Минздрав утвердил новые клинические рекомендации по лечению РАС у детей: что в них закрепили

Минздрав РФ принял новые клинические рекомендации по лечению аутизма у детей.

Клиническими рекомендациями называют документы, в которых собрана информация о том или ином заболевании: как его диагностировать, какие есть варианты лечения и профилактики. По закону все врачи в России в своей работе обязаны руководствоваться этими документами.

Чтобы медицинская помощь соответствовала современным научным данным, клинические рекомендации регулярно пересматривают: не реже чем раз в три года. Обычно это происходит незаметно для пациентов, но пересмотр клинических рекомендаций по лечению расстройств аутистического спектра, РАС, у детей вызвал широкий общественный резонанс. Первая версия обновленных рекомендаций получила критику специалистов, сотрудников НКО и родителей пациентов из-за устаревших и некорректных методов лечения. В итоге Минздрав принял альтернативный вариант.

Разбираемся, как общественное обсуждение повлияло на содержание документа и что оказалось в итоговом варианте клинических рекомендаций.

Действующие клинические рекомендации приняли в 2020 году по проекту Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику, АПсиП.

Этот документ предписывает использовать медикаментозное лечение только при сопутствующих расстройствах — например, синдроме дефицита внимания и гиперактивности, обсессивно-компульсивном расстройстве или самоповреждающем поведении. А проявления РАС предлагает корректировать с помощью поведенческих, образовательных и психологических вмешательств. В частности — с помощью разных программ, основанных на прикладном анализе поведения: например, Денверской программы раннего вмешательства, JASPER, PECS, DIR/FLOORTIME.

Также в действующих клинических рекомендациях перечислены нерекомендованные методы лечения, не имеющие доказанной эффективности: например, метод Томатис и биоакустическая коррекция, микрополяризация головного мозга, фекальная трансплантация, методика биологической обратной связи, мозжечковая стимуляция.

Действующие клинические рекомендации соответствуют мировым стандартам лечения аутизма  , но по закону все равно нуждаются в пересмотре. Поэтому в конце февраля 2024 года Российское общество психиатров представило свой проект новых клинических рекомендаций.

Любые варианты клинических рекомендаций должны как минимум в течение месяца быть доступными для общественного обсуждения. В этот период врачи и пациенты могут оставлять обратную связь на специальном сайте Минздрава.

Проект РОП быстро привлек внимание специалистов. Так, разбор проблем с новыми клиническими рекомендациями опубликовал в своем телеграм-канале психиатр Степан Краснощеков. Фонды «Антон тут рядом» и «Обнаженные сердца», специализирующиеся на работе с людьми с РАС, публично выразили свое несогласие с методами помощи, которые предложил новый проект клинических рекомендаций.

Вот основные пункты проекта, которые вызвали несогласие у специалистов.

Манипуляция статистикой. Новый вариант клинических рекомендаций заявляет, что распространенность расстройств аутистического спектра — 1 случай на 160 детей, а у большинства детей с РАС также есть умственная отсталость. По данным исследований это не так: примерно у 1 из 100 детей в мире фиксируют РАС, а умственную отсталость — только у 38% пациентов с аутизмом.

Ошибочные данные, закрепленные в клинических рекомендациях, могли привести к неправильной диагностике: часть детей с РАС не получили бы верных диагнозов и правильного лечения.

Рекомендация неподходящего и устаревшего диагностического исследования. Для диагностики интеллектуального уровня развития у ребенка с РАС авторы проекта предложили использовать тест Векслера. При этом современные исследования утверждают, что тест Векслера не дает корректных результатов у пациентов с РАС.

Лечение галоперидолом. В качестве одного из вариантов медикаментозного лечения детей с РАС новый проект клинических исследований предлагал использовать галоперидол для пациентов с двух лет, не отмечая у этого препарата никаких побочных эффектов. При этом исследование, на которое ссылаются авторы проекта, проводилось на детях с 8 до 18 лет.

Также использование галоперидола связано с повышенным риском развития экстрапирамидных расстройств  по сравнению с более современными нейролептиками, например рисперидоном. Но и его применение рекомендовано только для детей с пяти лет.

Сомнение в пользе ABA-терапии и использовании системы дополнительной коммуникации PECS. Современные исследования подтверждают пользу прикладного анализа поведения, или ABA-терапии, для развития интеллектуальных способностей и коммуникативных навыков детей с РАС. А также — пользу системы PECS для развития навыков социального взаимодействия.

По мнению психиатров и сотрудников НКО, такие клинические рекомендации могли ухудшить диагностику аутизма в России и помешать пациентам получать помощь. К концу общественного обсуждения этот проект клинических рекомендаций стал самым обсуждаемым на сайте Минздрава и получил более 900 откликов.

Помимо проекта РОП, вызвавшего шквал критики, в Минздрав поступил альтернативный вариант документа, который предложили Ассоциация психиатров и психологов за научно обоснованную практику и Союз педиатров России. В нем они придерживаются тех же положений, что и в действующих клинических рекомендациях.

30 мая 2024 года прошло заседание научно-практического совета Минздрава РФ. Разработку РОП на нем не представили, зато совет одобрил проект клинических рекомендаций от АПсиП.

Вскоре документ появится в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава, а с 1 января 2025 года станет обязательным документом, на который должны ориентироваться врачи-психиатры при постановке диагноза «аутизм» у детей и назначении лечения. Вот что это значит для родителей.

Диагностика не ухудшится. За последние годы количество детей с диагнозом «аутизм» в России растет, при этом их число все еще меньше мирового медианного значения примерно в 40 раз. Это значит, что множество детей не получают квалифицированной помощи.

Новые клинические рекомендации опираются на международные стандарты диагностики аутизма с применением тестов M-CHAT-R-F, ADOS-2 и ADI-R, которые позволят более точно определять диагноз во многих случаях.

Медикаментозное лечение не выйдет на первый план. Сейчас основой коррекции аутизма считаются поведенческие и психологические вмешательства — так останется и в ближайшие годы. Врачи не должны будут назначать ноотропы или психостимуляторы для развития когнитивных или речевых навыков, а другие препараты смогут прописать только для лечения сопутствующих расстройств: например, ОКР, тревожного расстройства или СДВГ.

Галоперидол не назначат. В новом проекте клинических рекомендаций этот препарат вообще не упоминается, а значит, врач не может прописать его ребенку. Для снижения агрессии у детей с РАС рекомендованы к применению более современные нейролептики с пониженным риском побочных эффектов — рисперидон и арипризол.