Как получить доступ к своей медицинской карте из поликлиники

В конце марта для статьи в Т⁠—⁠Ж мне понадобилось восстановить информацию о медицинском вмешательстве, которое делали много лет назад.

В поликлинике сказали, что карточка в архиве и извлечь ее оттуда нельзя. Я написала заявление на имя главврача: оказалось, что хранилище затопило, документы испорчены, но получить некоторые данные мне все же удалось. Теперь я знаю, что делать в таких случаях — моя статья будет полезна всем, кому в регистратуре отказывались даже показывать их собственную медицинскую карту.

Причин заглянуть в свою медицинскую карту может быть множество, и даже если вы хотите сделать это исключительно из любопытства — это законно. Вот более серьезные причины отправиться в поликлинику за информацией о своем здоровье.

Если подозреваете, что вас неправильно лечат. И хотите сделать выписку из медкарты, чтобы показать ее другому специалисту.

Для выплаты страховки. Например, вы получили травму: чтобы оформить компенсацию, вам надо предоставить заверенную копию медицинской карты.

При переезде. Также можно заказать выписку карты и привезти ее в поликлинику по новому месту жительства. Заказать выписку может на основании прикрепления и ваша новая поликлиника.

Для суда. Если пациент пострадал от неправильного лечения и ему или его законным представителям нужно собрать доказательную базу, чтобы подать исковое заявление в суд.

Обычно у человека, который прикреплен к поликлинике, одна карточка — амбулаторная. Если в медучреждении есть стоматолог, пациенту заводят еще и стоматологическую. Когда пациент обращается к ортодонту, на его имя заводят медицинскую карту ортодонтического больного. Статус медучреждения — государственное или частное — в этом случае значения не имеет, так как классификация документов будет одна и та же.

Если женщина наблюдается по беременности в клинике, на ее имя заводят индивидуальную карту беременной. Когда пациентка просто наблюдается в поликлинике у гинеколога, отдельную карточку не заводят, а всю информацию записывают в карту амбулаторного больного.

Человеку, который получил травму и наблюдался с ней в травматологическом отделении больницы, могут завести амбулаторную карту травматологического больного. В некоторых случаях пациента ведут до выздоровления полностью, а иногда направляют снимать швы и долечиваться в поликлинику по месту жительства. Там человека наблюдает травматолог, а информация о посещениях фиксируется в стандартной амбулаторной карточке.

Пациент в течение жизни может быть прикреплен к одной поликлинике, но периодически ходить к специалистам других клиник, возможно, частных. И в каждой из этих организаций на его имя будут заводить амбулаторные карточки. Информация из всех этих клиник не передается автоматически в поликлинику, к которой прикреплен пациент. Но он по своему желанию или по просьбе врача может предоставлять выписки, справки и копии медицинских документов из других учреждений.

В российском законодательстве четко прописано: пациент имеет право получать информацию о своем здоровье — знакомиться со своей медицинской карточкой, а также запрашивать выписки и копии. И неважно, хранится она в регистратуре или архиве клиники. Также можно сфотографировать или отксерить содержимое карты, но только в медицинской организации и под присмотром персонала. Медицинские учреждения не обязаны выдавать амбулаторные карточки пациентам на руки.

С введением электронных медицинских карт вроде бы все упростилось, но вот беда: они не содержат информацию о более ранних визитах. Поэтому если вам понадобилось разыскать старые данные, придется идти сложным путем.

Проблема доступа к медицинской информации остро стоит в нашей стране, так как большинство пациентов о своих правах либо вообще не знают, либо знают их частично. Медицинские учреждения ловко этим пользуются, устанавливая в организации индивидуальные правила и запреты. И для этого есть несколько причин.

Например, медработникам просто неохота заниматься лишней работой. А в некоторых клиниках пациентам приписывают в карточки процедуры, которые они не делали: скажем, ежегодную диспансеризацию, на которую человек не явился.

Медучреждению это нужно для того, чтобы улучшить ежегодные показатели по профилактике заболеваний и получить деньги от фонда обязательного медицинского страхования. И открывать эту информацию пациенту клиники, конечно, не хотят.

Еще одна причина — врачи ведут карточку неправильно. Например, человек пришел на прием, а в карте не записаны его жалобы. Или артериальное давление доктор не измерял, а в документе данные стоят. Пациент может все это прочитать и предъявить жалобу.

Вот на что в реальности каждый пациент имеет право.

Лично знакомиться со своей медицинской документацией. Медучреждение обязано выделить пациенту тихое место в помещении и дать возможность почитать карточку, сделать выписки из нее, сфотографировать страницы. А также по возможности отксерокопировать какие-то данные документа, хотя о том, как именно пациент должен это сделать, в законе не сказано.

Ситуация тупиковая: поликлиника не обязана предоставлять пациенту ксерокс или сканер, а принести их с собой может не каждый. Хотя в некоторых медучреждениях установлены платные ксероксы, поэтому при желании пациент может за деньги сделать копию необходимых ему документов.

Получать выписки и заверенные копии своих медицинских документов, а также данные в электронном виде, которые хранятся в медучреждении. Чтобы получить эти данные, пациент или его законный представитель должен написать заявление на имя главного врача, указав в заявлении причину, почему эта информация ему понадобилась. Никаких уважительных причин в законе не перечисляется, поэтому пациент может заказать выписку из карточки и указать, что она понадобилась ему для личных целей.

Выписка — это медицинский документ по утвержденной государством форме 027/У. Он отражает состояние здоровья человека: дату визита к врачу, его жалобы, результаты анализов, поставленный диагноз или диагнозы. В разных медицинских учреждениях выписки внешне могут различаться: существует шаблон документа, который утвержден еще Минздравом СССР, и каждая клиника адаптирует его под себя.

Пациент может заказать выписку за разный период: например, за пять последних лет или один месяц, если ему надо охватить какое-то определенное заболевание.

Копия медицинской карты — это просто ксерокопия описания определенного периода болезни пациента, например, когда он получил травму и наблюдался в медучреждении. В некоторых случаях пациенту нужны именно заверенные копии, то есть на каждой странице документа должен стоять штамп «Копия верна» и подпись медицинского работника.

По закону пациент имеет право заказать в медицинском учреждении копии карточки или выписку из нее. Заверять документ клиника будет только по запросу судебно-следственных органов или страховых компаний, хотя иногда организации идут навстречу пациентам. Мне, например, сделали заверенную копию амбулаторной карточки травматологического больного по моему собственному письменному запросу. Документ был нужен для компенсации от страховой компании.

Это можно сделать пятью способами:

1. Написать заявление и послать его в клинику обычной почтой. Для надежности лучше выбрать заказное письмо.
2. Послать заявление в электронном виде на почту учреждения. А подписать с помощью УКЭП или простой электронной подписи.
3. Заказать данные медкарты в электронном виде через госуслуги. Сделать заявку не выходя из дома проще, но к этой услуге подключены не все медицинские организации.
4. Получить доступ к своей электронной карте. Однако ЭМК — не полная копия медицинской карты пациента, человек может посмотреть информацию только за период, когда у него появилась эта электронная карта. А за более ранней информацией все равно придется обращаться в медицинскую организацию.
5. Заказать нужную информацию лично в поликлинике, в регистратуре.

Вот что надо указать в заявлении:

1. Личную информацию пациента: ФИО, паспортные данные, прописку или место пребывания.
2. Номер телефона, адрес электронной почты.
3. Название медицинского документа, который пациент хочет получить.
4. Период, за который пациенту нужна выписка или копия его медицинской карты, например 01.01.2018—27.05.2022. Если пациент хочет уточнить данные о конкретном заболевании, то выписку или копию карты ему надо заказывать только за примерное время болезни. Клиники информацию не сортируют, а предоставляют общим документом.

Если заявление пишет законный представитель пациента, он дополнительно указывает в документе свои данные.

Сколько придется ждать. Максимальный срок — 30 календарных дней после того, как запрос зарегистрируют в медицинском учреждении. Но организации, как правило, делают документы быстрее, примерно в течение двух недель после обращения.

Если человек хочет просто ознакомиться со своей амбулаторной картой — сделать фото, выписать какую-то информацию, — ответ на письменный запрос ему должны дать в течение десяти рабочих дней. После этого у него есть пять дней на ознакомление. Если человек просто придет в поликлинику и попросит свою карточку для того, чтобы с ней ознакомиться здесь и сейчас, ему могут отказать.

Как заказать информацию лично в поликлинике. Подойти с паспортом в регистратуру и написать заявление. Как правило, в поликлиниках есть готовые бланки, вам понадобится только вписать в документ свои данные и поставить подпись. Единого образца для заявления нет, пациент пишет его в свободной форме.

С первого марта 2022 года близкие люди пациента имеют право запрашивать его медицинскую информацию — даже после его смерти. Близкими людьми считаются супруг или супруга, дети, родители, дедушки, бабушки, внуки, родные братья и сестра и другие лица.

Чтобы получить медицинскую информацию пациента, близкому человеку надо отправить письменный запрос лечебному учреждению. В нем указать ту же информацию, которая бы понадобилась для запроса собственных данных. Только здесь надо добавить документ, подтверждающий ваше родство, например свидетельство о браке.

Заявление также можно написать и оставить в медицинской организации лично, направить его по почте с уведомлением о вручении. Либо отправить его онлайн по адресу электронной почты медучреждения.

Если человек не хочет, чтобы родственники знали о его болезнях, он может запретить давать такую информацию. Надо просто написать главврачу заявление, в котором полностью либо частично запретить доступ к личной информации. Частично в этом случае означает, что человек, например, запрещает открывать свои данные не всем близким людям, а только брату и супругу.

Амбулаторная карточка, стоматологическая и ортодонтическая обычно хранятся в регистратуре. Но если пациент не обращается в организацию пять лет, документ уносят в архив. В частных клиниках свои внутренние правила: карточку пациента могут унести в архив, если он не будет приходить год.

Вне зависимости от формы собственности медучреждения документ хранится в архиве строго отведенное время. Сроки хранения некоторых документов в архиве четко прописаны в письме Минздрава «О сроках медицинской документации».

После того как установленный срок проходит, документ утилизируют. А до этого момента пациент может заказать выписку и копию карты, почитать оригинал и сделать фотографии.

Порядок обращения в архив такой же, как и при заказе документов из действующей картотеки. В поликлинике заявление на выдачу данных можно написать прямо в регистратуре.

Но если вы заказали карточку из архива, это не значит, что вы получите ее в первозданном виде. Случаются форс-мажорные обстоятельства, например пожар или наводнение в хранилище, из-за чего документы в бумажном виде не сохраняются. Так, в конце марта 2022 года мне понадобилась моя амбулаторная карточка платного отделения при городской больнице, куда я обращалась по поводу медицинской услуги в 2014 году.

Мне нужен был оригинал карты, чтобы сфотографировать каждую страницу. Для этого я позвонила в регистратуру и спросила про документ. Сотрудница сообщила мне, что карточка в архиве и выдать ее они не могут. На слово я не поверила и позвонила главврачу больницы. Там мне дали номер телефона общего отдела медучреждения, в который нужно обратиться, чтобы получить данные своей карты из архива.

Я написала заявление, в котором попросила сотрудников больницы достать мою карточку из архива. Примерно через полторы недели мне перезвонили из больницы и сообщили, что в архиве случилось наводнение, поэтому все документы, которые были там, безнадежно испорчены.

Если в хранилище был пожар или наводнение, медицинская организация сделает вам выписку из своей электронной базы данных, но только если вам нужна информация не раньше 2012 года. Дело в том, что медучреждения с 2012 года постепенно переходят на электронную базу данных пациентов. Причем в разных регионах и медучреждениях эти сроки разные. В некоторых клиниках компьютерные технологии стали использовать только с 2017 года, а до этого вели бумажную документацию.

Информация из электронной базы данных частично дублирует бумажную версию: там есть даты, цель посещений, результаты УЗИ, МРТ. Если в бумажном архиве ничего не сохранилось, данные пациенту дадут из этой электронной базы. Такую выписку из базы больницы выдали и мне, когда я запросила документы за период с 2014 по 2021 год. Окажись мне нужны данные, например, за 2011 год, я получила бы отрицательный ответ — в базе просто не было бы информации.

Выписка, которую мне дали в больнице, содержала сжатую информацию. В любом случае это лучше, чем простая отписка сотрудников больницы о наводнении в архиве.

В моем случае информация мне нужна была для статьи в Т⁠—⁠Ж, поэтому скудность данных из электронной базы особо ни на что не повлияла. Тем не менее такая выписка подтверждает сам факт обращения за медицинской помощью из-за определенной проблемы со здоровьем. Иногда даже из кратких сведений можно достоверно понять, что врачи где-то допустили ошибку в процессе постановки диагноза или в ходе лечения. Тогда выписка может стать доказательством в судебном деле о врачебной ошибке.

Случается, что поликлиники не дают пациентам ознакомиться с амбулаторными картами, фотографировать данные или выписывать их. Основная причина, на которую ссылаются медицинские работники в своих отказах, — в клинике нет свободных мест, чтобы люди могли изучать свои документы, и сотрудников, которые будут следить, чтобы пациенты не вырывали из карточки листы и ничего туда не вписывали.

Как подать жалобу в Росздравнадзор и организовать проверку. Это можно сделать онлайн на официальном сайте организации.

Потребуется авторизоваться в ЕСИА и ввести личные данные: ФИО, дату рождения, место прописки, номер телефона, адрес электронной почты. А также изложить суть жалобы, например: «01.02.2021 года я подала заявление или запрос на получение копии амбулаторной карты, но мое требование было проигнорировано».

Какое наказание предусмотрено для клиники. Если лечебное учреждение не предоставило пациенту или его законному представителю по запросу медицинские документы, то это нарушение статьи 5.39 КоАП РФ — «Отказ в предоставлении информации». За это предусмотрен штраф от 5000 до 10 000 ₽. Ответственность несет должностное лицо — главврач медучреждения.

К сожалению, в реальной жизни медучреждения устанавливают собственные правила, тем самым нарушая законные права пациента. А жалобы в Росздравнадзор не всегда помогают, поэтому споры доходят до верховного суда.

К примеру, интересный случай произошел в Магадане в 2020 году. Пациент сделал в клинике МРТ по страховке ДМС, а позже запросил результаты исследования в электронном виде. Проще говоря, он попросил, чтобы сотрудники организации скинули информацию ему на флешку.

Но медучреждение предоставило только пленку, а в электронной информации отказало и предложило оплатить дополнительную услугу. Также представители клиники опасались, что личная флешка пациента повредит их дорогостоящее оборудование.

В итоге пациент подал жалобу в Роспотребнадзор, а тот после проверки вынес клинике предписание: выдать пациенту информацию, которую он запросил. Но медицинская организация отказалась это сделать, подала в суд на решение Роспотребнадзора и потребовала признать предписание недействительным. Спор дошел до верховного суда и решился не в пользу клиники, то есть пациенту все же отдали результаты МРТ в электронном виде.

1. Больницы и поликлиники не обязаны выдавать пациентам на руки их амбулаторные карточки.
2. Тем не менее у пациента есть право лично знакомиться с содержимым карточки, фотографировать ее, запрашивать заверенные копии страниц и выписки оттуда. Эти данные могут пригодиться для получения второго мнения, выплаты страховой премии, в суде и при других обстоятельствах.
3. С 1 марта 2022 года медицинские данные может запросить не только сам пациент, но и его близкие люди. Но если человек против этого, он может написать заявление и отказать в получении личной информации.
4. Заверенные копии медицинских документов оформляются только по запросу судебно-следственных органов и страховых компаний. Хотя иногда пациенту могут выдать такой документ по его личному запросу.
5. По закону медучреждение может готовить данные по запросу пациента 30 календарных дней. Если человек хочет ознакомиться с карточкой лично, прямо в клинике, то разрешение ему обязаны предоставить в течение десяти рабочих дней после того, как в клинике получат письменный запрос.
6. Если карточку пациента унесли в архив, это не значит, что он ее больше не увидит. Он может запросить выписку, копии и ознакомиться с документом.
7. Архивные документы могут не сохраниться. Если требуемая информация свежее 2012 года, медучреждение может предоставить пациенту выписку из электронной базы данных.
8. Если медицинская организация не выдает пациенту документы, ему надо обращаться с жалобой в Росздравнадзор. Организация проведет проверку и даст ответ в течение месяца: выпишет клинике предписание и обяжет выдать вам документы либо откажет из-за неправомерности требований.