Во время пандемии Москва заняла третье место в глобальном рейтинге городов по инновациям в области устойчивости к COVID-19, совсем немного уступив Нью-Йорку.

Важной частью этих инноваций были телемедицинские консультации, во время которых врач общается с пациентами, но не лично, а при помощи технологий: видео- и аудиосвязи или чата в мессенджере. В этой статье мы расскажем, как устроена российская телемедицина, и объясним, в какой ситуации имеет смысл ее использовать.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Как устроена российская телемедицина

Медицинские организации по всему миру пытались организовать телемедицинскую помощь с тех пор, как технологии вошли в жизнь людей. Но медицина — очень консервативная отрасль, с трудом принимающая нововведения, так что попытки как-то связать врачей и пациентов, кроме очного приема, приживались медленно. Так что телемедицина стала обычной частью врачебной практики почти во всем мире только во время пандемии COVID-19.

Как телемедицина развивалась в России. Первый закон о телемедицине появился в Российской Федерации в 2018 году. Однако, как и в других странах, до начала пандемии сервисы для удаленных консультаций развивались медленно.

До 2020 года государственные клиники в основном предлагали консультации формата «врач — врач». Некоторые частные клиники предлагали в том числе и консультации формата «врач — пациент», но эта услуга не пользовалась особой популярностью.

С началом пандемии COVID-19 российская система здравоохранения перестала справляться с нагрузкой.

Заболевших было так много, что врачи попросту не успевали приезжать к ним на дом. Чтобы решить эту проблему, с 2020 года государственные клиники и частные компании начали быстро создавать телемедицинские сервисы, которые позволили консультировать пациентов удаленно, прямо из кабинета.

Например, появились государственные «ковидные» телемедицинские центры, которые поддерживали людей с COVID-19, выздоравливающих на дому, тех, кто реабилитировался после этой болезни, и пациентов с другими заболеваниями.

В 2020 году московский Центр диагностики и телемедицины совместно с сервисом onlinedoctor.ru запустил в Москве тестовый телемедицинский проект по детской психиатрии.

А еще во время пандемии начали появляться телемедицинские проекты в сфере диагностики. Например, с марта 2020 года Московский референс-центр лучевой диагностики удаленно работает со снимками, полученными в результате КТ и МРТ. Сейчас МРЦ выполняет до 30 000 описаний снимков в неделю.

Кроме государственных, во время пандемии начали быстро развиваться частные телемедицинские сервисы. Например, «Доктор рядом» появился еще в 2016 году. Однако врачи, которые сотрудничали с этим сервисом, начали удаленно консультировать пациентов по ОМС только в 2020 году.

Сегодня пациенты с полисом ОМС, которые живут на Сахалине, в Калужской, Нижегородской, Ивановской и некоторых других областях, могут зарегистрироваться на сайте или скачать приложение и бесплатно связаться с врачом.

Какие врачи имеют право давать телеконсультации. Чтобы консультировать пациентов удаленно, врачу не нужна специальная лицензия — достаточно обычной, которая дает право вести медицинскую деятельность.

Можно ли консультироваться с врачом по «Скайпу» или телефону. Согласно российским законам, консультироваться удаленно рекомендуется через личный кабинет на сайте организации, которая оказывает медицинские услуги, или через медицинские приложения. У этих средств связи есть два важных отличия от привычных соцсетей, видеоприложений и мессенджеров.

Во-первых, они подключены к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, или ЕГИСЗ. Это государственная база данных, в которой хранится медицинская информация из всех государственных и частных клиник, которые ее предоставляют.

Благодаря ЕГИСЗ запись консультации с рекомендациями врача и электронные рецепты можно сохранить в электронной медицинской карте. Это личная база данных каждого пациента, в которую поступают протоколы предыдущих врачебных осмотров, результаты анализов и обследований, карта прививок и другие медицинские документы.

Во-вторых, используют защищенные каналы передачи данных. И врач, и пациент должны пройти аутентификацию, то есть доказать, что действительно являются самими собой. Все сообщения, которыми они обмениваются по защищенному каналу, шифруются. Это позволяет обеспечивать приватность — мошенники не смогут получить доступ к чату, аудио- или видеозаписи консультации.

Теоретически закон не запрещает общаться с врачом по телефону, посредством смс-сообщений, при помощи обычных приложений для видеосвязи, например по «Скайпу» или «Зуму», или через привычные мессенджеры, такие как «Телеграм». Но нужно иметь в виду, что у них есть три важных ограничения:

  1. Записи консультаций, которые провели по «Скайпу» или в чате обычного мессенджера, нельзя сохранять в электронной медицинской карте. Если врач по итогам консультации назначит пациенту неверное лечение, этого специалиста потом будет сложно привлечь к ответственности.
  2. По итогам консультации врач не сможет выписать электронный рецепт.
  3. Обычные программы и мессенджеры используют для обмена информацией открытые каналы связи, которые не шифруются, и поэтому они более уязвимы перед мошенниками.

В каких ситуациях могут пригодиться телемедицинские консультации

Все медицинские консультации можно разделить на два типа: первичные, когда пациент впервые встречается с врачом, и вторичные — когда пациент уже бывал у этого врача на обычном приеме.

Как правило, перед тем, как пойти к врачу в первый раз, пациенты ищут его через знакомых или на специализированных сайтах, изучают отзывы и информацию о специалисте. Врача для телемедицинского приема можно искать точно так же: существуют специальные сервисы для поиска специалистов, консультирующих онлайн, расскажу о них далее.

У первичного удаленного приема есть особенности: например, во время видеоконсультации можно получить медицинский совет, но невозможно получить точный диагноз, открыть больничный лист и назначить подходящее лечение.

Так происходит, потому что при очном визите врач расспрашивает о жалобах и собирает анамнез, то есть историю болезни, осматривает пациента и проводит физикальное исследование, которое может включать ощупывание больного места, простукивание живота или грудной клетки, и прослушивание звуков, которые возникают при работе внутренних органов.

После этого врач выдвигает предположение о возможном списке патологических состояний. Чтобы проверить гипотезу, он назначает лабораторные, инструментальные и лучевые исследования. И только после того, как готовы их результаты, врач анализирует полученные данные и определяет диагноз.

При дистанционной консультации врач может только собрать жалобы и анамнез. Поставить точный диагноз на основе этих данных невозможно. Зато, если пациент был на очном приеме и специалист уже поставил ему диагноз и назначил лечение, врач может решить, что дальнейшее наблюдение можно продолжать дистанционно при помощи телемедицинских технологий. У повторной телемедицинской консультации меньше ограничений по сравнению с очным приемом.

На повторном дистанционном приеме специалист имеет право собирать и анализировать информацию о самочувствии пациента, выписывать электронные рецепты, а при необходимости — корректировать лечение. Если человек находился на больничном, врач может закрыть или продлить больничный лист.

Когда может пригодиться первичная, а когда — повторная телемедицинская консультация

Первичная Повторная
Человек почувствовал себя плохо и пытается понять, нужно ли идти к врачу на очный прием. И если нужно, то к какому именно специалисту Требуется продлить или закрыть больничный
Требуется понять, как подготовиться к очному приему у врача: например, какие медицинские документы нужно взять с собой или какой диеты придерживаться перед диагностической процедурой Нужно получить очередной рецепт на лекарство, которое человек принимает постоянно
Нужно получить медицинский совет, который не требует постановки диагноза. Например, человек планирует заменить свой препарат дженериком и хочет узнать, насколько это безопасно Пациент уже проходит лечение у этого специалиста, и у него появились новые жалобы
Нужно получить совет, связанный с изменением образа жизни или реабилитацией после болезни. Например, человек хочет понять, как бросить курить Пациент не может прийти на очередной прием к своему лечащему врачу лично — например, потому что в отпуске или в командировке
Пациент уже получил диагноз после очной консультации, но хочет получить второе мнение у другого врача Человек с онкологическим заболеванием находится на паллиативном лечении дома и нуждается в коррекции доз обезболивающих

Вот когда может пригодиться первичная телемедицинская консультация:

  • человек почувствовал себя плохо и пытается понять, нужно ли идти к врачу на очный прием. И если нужно, то к какому именно специалисту;
  • требуется понять, как подготовиться к очному приему у врача: например, какие медицинские документы нужно взять с собой или какой диеты придерживаться перед диагностической процедурой;
  • нужно получить медицинский совет, который не требует постановки диагноза. Например, человек планирует заменить свой препарат дженериком и хочет узнать, насколько это безопасно;
  • нужно получить совет, связанный с изменением образа жизни или реабилитацией после болезни. Например, человек хочет понять, как бросить курить;
  • пациент уже получил диагноз после очной консультации, но хочет получить второе мнение у другого врача.

А в этих случаях подойдет повторная консультация:

  • требуется продлить или закрыть больничный;
  • нужно получить очередной рецепт на лекарство, которое человек принимает постоянно;
  • пациент уже проходит лечение у этого специалиста, и у него появились новые жалобы;
  • пациент не может прийти на очередной прием к своему лечащему врачу лично — например, потому что в отпуске или в командировке.

При этом существует медицинская область, в которой хорошо работают как первичные, так и вторичные телемедицинские консультации, — психотерапия.

Во время пандемии Американская психиатрическая ассоциация, или APA, спросила 2000 психологов и психотерапевтов о том, как они ведут прием. Примерно 74% специалистов сообщили, что консультируют клиентов только удаленно, а 16% — что консультируют и удаленно, и лично.

Хотя специалисты признавали, что работать с пациентами удаленно стало сложнее, телемедицинская психиатрическая помощь в некоторых случаях оказалась не менее эффективной, чем личный прием.

Первичная консультация: гинеколог не помог, а вот педиатр пригодился

Я консультировалась в «Яндекс-здоровье» у гинеколога и педиатра. Первый раз — когда лежала с ребенком в больнице после родов и хотела уточнить, нормально ли проходит мое восстановление: в больнице специалистов не было, так что пришлось выкручиваться. В итоге мне порекомендовали сходить на очный прием, но сделать я этого все равно не могла. Вопрос, в общем-то, и был в том, стоит ли куда-то бежать и срочно записываться к врачу или все в рамках нормы, но с этим не помогли.

А вот педиатр помог. Она четко ответила на мои тревожные вопросы про младенца, и я перестала беспокоиться и не тратила время на походы в поликлинику лишний раз. Консультация стоила всего 499 Р.

Заключение педиатра осталось в личном кабинете на память
Заключение педиатра осталось в личном кабинете на память

Спустя четыре года я снова обращалась к телемедицине. Сын заболел ветрянкой, а я не болела. Сделала экстренную прививку от ветрянки — меня предупредили, что дней через десять может возникнуть ветрянкоподобная сыпь. Через две недели сыпь появилась, а я как раз планировала поездку. Думала: вдруг это ветрянка, а не реакция, тогда ехать нельзя.

Связалась с врачом в «Яндекс-здоровье», меня спросили, есть ли еще какие-то симптомы. Сказали, что раз нет лихорадки и температуры, то это реакция на прививку, поэтому я не заразная и могу видеться с людьми. Это удовольствие обошлось в 799 Р.

Своевременный совет про побочные эффекты от прививки
Своевременный совет про побочные эффекты от прививки

Первичная консультация: врач настаивал на визите в клинику

Меня укусил клещ, анализ показал боррелиоз. У меня ДМС в страховой компании «Ренессанс», полис включает онлайн-консультации с врачом. Я запросила консультацию, так как не знала, надо ли что-то пропить, а в больницу идти было лень. В результате врач все равно сказал идти на прием к инфекционисту и не ответил на мои вопросы. Я махнула рукой и улетела в отпуск. Через месяц я сходила на прием к неврологу, вместе посмеялись, что в принципе уже можно было и не приходить.

Заключение специалиста от страховой компании: врач направил к инфекционисту
Заключение специалиста от страховой компании: врач направил к инфекционисту

Повторная консультация: прошла как обычный прием у терапевта

Во время ведения беременности по контракту через приложение iBolit наблюдалась у терапевта — консультация была включена в контракт по ведению беременности. Назначаешь время, загружаешь анализы, дневники питания и другие документы, а потом мило общаешься с чутким доктором, который копает, что могло пойти не так: меня до школьных обмороков на физкультуре расспрашивали. Прием был 30 минут по видеосвязи, параллельно я скидывала документы в чат, и потом через несколько часов доктор еще выслала рекомендации письменно.

Уточню, что это был не первичный прием. Изначально у меня уже были осмотры и анамнез в клинике. К телемедицинскому приему прибегла из-за сильного ливня с грозами, чтобы не отменять обычный прием.

Видеоконсультация по контракту на ведение беременности была бесплатной
Видеоконсультация по контракту на ведение беременности была бесплатной
Если контракта нет, она обойдется в 2000 <span class=ruble>Р</span>
Если контракта нет, она обойдется в 2000 Р
Видеоконсультация по&nbsp;контракту на&nbsp;ведение беременности была бесплатной
Видеоконсультация по контракту на ведение беременности была бесплатной
Если контракта нет, она обойдется в 2000 <span class=ruble>Р</span>
Если контракта нет, она обойдется в 2000 Р

Как получить телеконсультацию по ОМС

Проконсультироваться с врачом онлайн можно бесплатно по полису ОМС. Сделать это можно в государственной или частной клинике, которая заключила контракт на оказание помощи по полису ОМС, например в сети клиник «Мать и дитя», которые работают в 25 регионах России. Второй вариант — получить телемедицинскую консультацию за деньги.

Государство обеспечивает два вида телемедицинских консультаций: «врач — врач» и «врач — пациент».

Консультация «врач — врач» подразумевает, что опытные специалисты из крупных медицинских центров бесплатно консультируют своих коллег-врачей, в том числе из регионов. Это важно для живущих в небольших городах и деревнях пациентов, у которых нет возможности поехать на лечение в Москву, Санкт-Петербург или другой крупный город.

Специалист может помочь коллеге поставить сложный диагноз, если у пациента тяжелое или редкое заболевание, например рак или наследственная болезнь, и рассказать о современных методах лечения. Кроме того, пациент, чей лечащий врач проконсультировался таким образом, получает возможность приоритетной госпитализации в крупную государственную больницу, например Национальный центр детской травматологии и ортопедии в Санкт-Петербурге.

Согласно закону пациент имеет право лечиться в той клинике, в которой хочет. Но на практике часто бывает так, что в клинике нет свободных мест или она уже исчерпала ресурсы, выделенные государством на лечение по ОМС или в рамках высокотехнологичной помощи, по квотам. Поэтому стоит сделать все, чтобы увеличить шансы на госпитализацию в крупную государственную больницу.

Получить телемедицинскую консультацию могут все доктора, у которых есть доступ к Федеральной телемедицинской системе, или ФТС. К этой системе подключены все областные, краевые, республиканские больницы и большинство городских и районных больниц Российской Федерации. Убедиться, что в клинике, где вы наблюдаетесь, есть доступ к ФТС, можно на сайте ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ.

Если вы не нашли на сайте свою клинику, ваш лечащий врач может получить консультацию по телефону, он есть сайте ФГБУ. Отдел экстренных и неотложных медицинских телеконсультаций работает круглосуточно, а плановых — по будням с 09:00 до 18:00.

При этом может случиться так, что ваш лечащий врач не захочет проводить телеконсультацию с другим специалистом. В этой ситуации можно написать письмо главному врачу и попросить его обосновать отказ в телемедицинской консультации.

О том, как написать письмо на имя главного врача, мы подробно писали в статье «Что делать, если скорая не приезжает на вызов?». Если это не поможет, можно составить официальный запрос в адрес минздрава своего региона с просьбой обосновать отказ в телемедицинской консультации.

Консультация «врач — пациент» подразумевает, что врач беседует именно с пациентом. Записаться на такую консультацию в государственную клинику можно при помощи сервиса телемедицинских консультаций gostelemed.ru. Этот сервис дает возможность получить и первичные, и повторные консультации.

Перед тем как записаться к врачу, нужно уточнить, есть ли в вашем регионе специалисты, которые консультируют онлайн. Это можно сделать прямо на сайте: нужно будет выбрать регион, в котором вы получали полис ОМС, медицинскую организацию, со специалистами которой вы бы хотели проконсультироваться, и специальность нужного врача. После этого gostelemed.ru откроет список доступных врачей, к которым можно записаться.

Чтобы войти в личный кабинет и записаться на телемедицинскую консультацию, нужно авторизоваться при помощи портала госуслуг. Сервис может потребовать, чтобы вы указали регион, в котором получили полис ОМС, и ввели его номер. После этого вы попадете в личный кабинет и сможете записаться к нужному врачу.

В Жуковской городской клинической больнице телеконсультации дают два гастроэнтеролога. Но если в выбранной клинике нет нужного специалиста, можно поискать его в любом другом медицинском учреждении того региона, где вы получали полис ОМС, даже если вы сами живете в другом городе. Источник: gostelemed.ru
В Жуковской городской клинической больнице телеконсультации дают два гастроэнтеролога. Но если в выбранной клинике нет нужного специалиста, можно поискать его в любом другом медицинском учреждении того региона, где вы получали полис ОМС, даже если вы сами живете в другом городе. Источник: gostelemed.ru
Способ общения со специалистом можно выбрать прямо в личном кабинете: в чате, при&nbsp;помощи аудио- или видеозвонка
Способ общения со специалистом можно выбрать прямо в личном кабинете: в чате, при помощи аудио- или видеозвонка
Через сервис gostelemed.ru у меня получилось записаться к аллергологу, а вот попасть на онлайн-прием к терапевту уже не вышло. Источник: gostelemed.ru
Через сервис gostelemed.ru у меня получилось записаться к аллергологу, а вот попасть на онлайн-прием к терапевту уже не вышло. Источник: gostelemed.ru

Как получить телеконсультацию в частной клинике

Удобнее всего это делать двумя способами.

Записаться через сайт-агрегатор ФНКЦ ФМБА России. Он очень похож на обычный медицинский поисковик, например «Продокторов» или «Напоправку», где можно найти врача для очного приема. Агрегатор ФНКЦ отличается только тем, что предлагает исключительно телемедицинские консультации.

На телемедицинском сайте ФНКЦ большой выбор врачей разных специальностей, есть возможность выбрать день и время консультации. Прежде чем записаться, нужно зарегистрироваться в личном кабинете. Источник: telemed.fnkc-fmba.ru
На телемедицинском сайте ФНКЦ большой выбор врачей разных специальностей, есть возможность выбрать день и время консультации. Прежде чем записаться, нужно зарегистрироваться в личном кабинете. Источник: telemed.fnkc-fmba.ru

Записаться через медицинское приложение. Это программы, разработанные для доступа к услугам своей клиники, связи с врачами и самостоятельного контроля здоровья. Они работают почти как сайт-агрегатор: врачи и целые клиники могут подключиться к платформе и предлагать телемедицинские услуги пациентам.

Роскачество совместно с ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора составили рейтинг телемедицинских приложений. Специалисты оценили их по шести критериям: функциональности, удобству, безопасности, доступности юридической информации, например договоров и лицензий врача, производительности и надежности — и сформировали общую оценку по пятибалльной системе. По мнению сотрудников Роскачества, лучше всего себя показали приложения SmartMed, «Доктор рядом телемед» и «Яндекс-здоровье».

Кроме того, люди со страховым полисом, в который входит телемедицина, могут записаться на удаленную консультацию через приложение страховой компании.

Сколько стоит телемедицинская консультация

Специалист ФНКЦ SmartMed Доктор рядом «Яндекс-здоровье»
Психиатр От 2550 Р 2900—3000 Р От 1200 Р
Терапевт От 1950 Р 1000 Р От 1000 Р 799 Р
Педиатр 1000 Р От 1200 Р 699 Р
Психиатр
ФНКЦ
От 2550 Р
SmartMed
2907—3000 Р
Доктор рядом
От 1200 Р
«Яндекс-здоровье»
Терапевт
ФНКЦ
От 1950 Р
SmartMed
1000 Р
Доктор рядом
От 1000 Р
«Яндекс-здоровье»
799 Р
Педиатр
ФНКЦ
SmartMed
1000 Р
Доктор рядом
От 1200 Р
«Яндекс-здоровье»
699 Р

Чек-лист эффективной и безопасной консультации

Проверяем сервис для телеконсультаций. Перед вами надежный агрегатор или приложение, если они:

  1. Предоставляют именно медицинские, а не информационные услуги. Это обычно указано в разделе «О компании» или просто в тексте описания приложения или агрегатора.
  2. Обеспечивают безопасность медицинских данных. Как правило, сведения о том, как сайт или приложение защищают медицинскую информацию, находятся в описании приложения или сайта-агрегатора.
  3. Дают полную информацию о консультирующей медицинской организации: клинике, враче-консультанте — указаны его имя, лицензия, специальность, стаж работы. Это можно найти в личной карточке врача.
  4. Перед консультацией предлагают подписать информированное добровольное согласие в электронном виде. Этот документ заполняют все, кто пользуется медицинскими услугами. Если вам предлагают информированное добровольное согласие, значит, сайт действительно медицинский, а не мошеннический.
  5. Предлагают пациенту пройти аутентификацию через систему ЕСИА или портал госуслуг. Если есть аутентификация, значит, сайт действительно связан с государственными платформами. То есть вы получите настоящую медицинскую консультацию, итоги которой окажутся в вашей электронной медицинской карте и потом будут доступны в личном кабинете.
Агрегатор ФМБА разместил информацию о типе услуг, которую оказывает сайт, в разделе «О компании» — он находится в нижнем левом углу страницы
Агрегатор ФМБА разместил информацию о типе услуг, которую оказывает сайт, в разделе «О компании» — он находится в нижнем левом углу страницы
На сайте медицинского приложения ONDOC информация о безопасности данных расположена внизу страницы с описанием приложения
На сайте медицинского приложения ONDOC информация о безопасности данных расположена внизу страницы с описанием приложения
Государственный сервис gostelemed.ru указывает только основные сведения о враче и место его работы
Государственный сервис gostelemed.ru указывает только основные сведения о враче и место его работы
Агрегатор ФМБА подробно пишет об образовании специалиста, его клинических интересах и статьях в научных журналах
Агрегатор ФМБА подробно пишет об образовании специалиста, его клинических интересах и статьях в научных журналах

Проверяем качество телеконсультации. С вами работал хороший специалист, если во время первичной консультации он:

  1. Подробно расспросил вас о самочувствии и жалобах.
  2. При подозрении на болезнь перечислил несколько возможных заболеваний или состояний и порекомендовал прийти на очный прием.
  3. Не назначал и не рекомендовал лекарства, добавки или любые другие средства для самостоятельного лечения.

Запомнить

  1. Телемедицинский прием отличается от личного тем, что врача и пациента связывают технологии: видео-, аудиосвязь или чат в мессенджере.
  2. Поставить точный диагноз во время первичной удаленной консультации сложно. Зато она хорошо подходит, чтобы понять, нужно ли идти на очный прием или получить второе мнение. А еще врач может дать полезный медицинский совет.
  3. Повторная удаленная консультация у вашего лечащего врача позволяет избежать части рутинных визитов в клинику — например, чтобы закрыть больничный или получить очередной рецепт.
  4. Бесплатно телемедицинскую консультацию по полису ОМС можно получить через государственный сервис gostelemed.ru. За деньги удобнее всего консультироваться с врачом через сайт-агрегатор ФМБА или медицинское приложение.
  5. Безопаснее всего связываться с врачом через средство связи, которое использует защищенные каналы передачи данных. А получить электронный рецепт или продлить больничный можно только через сайт или приложение, которое подключено к ЕГИСЗ.