Что такое доказательная медицина?

Доказательная медицина — подход к медицинской практике, когда врачи принимают решения о том, стоит ли использовать конкретное лекарство или медицинскую процедуру, исходя из доказательств эффективности. Расскажу, какие доказательства считаются наилучшими — и почему мы берем на себя ответственность утверждать, что какое-то лекарство работает, а какое-то нет.

Лекарства и процедуры с доказанной эффективностью — это те, что с наибольшей вероятностью помогут вылечить болезнь или избавить человека от неприятных симптомов, например головной боли.

Доказать, что метод лечения действительно работает, сложно. Сегодня считается, что лучше всего для этого подходят правильно организованные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные клинические испытания, или РКИ.

Слепыми называют исследования, в которых ни исследователи, ни участники не знают, какое лечение получают последние — настоящее лекарство или препарат-пустышку. Участники попадают в обе группы случайным образом — то есть рандомизированно. Это нужно, чтобы вера врачей и пациентов в эффективность — или, наоборот, в неэффективность — лечения не мешала делать правильные выводы.

Когда РКИ по какому-то препарату набирается много, их объединяют в метаанализы или систематические обзоры:

1. Метаанализы, или МА, — большие научные работы, авторы которых собирают несколько похожих РКИ на интересующую тему, оценивают их качество, а затем используют статистические методы для обобщения результатов.
2. Авторы систематических обзоров собирают все доступные исследования, не обязательно РКИ, которые соответствуют заранее установленным критериям и отвечают на конкретный вопрос.

Если на основе данных, собранных в систематическом обзоре, не получается сформулировать общую оценку, его результаты обычно публикуют как есть, не переходя к метаанализу. Но если данные позволяют, можно попытаться провести метаанализ и получить более точный ответ.

Зачем нужны метаанализы и систематические обзоры. РКИ считаются самым надежным способом получить достоверную медицинскую информацию. Но чтобы рандомизированным клиническим испытаниям можно было верить, организаторы должны провести их качественно — то есть без ошибок и нарушений.

Существуют строгие правила, помогающие это сделать, но на практике далеко не все такие исследования получаются достоверными. Плохие исследования эффективности лекарств встречаются часто. Например, в 2017 году исследователи проанализировали 728 научных работ, в которых сравнивали вес добровольцев до и после приема альфа-липоевой кислоты. Качественных статей среди них оказалось всего десять.

Это большая проблема, ведь человеку без специального образования сложно отличить качественные исследования от некачественных. Самый надежный способ найти исследования, которым можно верить, — ориентироваться на мнение квалифицированных специалистов, умеющих оценивать РКИ в систематических обзорах и метаанализах.

Каким доказательствам можно доверять. Во всем мире, в том числе и в России, хорошей репутацией пользуются метаанализы, которые делают ученые и врачи из Кокрана. Это некоммерческое сообщество, где собирают клинические испытания, посвященные конкретному лекарству или медицинской процедуре, анализируют полученные данные и делают вывод о том, работает средство или нет.

Однако правильно организованные метаанализы от других организаций, крупных медицинских центров и исследовательских учреждений могут быть ничуть не хуже.

Опираясь на РКИ и МА, международные профессиональные врачебные союзы создают клинические рекомендации. А Всемирная организация здравоохранения, или ВОЗ, публикует списки лекарств, рекомендованных для применения.

Все это — справочные пособия для практикующих врачей, где можно найти самую надежную и современную информацию о том, как лечить ту или иную болезнь. И российские, и международные клинические рекомендации обновляют раз в 3—5 лет: это позволяет обогащать практическую медицину новыми знаниями и очищать ее от устаревших и сомнительных сведений.

Российские клинические рекомендации обычно основаны на тех же исследованиях и источниках, что и международные. Но иногда в них включают устаревшие методики или неработающие лекарства — вроде противовирусных средств от простуды и гриппа. Поэтому мы предпочитаем опираться на международные.

Врачей, которые лечат пациентов на основе РКИ, МА и клинических рекомендаций, принято называть «доказательными врачами».

Почему безопаснее считать, что лекарства без РКИ и МА не работают. Если у препарата нет рандомизированных клинических испытаний и основанных на них рекомендаций для врачей, сказать, работает он или нет, невозможно.

Мешает возможная психологическая реакция пациентов на лечение. Когда ожидания от терапии положительные — действует эффект плацебо: человек испытывает временное облегчение, даже если на причину болезни препарат на самом деле не действует. А когда ожидания отрицательные — работает эффект ноцебо: человеку может на какое-то время стать хуже, даже если в реальности лекарство помогает.

Из-за этих эффектов одни пациенты считают, что им помогают гомеопатические препараты, которые могут не содержать ни одной молекулы действующего вещества, а другие жалуются на побочные эффекты после приема тех же самых гомеопатических средств.

Рандомизированные клинические испытания помогают исключить эффекты плацебо и ноцебо, так как их проводят вслепую.

Человеку без медицинского образования вникать в исследования и клинические рекомендации сложно. Поэтому на их основе создают международные фармацевтические справочники, где информация изложена более простым языком.

Хорошей репутацией пользуются Drugs.com и RxList: если информации о лекарстве нет в одном справочнике, обычно она есть в другом. Оба справочника бесплатны. У них есть только один недостаток: они англоязычные. Но можно воспользоваться встроенным в браузер автоматическим переводчиком.

В международных фармацевтических справочниках есть большая часть лекарств, которые продаются во всем мире. В первых абзацах статей, посвященных конкретному препарату, обычно прямо сказано, обладает он доказанной эффективностью или нет.

Зачем обычному человеку разбираться в том, работает ли лекарство, если есть врач. Не все российские специалисты придерживаются принципов доказательной медицины. Врачей зачастую не учат работать с исследованиями и искать информацию на английском языке. А у многих не хватает времени даже следить за актуальной информацией на русском, сверяя назначения с актуальными клиническими рекомендациями, которые выпускает Минздрав.

Из-за этого некоторые назначения российских специалистов вызывают сомнения. Поэтому, если вы в первый раз пришли к незнакомому врачу, имеет смысл «проверить на доказательность» все препараты, которые он выписал. Можно также почитать о своем заболевании в проверенных медицинских базах данных, например в библиотеке MedlinePlus или на сайте Национальной службы здравоохранения Великобритании. Они тоже на английском, но статьи там написаны понятным языком специально для пациентов. Все действующие российские клинические рекомендации можно найти в рубрикаторе Минздрава.

Если появятся сомнения, стоит спросить врача, почему он назначил именно это лекарство. Но стоит иметь в виду, что всем людям свойственно защищать свое мнение — даже если они неправы. Если не хочется спорить, лучше проконсультироваться по тому же вопросу у другого специалиста.

Принципы доказательной медицины едины для всех стран, в том числе России. Однако научные журналы, в которых команда исследователей может опубликовать результаты научной работы, сильно различаются по престижности и научному весу.

Проще говоря, публикациям в международном англоязычном научном журнале с хорошей репутацией — например, Nature, New England Journal of Medicine или The Lancet — доверия больше, чем публикациям в любом научном журнале, который выходит на национальном языке, будь то русский или китайский.

У этого есть несколько причин.

Статья на английском языке сильнее влияет на мировую науку. Медицина, биология и любые другие области науки не могут развиваться в изоляции: это дело всего человечества. Поэтому ученые из разных стран постоянно пытаются найти общий язык — в прямом смысле этого слова.

В средние века языком науки была латынь, а в 21 веке таким языком стал английский. Это значит, что статью на нем прочитает больше ученых, чем на русском. Чем известнее статья, тем больше исследователей обсуждает, перепроверяет и опирается на нее в своих научных работах.

Хорошие ученые — люди амбициозные и не боящиеся критики, поэтому они хотят познакомить со своей работой как можно больше коллег. Но если специалист подозревает, что в его статье есть недоработки и известный журнал ее не примет, он выберет другой, с меньшим количеством читателей — в первую очередь это журналы на национальных языках. Иначе из-за отказа в публикации команда ученых может лишиться финансирования.

В международных журналах с хорошей репутацией рецензирование строже, чем в национальных. Рецензент — независимый эксперт, которого приглашают издатели журнала, чтобы проверить качество статьи перед публикацией. Чем известнее и авторитетнее журнал, тем более квалифицированного рецензента приглашают для проверки.

Ученый с мировым именем охотнее согласится сотрудничать с New England Journal of Medicine, чем с любым российским изданием. Это значит, что перед публикацией в международном журнале статью лучше проверят.

Именно поэтому считается, что у вакцины «Спутник V», результаты исследования которой опубликованы в журнале The Lancet, доказательства эффективности лучше, чем у вакцины «ЭпиВакКорона» — отчет о ее исследовании опубликовали в российском журнале «Инфекция и иммунитет».

Кроме того, если исследование необычное или содержит неожиданные результаты, которых прежде не получал ни один ученый в мире, авторитетный журнал может попросить независимую лабораторию повторить эксперимент, описанный в статье.

Сам факт публикации в знаменитом англоязычном журнале можно считать знаком качества. А если статью о лекарстве опубликовали только в российском журнале — это заставляет задуматься о том, что помешало ее авторам опубликовать текст за рубежом.

Другими словами, никакого пристрастного отношения к научным статьям именно на русском языке у нас нет: сомнения вызывают и данные, опубликованные только в испанском, китайском или финском национальном научном журнале.

Перед тем как писать статьи, мы стараемся найти как можно больше кокрановских метаанализов или систематических обзоров на интересующую тему. Я люблю опираться на кокрановские МА, потому что их авторы отбирают только хорошие РКИ или честно пишут, что все испытания, которые удалось обнаружить, низкого качества.

Иногда нужно рассказать о лекарстве, по которому мало клинических испытаний и нет метаанализов и систематических обзоров. Это сразу повод насторожиться, хотя препарат может и работать. Например, лекарство могло появиться недавно — тогда достаточного количества РКИ просто не успели провести. Однако в этом случае стоит иметь в виду, что препарат изучен не до конца. То есть мы не знаем, насколько он на самом деле эффективен и не получится ли так, что вреда от него будет больше, чем пользы.

Доказательная медицина — подход к медицинской практике, при котором врачи принимают решения с опорой на правильно организованные РКИ и МА.

Но пособия для врачей написаны сложно. Для обычных людей есть источники попроще, например фармацевтические справочники Drugs.com и RxList. В них та же самая информация изложена понятным языком.

Доказательная медицина — относительно молодой подход, поэтому еще не все российские врачи им владеют. Если вы пришли к незнакомому доктору, имеет смысл «проверить на доказательность» все препараты, которые вам выписали. Если после этого остались сомнения, лучше проконсультироваться у другого специалиста.