказанную негативную роль. Особенно в сочетании с другими факторами агрессии.

Что касается гастрита, говорить о влиянии стресса на его развитие скорее нельзя. А вот синдром диспепсии — боли в желудке, тяжесть, чувство жжения, тошнота, вздутие и другие симптомы, которые возникают как при гастрите, так и без него, — вполне может быть связан со стрессом.

Гастрит не болит, особенно если речь идет об аутоиммунном гастрите. В этом случае мы увидим выраженные атрофические изменения на слизистой желудка, но у человека может не быть никаких симптомов.

При этом типе гастрита к врачу человека вероятнее приведут проявления дефицита витамина B12 или железа. Дело в том, что при аутоиммунном гастрите нарушается всасывание этих микроэлементов, поэтому причиной обращения часто бывает не боль в желудке, а слабость, вялость, анемия непонятного происхождения, выпадение волос, ломкость ногтей, парестезии — мурашки — и даже снижение когнитивных функций.

При гастрите, ассоциированном с хеликобактерной инфекцией, чаще всего беспокоит не боль, а синдром диспепсии — тяжесть и дискомфорт в желудке, иногда жжение, тошнота, чувство переполнения, отрыжка. Кстати, изжога, которую многие связывают с гастритом, для него как раз не характерна — это проявление гастроэзофагеального рефлюкса.

При язвенной болезни мы видим более выраженную клиническую картину, зависящую от локализации. Классическое проявление язвенной болезни — «голодная боль», то есть боль, уменьшающаяся после приема пищи или антацидов: «Алмагеля», «Фосфалюгеля» и других. При язве желудка боль может не иметь такой четкой связи и усиливаться как на голодный желудок, так и после еды. А вот при язве двенадцатиперстной кишки пациенты даже просыпаются ночью от боли.

Боли при язве часто иррадиируют, то есть отдают в спину, руку, грудную клетку. Однако есть важный нюанс, из-за которого сейчас врачи на приеме практически не встречают жалобы на классическую боль при язвенной болезни. Дело в том, что люди привыкли самостоятельно принимать ингибиторы протонной помпы — омепразол и его производные. Они снижают кислотность содержимого желудка. Поэтому яркая классическая картина, описанная в учебниках, на практике смазывается.

Еще один важный момент: синдром диспепсии может быть не только признаком гастрита и язвенной болезни, но и функциональным расстройством.

Синдром функциональной диспепсии — диагноз, который ставят, если человек жалуется на неприятные симптомы, но по результатам всех обследований у него нет патологии. Функциональная диспепсия очень распространена сейчас, в том числе вследствие стрессов и повышенной тревожности.

Для подтверждения гастрита и язвенной болезни нужно провести гастроскопию. Чувствительность такой методики высока, но, безусловно, зависит от опыта эндоскописта и уровня оборудования.

При подозрении на гастрит, особенно при выявлении атрофии, диагноз должен быть подтвержден гистологически. На практике мы стараемся назначать биопсию только тогда, когда без нее не обойтись. Врач-эндоскопист, осматривая слизистую, возьмет биопсию из подозрительных участков.

Так, если язва расположена в теле желудка, биопсию нужно взять обязательно.

Если есть подозрение на гастрит или язвенную болезнь, диагностика хеликобактерной инфекции  обязательна.

✔️ Во время гастроскопии врач берет образцы ткани из двух отделов желудка для быстрого уреазного теста. Результат мы видим через пять минут и говорим о нем пациенту.

Важно, что перед таким анализом пациент не должен принимать ингибиторы протонной помпы в течение двух недель, а препараты висмута и антибиотики — в течение четырех недель.

✔️ Если нет показаний к гастроскопии, мы можем подтвердить инфекцию с помощью дыхательного теста с 13С-меченой мочевиной или антигеном хеликобактер пилори в кале. В некоторых случаях может быть использован анализ крови на антитела.

Хеликобактер пилори — это бактерия, а значит, и лечить мы ее должны только антибиотиками.

Показания к обязательному лечению хеликобактерной инфекции:

1. Гастрит.
2. Язвенная болезнь.
3. MALT-лимфома.
4. Длительный прием НПВС и аспирина.
5. Длительный прием ингибиторов протонной помпы.

Относительное показание к эрадикации хеликобактер пилори антибиотиками — необъяснимая железодефицитная анемия или дефицит витамина B12, поскольку эта инфекция может быть причиной этих состояний.

Помимо антибиотиков в терапии обязательно используют ингибиторы протонной помпы, также целесообразен прием препаратов висмута.

Роль других лекарственных средств, в том числе пробиотиков, не так очевидна. Пробиотики могут применять при побочных эффектах после курса антибиотиков, но не для лечения самой инфекции.

Самостоятельно лечить хеликобактерную инфекцию точно нельзя. Существуют различные схемы терапии. Выбор делает врач, оценивая историю болезни и жизни, в том числе побочные эффекты препаратов в прошлом, сопутствующие заболевания и показания к лечению.

Если хеликобактерная инфекция успешно пролечена и человеку нужна симптоматическая терапия при обострении синдрома диспепсии, возможен прием ингибитора протонной помпы, рекомендованного врачом, коротким курсом. При неэффективности такой терапии стоит обратиться к врачу.

Вопрос с лечением детей рассматривают в индивидуальном порядке. Чаще всего оно не показано. Ребенок в силу возраста не может тщательно соблюдать гигиену, и у детей велик риск повторного заражения.

Лечение антибактериальными препаратами в детском возрасте необходимо проводить по строгим показаниям. Наличие инфекции должно быть доказано при проведении гастроскопии. То есть мы обязаны подвергнуть ребенка непростому исследованию, что в большинстве случаев не нужно.

Еще один аргумент против лечения хеликобактер пилори у детей — защитная роль хеликобактерной инфекции от некоторых заболеваний, например бронхиальной астмы и воспалительных заболеваний кишечника. Она показана в исследованиях.

В этих случаях обязательно нужна медицинская помощь и обследование в кратчайшие сроки:

• синдром диспепсии: боли, тяжесть в желудке, тошнота, возник впервые у человека в возрасте 45 лет и старше;
• есть дисфагия — затруднение при глотании;
• частая рвота, особенно с примесью крови;
• диспепсия сопровождается необъяснимой лихорадкой;
• диспепсия сопровождается потерей массы тела на 10% и более за полгода;
• симптомы сохраняются ночью;
• отягощенный семейный анамнез — были случаи рака желудочно-кишечного тракта у близких родственников.

Диетические столы по Певзнеру, которые раньше были основой лечения, сегодня не применяют. Мы не кормим человека с язвенной болезнью только манной кашей и протертой пищей. Сейчас отсутствуют доказательства прямого влияния продуктов на болевой синдром при гастрите и язвенной болезни.

Разумный подход к питанию — индивидуальный. Мы обсуждаем с пациентом его предпочтения и ощущения при употреблении той или иной пищи. Ограничиваем только ту еду, которую человек не переносит, или ту, что не показана ему в связи с другими заболеваниями. Например, при целиакии нужно полностью исключить глютен из рациона.

Также я обязательно подробно беседую с пациентом о реальных симптомах, появляющихся после приема определенных продуктов, например молочных, и о его страхах перед симптомами после еды, основанных на долгих запретах, а не на реальных фактах.

Иногда мы имеем дело с ситофобией — боязнью еды. Она может быть связана со строгими ограничениями, которые пациенту рекомендовали ранее, а не с реальной непереносимостью продуктов.

Если говорить о хеликобактерной инфекции, то ограничения касаются только употребления соли. Соль может повышать риск устойчивой хеликобактерной инфекции. Также употребление соленой пищи при хеликобактерной инфекции увеличивает риск рака желудка. В связи с этим соль целесообразно ограничить.

При язвенной болезни важно соблюдать баланс витаминов и минералов. Пища должна быть богата витамином А, селеном, цинком, белком, растительными волокнами и витамином С.

В списке разрешенных при язвенной болезни такие продукты и блюда: молочные продукты, орехи, оливковое масло, различные виды овощей с исключением в остром периоде капусты, лука и острого перца, супы, рыба, мясо, свежие соки. В период обострения разумно воздержаться от жареной пищи, кофе, шоколада, сладких газировок и острых приправ.

Оптимальный принцип питания — это гарвардская тарелка. Его следует придерживаться в период вне обострения как при язвенной болезни, так и при гастрите.

Нужно разделить тарелку на три части:

1. 50% тарелки заполнять овощами, фруктами, ягодами и зеленью.
2. 25% тарелки — белковой пищей.
3. Оставшиеся 25% — клетчаткой из круп, цельнозернового хлеба, макарон из грубых сортов пшеницы.

Если пролечить хеликобактер пилори, вероятность рецидива язвенной болезни значительно снижается. Успешная терапия хеликобактерной инфекции вылечивает неатрофический гастрит и уменьшает или полностью устраняет явления атрофии слизистой желудка.

Эрадикация хеликобактер пилори — это и избавление от симптомов, и доказанный путь профилактики рака желудка.

1. Главная причина развития гастрита и язвенной болезни — инфекция Helicobacter pylori. Чаще всего ею заражаются в детском возрасте в семье.
2. Для подтверждения гастрита и язвенной болезни обязательно проведение эндоскопического исследования и в ряде случаев — биопсии.
3. Антихеликобактерная терапия обязательно включает антибиотики. Также применяют ингибиторы протонной помпы, препараты висмута.
4. Если синдром диспепсии впервые появился после 45 лет, он сопровождается рвотой с кровью, затрудненным глотанием, потерей веса, следует срочно обратиться к врачу для диагностики.
5. Специальные диеты при гастрите и язвенной болезни не нужны. Следует учитывать индивидуальные реакции организма на продукты и подбирать еду с учетом переносимости.