Как работает диалектическая поведенческая те­ра­пия

Изначально диалектическая поведенческая терапия создана для людей с пограничным расстройством личности.

Но сейчас этот вид психотерапии используют и при других трудностях. В том числе — не связанных с ментальными расстройствами.

Исследования подтверждают эффективность диалектической поведенческой терапии при самых разных проблемах.

Рассказываем, как работает диалектическая поведенческая терапия и какие у нее есть преимущества и недостатки.

Диалектическая поведенческая терапия — это подход, который одновременно и рационален, и сострадателен. Человек учится анализировать свое поведение логически, но при этом принимать все противоречия своей личности и жизни в целом. Благодаря психотерапии он способен не обвинять себя и других в проблемах. Вместо этого он воспринимает трудности как возможность для роста и осваивает конкретные навыки, которые помогают ему психологически развиваться.

Сокращенно диалектическую поведенческую терапию называют ДБТ — по аналогии с английским dialectical behavior therapy — и относят к так называемой поведенческой терапии третьей волны.

Первая волна поведенческой терапии — направление, которое фокусировалось на поведении человека и оставляла за скобками его эмоциональную составляющую.

Вторая волна поведенческой терапии — когнитивно-поведенческая психотерапия. От первой волны она взяла идею, что поведение — это навык, который можно изменить. Но к этому тезису добавилось представление, что поведение тесно связано с мыслями и эмоциями, что они влияют друг на друга.

Третья волна поведенческой терапии — среди ее направлений и диалектическая поведенческая терапия — взяла идеи когнитивно-поведенческой терапии, но добавила к этому новые концепции. В случае ДБТ — две на первый взгляд противоположные стратегии: полное принятие реальности и готовность к изменениям.

1. Полное принятие — это признание, что у всех действий, эмоций, чувств и переживаний человека есть смысл в контексте его личного опыта. Это называется самовалидацией — абсолютным принятием себя и своих чувств.
2. Готовность к изменениям — это понимание, что, несмотря на обоснованность всех переживаний, стратегии поведения, к которым эти переживания приводят, не всегда эффективные. ДБТ-терапевт помогает человеку это осознать, разобраться, зачем нужны изменения, как они отразятся на его жизни и помогут решить психологические проблемы.

От когнитивно-поведенческой терапии ДБТ также отличает опора на биосоциальную теорию. Эта теория утверждает, что причина психологических проблем человека — не просто искаженное мышление. Биологические факторы, например генетическая предрасположенность к определенным психическим заболеваниям, окружающая среда и прошлый опыт, также определяют то, как именно человек реагирует на разные ситуации.

Вот как это может работать.

Некоторые исследования показывают: при пограничном расстройстве личности встречается гиперактивность лимбической системы и недостаточная активация префронтальной коры мозга. Лимбическая система — это та часть мозга, которая отвечает за эмоции. Префронтальная кора — зона, которая способна регулировать чувства. Комбинация слишком активной лимбической системы и пассивной префронтальной коры, как считают ученые, может приводить к эмоциональной нестабильности людей с пограничным расстройством личности.

На биологические факторы могут наложиться социальные. Человеку бывает сложно регулировать свои эмоции, если он долгое время находился в обесценивающей среде. Например, родители постоянно упрекали ребенка в том, что его эмоции неправильны и он слишком остро реагирует на ситуацию. Такая инвалидация, то есть непринятие, в конечном счете приводит к неспособности управлять своими чувствами.

Диалектическая поведенческая терапия работает с психологическими проблемами комплексно. Прежде всего она работает с разрушающим поведением и расстройствами личности. Но метод подходит и для трудностей, не связанных с ментальными заболеваниями. Например, диалектическая поведенческая терапия помогает при низкой самооценке.

Диалектическая поведенческая терапия состоит из четырех компонентов.

Тренинг навыков. Это 24-недельная программа, во время которой люди в группе изучают основные навыки из диалектической поведенческой терапии.

Тренинг — это не групповая психотерапия, а скорее обучение. Занятия проходят один раз в неделю. Всего рекомендуют пройти два курса с небольшим перерывом или без — то есть потратить на прохождение программы год.

Обязательное условие прохождения тренинга навыков — личная психотерапия в ДБТ-подходе.

Всего есть четыре группы навыков, которые осваивают на тренинге:

1. Осознанность. Главная группа навыков, на которых строятся все остальные. Осознанность учит жить в настоящем моменте, не оценивать происходящее, а просто принимать его. Эти навыки помогают чувствовать всю полноту жизни, узнавать и признавать свои эмоции.
2. Межличностная коммуникация. Навыки этой группы помогают эффективно общаться с другими людьми, строить здоровые отношения и выходить из деструктивных, просить помощи, если она нужна.
3. Эмоциональная регуляция. После этапа распознавания, осознания и принятия эмоций наступает время управления ими. Эти навыки учат изменять эмоциональные реакции, помогают справиться с невыносимыми эмоциями без деструктивного поведения.
4. Стрессоустойчивость. Такие навыки нужны, чтобы переживать кризисы без сильных последствий. Они помогают принять реальность и снизить уровень страдания.

Тренинг навыков ведут два психотерапевта. В группе обычно не больше 12 человек.

Кроме занятий есть еще и домашние задания, обычно из рабочей тетради по ДБТ. Классическая — от автора метода Марши Линехан. В рабочей тетради есть описание навыков и задания, которые помогают закрепить новые знания.

Индивидуальная психотерапия. Индивидуальная терапия помогает использовать навыки в повседневной жизни. На сессиях часто разбирают цепочки проблемного поведения, разрабатывают стратегии действий в кризисных ситуациях.

Поведенческая цепочка — это один из навыков диалектической поведенческой терапии. Она состоит из четырех звеньев: уязвимости, побуждающего события, проблемного поведения и последствий.

Допустим, клиент рассказывает, что поругался с партнером, а во время ссоры вел себя очень агрессивно. Психотерапевт предлагает проанализировать ситуацию и составить цепочку поведения:

1. Сначала психотерапевт помогает клиенту осознать свою уязвимость. Она может быть разной: плохой сон, много работы в последнее время, забыл принять лекарства, был расстроен из-за другого конфликта на работе.
2. Следующий шаг — выяснение побуждающего действия. Это то, что стало триггером ситуации: партнер не сделал свои домашние обязанности, пришел поздно с работы, хотя обещал вернуться пораньше, или просто сказал что-то неприятное.
3. Дальше психотерапевт и клиент ищут побуждающее событие. Именно оно привело к проблемному поведению, в этом случае — к агрессии.
4. У любого проблемного поведения есть последствия: возможность расставания с партнером, напряженность в отношениях или что-то другое. Психотерапевт обсуждает их с клиентом.

Такая цепочка помогает проанализировать ситуацию и продумать стратегию поведения в следующий раз, с учетом навыков.

Еще один элемент личной терапии — дневниковая карточка. Она заполняется каждый день между сессиями, а потом анализируется вместе с терапевтом. В карточке отмечается, было ли сегодня проблемное поведение, удалось ли применить навыки, какие эмоции испытывал клиент за день, принимал ли необходимые лекарства.

Обычно сессии в диалектическо-поведенческом подходе проходят раз в неделю по 50—60 минут, а общее время терапии — год.

Дистанционный коучинг. В диалектическую поведенческую терапию часто приходят люди с импульсивным проблемным поведением. Первое время, пока применять навыки еще сложно, пригодится телефонный коучинг — возможность позвонить терапевту в любое время в кризисной ситуации. Терапевт может напомнить навыки, успокоить клиента, не дать ему прибегнуть к проблемному поведению.

Не все терапевты, работающие в ДБТ-подходе, готовы к телефонному коучингу. Поэтому этот момент лучше обговорить на первой сессии или перед ней.

Консультативная команда ДБТ. В ДБТ-подходе для психотерапевта особенно важно находиться в команде коллег — регулярно проходить так называемые супервизии. На таких встречах терапевты обсуждают случаи клиентов и помогают друг другу выработать оптимальную терапевтическую стратегию.

Если это нужно, к стандартной ДБТ прибавляется и медикаментозное лечение — уже под контролем психиатра. Например, человек с депрессией, скорее всего, будет одновременно и ходить к психотерапевту, и принимать антидепрессанты.

ТРУД. Базовый навык, который помогает быстро снизить интенсивность эмоций. Например, сильного гнева на партнера в момент ссоры или всепоглощающей тревоги из-за проблем на работе.

Название метода — аббревиатура, в которой зашифрованы четыре действия:

1. Т — температура. Охладите лицо, чтобы быстро успокоиться. Наберите в тазик или раковину холодную воду, задержите дыхание и окуните туда лицо. Повторите несколько раз.
2. Р — релаксация. Сделайте прогрессивную мышечную релаксацию. Лягте или сядьте в удобную позу. По очереди, начиная со стоп, сначала напрягайте на 10 секунд, а затем расслабляйте мышцы. В конце напрягите и расслабьте все тело.
3. У — упражнения. Займитесь физической нагрузкой. Попрыгайте, побегайте, поприседайте — упражнения должны быть достаточно интенсивными. Здорово посвятить этому 20—30 минут, но если столько времени нет, то сделайте хотя бы 10-минутную зарядку.
4. Д — дыхание. Сделайте дыхательную практику, например так называемое дыхание по квадрату. Суть метода в том, чтобы сделать вдох, выдох и паузы между ними равными друг другу как стороны квадрата. Длиться каждое действие должно примерно четыре секунды: вдох на четыре счета — пауза на четыре счета — выдох на четыре счета — пауза на четыре счета. Пока дышите, можно визуализировать квадрат — представить, как движетесь по его сторонам.

Лучше всего сделать все четыре действия, но если такой возможности нет, то можно остановиться на первом — окунании лица в холодную воду. Нескольких раз будет достаточно.

Радикальное принятие. Это способность без осуждения или любой другой оценки относиться к любым действиям и ситуациям, даже если они ужасно неприятны. Радикальное принятие не означает отказ от изменения, согласие или несогласие с происходящим. Оно как будто бы признает: да, такое случается. Радикальное принятие помогает легче переживать травмирующие и болезненные события. В повседневной жизни оно помогает перестать сражаться с реальностью и раздражаться из-за того, что она не такая, как нам бы хотелось: за окном не всегда солнце и тепло, на дорогах бывает гололед, а в метро — толпы.

Одна из основных мыслей этой практики — отрицание реальности не поможет исправить ситуацию, а принятие — это первый шаг на пути к изменению. Без принятия легко «застрять» в обиде, злости, печали и других болезненных эмоциях, вместо того чтобы решать проблему, если она есть.

Отработать этот навык можно на простых повседневных ситуациях, чтобы в будущем легче справиться с чем-то более невыносимым. Вот что можно попробовать:

1. Вспомните событие, которое случилось с вами много лет назад. Оно не должно сильно огорчать вас или в принципе вызывать слишком интенсивные эмоции. Опишите его безоценочно, только фактами.
2. В пробке попробуйте принять ситуацию, не критикуя водителя или ситуацию на дороге: да, такое случается, но я полностью принимаю это.
3. Прочтите спор в интернете на волнующую вас тему и попробуйте не осуждать человека с противоположным мнением.

Пример кризисной ситуации, для которой отлично подходит практика радикального принятия, — это опоздание на самолет. Можно злиться, винить пробки на дорогах, будильник, который не прозвенел, — ситуацию это не изменит. Вместо того чтобы концентрироваться на злости и обиде, лучше попробовать радикально принять ситуацию: да, это случилось, вы сейчас находитесь в этой точке, прошлое не изменить. Это не означает, что нужно игнорировать эмоции. Практика радикального принятия предполагает отказ от критики и обид в свою или чужую сторону, но при этом полное признание эмоций.

Вот несколько шагов, которые помогут принять реальность в кризисной ситуации.

1. Проговорите про себя или вслух: это то, что произошло, я опоздал на самолет.
2. Вспомните, что привело к этой реальности. У любой ситуации есть факторы, которые к ней привели. Не оценивайте их, просто назовите: я забыл поставить будильник, поздно выехал в аэропорт, встал в пробку и опоздал на рейс.
3. Обратите внимание, какие ощущения в теле вызывает эта ситуация и ее принятие.
4. Попробуйте расслабить тело: немного опустите челюсть, расправьте ладони, расслабьте мышцы лба. Сконцентрируйтесь на дыхании на несколько минут — подойдут любые техники релаксации.
5. Позвольте гневу, грусти, обиде быть, не отрицайте их.
6. Дайте себе немного времени. Если вы готовы и ситуация этого требует — переходите к решению проблемы.

Справляться заранее. Бывает, что мы волнуемся из-за ситуации, которая еще не случилась. Например, боимся рассказать партнеру о чем-то неприятном или переживаем из-за отказа в работе. Навык подготовит к возможным неприятным эмоциям. Это снижает нашу эмоциональную уязвимость, помогает выработать стратегии эффективного разрешения ситуации.

Вот что можно сделать, чтобы развивать навык:

1. Опишите ситуацию, которая может спровоцировать проблемное поведение. Перечислите эмоции, которые вы можете испытать. Какой интенсивности они будут? Затем перечислите возможные действия. Что из этого может помешать применить навыки?
2. Решите, какую стратегию поведения вы бы хотели применить. Подробно по пунктам пропишите порядок действий. Подумайте, как можно эффективно и неразрушительно справиться с сильными эмоциями в этой ситуации.
3. Мысленно отрепетируйте, как вы справляетесь с ситуацией. Представьте свои мысли, действия, реакции.
4. Сделайте прогрессивную мышечную релаксацию после практики. Это поможет расслабиться.

Любящая доброта. Практика, которая учит любви и состраданию прежде всего по отношению к самому себе, а затем к близким людям и вообще всем живым существам. Главный принцип: от простого к сложному. Если вам тяжело с добротой относиться к себе, то оставьте это на самый конец. Практику лучше делать каждый день. Вот что она включает в себя:

1. Выберите человека или любое другое живое существо, на котором хотите сосредоточиться во время практики. Для начала лучше взять кого-то, к кому вы относитесь нейтрально, например кассира из магазина у дома. Прикройте глаза, сядьте в расслабленную позу и начните мысленно желать разные приятные вещи этому человеку: «Пусть ты будешь счастлив», «Пусть все твои желания сбываются», «Пусть каждый день у тебя будет происходить что-то радостное» и так далее. Сосредоточьтесь на смысле каждой из фраз, старайтесь быть искренними.
2. Теперь выберите кого-то, кто вам дорог. Начните желать ему то же самое, продолжая сосредотачиваться на смысле фраз. Вместо другого человека можно выбрать самого себя. Если же с теплотой относиться к себе сложнее, чем к другому человеку, то начните с близкого, а потом перейдите к себе.
3. Если есть люди, которые вас злят и вызывают агрессию, попробуйте сейчас сосредоточиться на них. Пожелайте им счастья и умиротворения. Сначала это может быть непросто, но со временем практика поможет терпимее относиться к окружающим.

ДРУГ. Навык из блока по межличностной коммуникации. Он помогает строить крепкие и здоровые отношения с другими людьми, быть хорошим приятелем.

ДРУГ — это аббревиатура, в которой зашифрованы рекомендации по общению:

1. Д — доброжелательность. Будьте приятным и уважительным в общении. Не манипулируйте и не угрожайте, если просите о чем-то. Не сгущайте краски и говорите фактами. Не осуждайте другого человека, особенно используя фразы типа «Вот если бы ты был хорошим другом…». Не будьте директивными, говоря другому «Ты должен…» или «Ты не должен…». Не ехидничайте и не закатывайте глаза. Не используйте фразы типа «Не расстраивайся, это глупо».
2. Р — расположение. Покажите свое расположение другому человеку. Слушайте и показывайте свою заинтересованность. Не перебивайте. Вербально показывайте, что вы участвуете в разговоре: кивайте, говорите «да», «ага».
3. У — успешно валидируйте. Словами и поведением покажите собеседнику, что вы принимаете его чувства и действия в этой ситуации. Принятие — это не всегда согласие и одобрение. Попробуйте поставить себя на место человека. Используйте фразы: «Я понимаю, как тебе было тяжело…», «Я вижу, как ты расстроен…».
4. Г — говорите непринужденно. Улыбайтесь и используйте юмор, если это уместно. Говорите собеседнику комплименты, ведите себя мягко и тактично. Оставьте свои предубеждения.

За и против. Этот навык нужен, чтобы принять сложные решения. С его помощью можно выяснить, какой вариант действий будет самым эффективным в этой ситуации.

Например, нам нужно решить, встретиться ли в пятницу вечером с друзьями. Нужно составить четыре списка:

1. За то, чтобы встретиться.
2. Против того, чтобы встретиться.
3. За то, чтобы не встретиться.
4. Против того, чтобы не встретиться.

Не стоит сравнивать, в какой графе получилось больше пунктов. Списки помогают проверить факты, а затем, глядя на них, уже принять взвешенное решение.

Диалектическая поведенческая терапия — хорошо изученный метод психотерапии. Так, в 2018 году вышел обзор исследований его эффективности с 1991 по 2015 годы. Ученые сделали вывод: ДБТ эффективна в снижении суицидального и самоповреждающего поведения, помогает регулировать эмоции и лучше взаимодействовать с другими людьми.

Значительная часть исследований подтверждает, что ДБТ помогает при пограничном расстройстве личности, депрессии, расстройствах, связанных с употреблением веществ, нервной булимии, синдроме дефицита внимания и гиперактивности, биполярном аффективном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве.