Что такое предмен­струальная дисфо­рия и как с ней справиться?

Я живу с предменструальной дисфорией большую часть жизни.

В первую половину цикла у меня нет симптомов, но в один из дней после овуляции я неожиданно просыпаюсь злой. Мне хочется орать и все крушить, огромных усилий стоит не срываться на ребенке и случайных людях на улице, которые не так на меня посмотрели или не то сказали. Бывает, что дисфория проявляется депрессивным настроением — тогда я просто лежу, сплю по 12—14 часов, почти не ем.

Длится такое состояние до первого дня месячных, то есть две недели, причем последние 3—5 дней самые тяжелые. Его невозможно контролировать, даже если осознаешь, что происходит, поэтому я проговаривала свои ощущения с мужем и ребенком. А последние полгода под контролем врача пытаюсь подобрать медикаменты для лечения дисфории. Сейчас принимаю препарат, который выравнивает колебания настроения, и антидепрессант — чувствую себя намного лучше, чем до лечения.

Расскажу, как распознать предменструальную дисфорию, какими симптомами она может проявляться и чем ее лечат.

Изменения в самочувствии женщин перед менструацией заметили еще в 18 веке — тогда врачи называли это предменструальной капризностью. Позднее стало ясно, что симптомы, которые есть у многих женщин во второй половине цикла, не следствие плохого характера, а реальная медицинская проблема. Так появилось представление о предменструальном синдроме, или ПМС.

Со временем выделили особо тяжелую форму ПМС — предменструальное дисфорическое расстройство. Это хроническое состояние, которое может значительно снижать качество жизни, мешая выполнять повседневные дела и просто радоваться.

Что это. Предменструальная дисфория, или дисфорическое расстройство, — набор физических и поведенческих симптомов, которые обычно возникают за несколько дней до менструации. Его проявления вариабельны: одни женщины мучатся из-за вспышек гнева и раздражительности, другие, наоборот, впадают в апатию и грусть, третьих беспокоит физический дискомфорт, например отеки, боль в животе, мигрень. Кроме того, у одной и той же женщины симптомы дисфории могут меняться с течением времени.

Распространенность. Предменструальный синдром поражает до 75% женщин, подробнее о его причинах, симптомах и лечении мы рассказывали в статье «Правда ли, что ПМС не существует?». А вот дисфория перед месячными встречается только у 3—8% женщин. Социально-экономический, культурный статус и этническое происхождение не влияют на вероятность столкнуться с этим состоянием.

Причины. Механизм предменструальной дисфории понятен не до конца. Вероятнее всего, она связана с естественными колебаниями уровня гормонов в лютеиновой фазе цикла  . Предполагается, что они нарушают функционирование серотониновой системы, которая регулирует настроение. При этом данные исследований показывают, что гормональные колебания у женщин с дисфорией в норме, а симптомы — результат повышенной чувствительности к этим изменениям.

Факторы риска. Предменструальное дисфорическое расстройство чаще диагностируют у женщин:

• переживших травматичные события;
• с диагностированным тревожным расстройством;
• курящих — причем риск повышен даже у тех, кто бросил;
• с ожирением.

Некоторые исследования показывают влияние генетических факторов на риск предменструальной дисфории, но это требует дополнительных доказательств.

Для определения предменструального дисфорического расстройства часто пользуются критериями американского Диагностического и статистического руководства пятого пересмотра, или DSM-V. Диагноз ставят, если выполняется несколько условий и симптомы не связаны с другими расстройствами, например депрессией.

Основные симптомы. Должны присутствовать один или несколько из следующих симптомов:

1. Аффективная лабильность, то есть перепады настроения.
2. Раздражительность или гнев, которые приводят к конфликтам с окружающими.
3. Подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли.
4. Тревога, напряжение, взвинченность или нервозность.

Дополнительные симптомы. Должны присутствовать один или несколько из симптомов ниже, чтобы в сумме с предыдущими получилось минимум пять:

1. Снижение интереса к обычным занятиям — работе, бытовым делам, хобби.
2. Субъективные трудности с концентрацией внимания.
3. Вялость, быстрая утомляемость.
4. Изменение аппетита — переедание или тяга к определенной пище.
5. Гиперсомния, то есть сонливость, или бессонница.
6. Чувство подавленности или утраты контроля.
7. Физические симптомы — болезненность или отек груди, боль в суставах или мышцах, ощущение вздутия живота или увеличение веса.

Когда появляются симптомы. Хотя бы пять из перечисленных симптомов женщина должна испытывать за неделю до месячных в большинстве менструальных циклов. Проявления должны затухать после начала менструации.

Интенсивность симптомов. При менструальной дисфории они приводят к сильным переживаниям, помехам в работе, учебе, повседневных делах или общении с окружающими.

Если вы подозреваете у себя предменструальное дисфорическое расстройство, следует обратиться к гинекологу. Впоследствии он может перенаправить к психиатру.

Опрос. Не существует теста, который бы точно установил предменструальное дисфорическое расстройство. Обычно врач опрашивает женщину, обращая внимание на соответствие ее жалоб критериям диагноза.

Важно, чтобы симптомы проявлялись только во второй половине менструального цикла — в течение 5—7 дней до менструации. Если женщина жалуется на раздражительность, безнадежность, грусть, перепады настроения и другие симптомы в первой половине менструального цикла или все время, вероятнее всего, у нее депрессия или дистимия  , а не дисфория.

Для постановки диагноза врач может попросить вести дневник симптомов в течение хотя бы двух месяцев — это поможет соотнести день цикла и ощущения, которые женщина испытывает. Можно самостоятельно начать вести такой дневник с помощью приложений для календаря менструаций — это пригодится врачу в диагностике.

Анализы крови не нужны для диагностики дисфорического расстройства, но врач может назначить их для исключения других состояний с похожей симптоматикой. Например, может понадобиться сдать общий анализ крови и анализ на уровень ферритина  , чтобы исключить анемию — это одна из самых частых причин усталости у женщин.

Анализы для оценки функции щитовидной железы помогут выявить гипотиреоз — недостаточную активность органа — или гипертиреоз, то есть его повышенную активность. Оба состояния тоже могут проявляться симптомами, напоминающими предменструальную дисфорию.

Изменение образа жизни. Его в первую очередь рекомендуют женщинам с предменструальным синдромом. При дисфорическом расстройстве такие меры тоже эффективны, но в этом случае их чаще используют в сочетании с медикаментами.

В основном врачи советуют регулярную аэробную физическую активность и релаксационную терапию — например, медитации или прогрессивную мышечную релаксацию  . Также могут помочь методы когнитивно-поведенческой терапии  . Некоторые исследования показывают эффективность иглоукалывания и светотерапии — но эти данные требуют перепроверки.

Антидепрессанты. Обычно назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗС, — антидепрессанты с доказанной эффективностью в отношении предменструальной дисфории. К ним относят флуоксетин, сертралин и пароксетин. Исследования показали, что эти препараты значительно уменьшают симптомы предменструальной дисфории по сравнению с плацебо: до 75% женщин чувствует себя лучше при их приеме. Чтобы оценить эффективность СИОЗС, нужно принимать их хотя бы два месяца.

Если препараты из группы СИОЗС окажутся неэффективными или приведут к побочным эффектам, врач может выписать другие антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, или СИОЗСН: венлафаксин и эсциталопрам.

Комбинированные оральные контрацептивы подавляют естественный менструальный цикл женщины, и симптомы предменструальной дисфории смягчаются или исчезают. Таблетки можно принимать непрерывно — тогда гормональный фон всегда будет ровным и риск возникновения неприятных симптомов будет еще ниже.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — лекарства, которые заставляют яичники временно прекращать выработку женских половых гормонов эстрогена и прогестерона. Это вызывает искусственную менопаузу и устраняет симптомы предменструальной дисфории. К такому лечению прибегают только в крайних случаях, так как при их применении женщина может испытывать неприятные симптомы, характерные для климакса, например сильные приливы, а также может развиться остеопороз  .

Для профилактики этих побочных эффектов в дополнение к агонисту гонадотропин-рилизинг-гормона назначают низкие дозы эстрогена и прогестерона.

Кальций. Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует принимать его для облегчения симптомов в дозе 1000—1200 мг в день. Хотя исследования его пользы дают противоречивые результаты, добавки кальция в профилактической дозировке могут благотворно повлиять на кости и не несут вреда. Поэтому их можно рассмотреть как вариант лечения, особенно у женщин, которые отказываются от приема антидепрессантов или гормонов.

Нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП, помогают справиться с болью внизу живота, головной болью, болезненностью груди и другими физиологическими симптомами. А облегчение таких ощущений помогает в улучшении настроения.

Неэффективные методы лечения. Препараты прогестерона и трициклические антидепрессанты неэффективны для лечения предменструальной дисфории. Также нет смысла принимать БАДы и витамины, включая витамин B6, масло энотеры и гинкго билоба. Ни одно из этих средств не показало эффективности против симптомов дисфории.

Решение о методах лечения врач принимает совместно с пациенткой. Что именно он назначит, зависит от симптомов женщины, сопутствующих состояний и жизненных планов. Например, женщинам, которые не планируют беременность, лучше подойдут КОК, а тем, кто страдает от ментальных проблем, больше показаны антидепрессанты.

Предменструальное дисфорическое расстройство — тяжелая форма ПМС, с которой сталкивается 3—8% женщин репродуктивного возраста. Из-за этого состояния возникают неприятные физические симптомы, перепады настроения, проблемы в семье и на работе.

Предменструальную дисфорию не нужно терпеть: она успешно лечится антидепрессантами из группы СИОЗС и гормональными препаратами. Также облегчить состояние помогают физические упражнения и расслабляющие практики.