Сколько стоит реабилитация после инсульта

Инсульт — серьезное заболевание, нарушающее работу мозга.

Инсульт может привести к тяжелой инвалидности, так как он связан с нарушениями движения и высших психических функций: речи, памяти, мышления.

По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт — вторая причина смерти и третья причина инвалидности в мире. Статистика неутешительная, но если начать реабилитацию вовремя, у человека есть хорошие шансы вернуться к самостоятельной жизни, без потребности в ежедневной помощи родственников или сиделок.

Я заведую отделением восстановительного лечения ГКБ имени И. В. Давыдовского города Москвы, в котором проходят восстановление пациенты после перенесенного инсульта. Расскажу, какие методики эффективны, когда начинать реабилитацию, как она проходит и чего можно достичь.

Последствия инсульта зависят от того, какие отделы головного мозга пострадали.

Нарушения речи. Например, человек может потерять способность к связной речи, говорить неразборчиво. Бывает, что пациенты не понимают, что им говорят, — они могут слушать, даже отвечать, но конструктивного диалога в такой ситуации не будет. А иногда, наоборот, человек все понимает, но сказать ничего не может.

Могут быть и более тонкие речевые нарушения, в них разбирается логопед вместе с нейропсихологом.

Нарушения движения. Чаще всего перестает работать одна сторона тела — справа или слева, в зависимости от того, в каком полушарии мозга произошел инсульт. То есть рука и нога с одной стороны могут или перестать двигаться совсем, или сильно ослабеть.

Другой вариант: может сохраняться мышечная сила, но теряется точность в движениях, человек не может управлять рукой или ногой.

Нарушения памяти. Например, человек забывает события из прошлого или ему сложно запоминать новую информацию. Может не узнавать знакомых людей или забыть то, чем увлекался ранее.

Проблемы с глотанием. Это называют дисфагией. Ее причина — нарушение работы мышц, участвующих в глотании, и отделов головного мозга, контролирующих этот процесс.

Нарушения чувствительности. Это может быть потеря поверхностной или глубокой чувствительности. Чаще всего пациенты описывают ощущение онемения в конечностях или части лица.

Другие нарушения. Могут выпадать поля зрения. Еще пациенты могут начать игнорировать одну сторону. Например, если инсульт произошел в правом полушарии, то человек может перестать воспринимать свою левую сторону. Это выглядит так, как будто у него с левой стороны ничего нет: он смотрит только вправо, ощущает только правую руку и ногу, а про левые даже не помнит.

Нарушения бывают разные, так как повреждения из-за инсульта могут затронуть любую часть головного мозга.

Реабилитация после инсульта — это восстановление утраченных функций и навыков, а также профилактика осложнений, возникающих у пациентов.

При этом сам пациент непременно должен хотеть заниматься реабилитацией. Среди специалистов есть такое убеждение: нет противопоказаний к реабилитации, кроме отсутствия мотивации у пациента.

Программа реабилитации помогает справиться с последствиями инсульта, а также создать условия для их компенсации, то есть замещения чем-либо. Например, если человек больше не сможет ходить самостоятельно, он может научиться ходить с тростью или управлять электрической коляской. А если человеку сложно говорить, его учат пользоваться альтернативными средствами коммуникации.

При первом подозрении на инсульт важно сразу вызывать скорую помощь. Не надо сидеть дома и ждать, что все восстановится само собой: рука или нога задвигается, речь вернется и так далее.

Часто пациенты несколько дней думают, что все само пройдет, при этом теряют драгоценное время. Если человек после инсульта получит помощь в первые часы или хотя бы сутки, то результат реабилитации в перспективе будет лучше.

Обычно после инсульта пациент проходит такой путь:

1. С острым инсультом он поступает в палату интенсивной терапии нейрореанимации. Здесь оказывают экстренную помощь, обследуют, уточняют диагноз.
2. Если все хорошо, через сутки-двое человека переводят в отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это специализированное отделение, где лежат только пациенты с инсультом. Здесь пациент может находиться до стабилизации состояния. Его дообследуют и проводят вторичную профилактику, чтобы снизить риск еще одного инсульта.
3. Если нарушения движений или когнитивных функций сохраняются, человека направляют в реабилитационные отделения.

В Москве есть координационный центр медицинской реабилитации при департаменте здравоохранения. Туда неврологи могут отправить запрос, чтобы пациента направили на реабилитацию в специализированные стационары города. В нашей больнице есть свое отделение реабилитации, поэтому часть пациентов остается в нем.

Реабилитацию после инсульта нужно начинать сразу, как только состояние пациента стало стабильным. То есть больше не ухудшается: пульс и давление не меняются, состояние сознания на одном уровне или улучшается.

Это могут быть первые часы после инсульта или первые сутки. У некоторых людей такое состояние наступает через неделю, но это бывает реже. То есть работа над восстановлением начинается еще в нейрореанимации, а не тогда, когда человека переводят в реабилитационное отделение. Существуют клинические рекомендации с правилами, по которым должна проходить реабилитация, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Реабилитация — это не изматывающие тренировки в зале. Врачи используют специальные методы, которые применимы и к людям в очень тяжелом состоянии.

Индивидуальный подход. Программу реабилитации разрабатывают персонально, с учетом нарушений и потребностей пациента. Например, если у человека не работает рука, нужно понять почему: дело в утрате мышечной силы, нарушениях чувствительности, отсутствии контроля или чем-то еще. Единого алгоритма действий без клинического мышления не существует.

Обязательно надо учитывать, чего хочет от реабилитации сам пациент. Например, мы можем думать, что важно вернуть человеку возможность ходить, чтобы увеличить его независимость в повседневной жизни. А ему это не важно, он хочет восстановить функцию руки, потому что пациент — швея и шитье — единственный способ заработать на жизнь.

Цели реабилитации всегда обсуждают с пациентом и при необходимости с его родственниками — например, когда нарушена речь.

В реабилитации пациента участвуют много специалистов разного профиля: неврологи, врачи ЛФК, они же врачи по физической реабилитационной медицине, инструкторы-методисты по ЛФК, логопеды, психологи, нейропсихологи, эрготерапевты, физиотерапевты.

Двигательная терапия — лечебная физкультура. Это основная терапия пациента с инсультом. Она направлена на восстановление утраченных двигательных функций, устойчивости и ориентации в пространстве.

Врач по физической реабилитационной медицине осматривает пациента, тестирует его по реабилитационным шкалам, чтобы выявить и оценить нарушения. Потом он определяет цель и составляет план реабилитационных мероприятий. Занятия проводит инструктор-методист по ЛФК индивидуально с пациентом.

Еще специалисты по реабилитации оценивают потребность в технических средствах реабилитации для передвижения, таких как трость, костыли или инвалидное кресло-коляска, учат ими пользоваться.

Эрготерапия. Это восстановление или адаптация навыков, необходимых для повседневной жизни. Врач оценивает физические возможности человека, а потом определяет, чего он может достичь, и выстраивает последовательность действий.

К примеру, если человека надо заново научить одеваться, обучение может начаться с того, что человек учится в принципе надевать рубашку, потом застегивать на ней пуговицы и так далее.

Логотерапия. Занятия, направленные на восстановление речи, голоса и глотания. Их проводят с учетом выраженности речевых нарушений и их вида. Например, к таким нарушениям относятся:

• афазия — нарушение устной и письменной речи;
• дисфония — нарушение голоса;
• дизартрия — нарушение работы мышц речевого аппарата;
• дисфагия — нарушение глотания.

Работа с нейропсихологом. Требуется при нарушении высших психических функций, например мышления, памяти, внимания и других. Нейропсихолог вместе с логопедом работает над восстановлением речи.

Консультации медицинского психолога. Он помогает пациенту принять новое состояние, которое с ним внезапно случилось. Еще психолог консультирует родственников, которые оказались в сложной ситуации, беспокоятся о состоянии и дальнейшей жизни пациента.

Помощь по уходу. Пациентам после инсульта часто требуются обученные сиделки. Родственники не всегда могут помогать в реабилитации из-за сильных переживаний и гиперопеки, что может помешать или навредить восстановлению.

Сиделки умеют взаимодействовать с пациентом после инсульта, работают с ним, выполняют какие-то задания, например от логопеда, или физические упражнения. К сожалению, сиделки, которые смогут заниматься целый день только одним пациентом, не положены по ОМС — это платная опция.

Методики, где пациент сам не работает. Например, физиопроцедуры, тейпирование, массаж. Это приятно и может принести некую пользу, например снять отеки, но человек в процессе просто расслабленно лежит, а не активно участвует. Пассивными методами возвратить утраченные функции невозможно, руки и ноги не заработают.

Часто пациенты и их родственники перед госпитализацией интересуются, какое реабилитационное оборудование стоит у нас в отделении. В нашей больнице его мало — и это намеренно так, потому что гораздо важнее квалифицированный специалист.

Ничего не имею против роботизированных методов в физической реабилитации, но тренажеры — это дополнительный метод. Кроме того, не все тренажеры и аппараты доказали свою эффективность.

Результат реабилитации, на мой взгляд, на 80% зависит от участия пациента. Если он не включен, можно использовать любые тренажеры и современные методики, но они не сработают.

Методики без доказанной эффективности. Это, например, акупунктура и остеопатия. Здесь никто не отменял эффект плацебо, особенно когда пациент верит в лечение. Но в целом пациентов с инсультом надо склонять к работающим методам, чтобы они не тратили время и деньги зря.

Неинвазивная стимуляция мозга. Такие методы, как транскраниальная магнитная стимуляция, с некоторым успехом использовались в исследовательских целях для улучшения разных двигательных навыков. Однако это пока экспериментальные технологии, сильно рассчитывать на них сейчас не стоит. Может быть, в будущем ситуация изменится.

По статистике нашей больницы, значимый процент пациентов возвращается к независимой жизни — это 60—70%. Примерно треть пациентов после выписки зависят от других людей, что совпадает со статистикой других стран.

Конечно, есть пациенты, которые не смогут восстановиться из-за тяжести последствий инсульта. Еще состояние человека может усугубляться депрессией: люди после инсульта часто уходят в себя, что может затруднить работу с ними.

При этом важно понимать: человек после инсульта не станет снова таким, как до болезни. Не все функции можно восстановить в полном объеме. Однако он вполне может жить отдельно в квартире, ухаживать за собой, готовить еду, ходить в магазин.

Основная цель реабилитации — чтобы человек сам себя обслуживал в течение дня, без дополнительной помощи или с минимальной.

Можно пробовать работать даже с тяжелыми лежачими пациентами. И в таких ситуациях иногда можно облегчить жизнь для самого пациента и тех, кто за ним ухаживает.

Например, если пациент только лежит, можно попробовать научить его заново садиться, пересаживаться в кресло или на прикроватный туалет. Такие достижения кажутся маленькими, но они значимы для самого человека и его близких. Ведь в таком случае человека уже можно, например, вывезти в кресле погулять, за ним проще ухаживать.

Специалисты по реабилитации всегда разговаривают с родственниками, обсуждают их ожидания, объясняют, чего ожидать от реабилитации, к каким целям можно идти.

Реабилитация заканчивается в двух случаях:

1. Когда достигнута цель, к которой стремился пациент.
2. Когда понятно, что максимальный эффект достигнут, дальнейшее улучшение невозможно.

В последнем случае с пациентом всегда обсуждают коррекцию целей, объясняют, почему нужно снизить планку.

В среднем реабилитация после инсульта длится год. Некоторым пациентам достаточно и месяца, все зависит от тяжести симптомов. При этом нужно делать перерывы в процессе работы, так как невозможно реабилитироваться постоянно: пациентам приходится много работать, это тяжело.

По ОМС. Реабилитация по ОМС бесплатна. Каждый пациент имеет право на нужный уход в нейрореанимации, а также на две недели реабилитации после первичного лечения.

Как правило, потом человеку с инсультом в любом случае нужен перерыв: хочется попасть домой после больницы. В общей сложности пациент проводит в стационаре месяц, если считать реанимацию, лечение и реабилитацию. Это долго, кроме того, процесс восстановления может быть сложным для человека, нужен отдых.

После выписки из больницы нужно оформить инвалидность. Если есть инвалидность, можно проходить реабилитацию после инсульта бесплатно еще до двух раз в год.

В частных центрах. Сутки в московских государственных реабилитационных центрах стоят в среднем 7000—10 000 ₽. В стоимость входит пребывание в палате, питание, медикаментозное лечение и необходимые реабилитационные мероприятия.

В частных реабилитационных центрах стоимость суточного пребывания сильно отличается, но они, как правило, дороже государственных: цена может быть и 15 000—20 000 ₽ за сутки.

За реабилитацию можно получить налоговый вычет. Это позволит вернуть 13% от суммы расходов.

Универсальных алгоритмов для домашней реабилитации после инсульта нет. После выписки пациент или его родственники получают индивидуальные рекомендации.

Еще можно обратиться к частным специалистам, чтобы получить конкретные задания на какой-то промежуток времени и выполнять их самостоятельно. Это лучше и эффективнее, чем самостоятельный поиск упражнений в интернете.

Кроме того, есть онлайн-платформы для реабилитации. Если пользоваться ими, лучше выбирать те, где есть живое общение со специалистом, который может дать инструкции родственникам. Если это просто платформа с записями занятий, такие я не советую: в этом случае нельзя учесть индивидуальные особенности пациента.

В нашем отделении мы при выписке приглашаем родственников, даем рекомендации. А также разрешаем снимать упражнения на видео, чтобы они могли дома продолжать восстановление, пока оформляют инвалидность.

Основной совет: человека с инсультом надо мотивировать к активности, не освобождать его от всех обязанностей, так как это плохо и для самого человека, и для родственников.

Близким бывает сложно минимизировать заботу и не делать за человека абсолютно все. Нужно объяснять, что такой подход может только навредить. Если нанимать для ухода сиделку, она тоже должна быть готова к активной работе с пациентом.

1. Инсульт — серьезное заболевание, после которого нарушается работа головного мозга и бывает сложно вернуться к самостоятельной жизни.
2. При первых признаках инсульта нужно сразу же вызывать скорую помощь: чем раньше человек получит помощь, тем лучше результат последующей реабилитации.
3. Программу восстановления всегда составляют индивидуально, а в работе с пациентом участвуют несколько врачей.
4. Полностью восстановиться после инсульта практически невозможно, хотя бывают исключения. При этом ⅔ пациентов возвращаются к независимой жизни.
5. После оформления инвалидности проходить реабилитацию можно бесплатно до двух раз в год.