Как определить непереносимость глютена

Одного-единственного лабораторного анализа на «чувствительность к глютену» не существует. Расстройств, связанных с употреблением растительных белков, несколько.

Чтобы подтвердить диагноз, в каждом конкретном случае нужен свой набор лабораторных тестов и диагностических процедур.

Людям без необъяснимых проблем с пищеварением или самочувствием сдавать «глютеновые» тесты в принципе не нужно. Если же проблемы есть, начинать нужно не с анализов, а с визита к гастроэнтерологу.

Глютен, он же клейковина, — сложная смесь из нескольких растительных белков, в основном из глютенина и проламинов. Эти белки нужны злакам, например пшенице, ячменю и ржи, для прорастания и цветения.

Расстройства, связанные с употреблением глютена, действительно существуют: это целиакия, непереносимость глютена без целиакии и аллергия на пшеницу. Хотя все эти заболевания связаны с употреблением глютеновых злаков, механизмы и последствия у них разные. В случае целиакии поможет только полный отказ от глютена, а в случае непереносимости и аллергии зачастую можно исключить из меню только некоторые продукты.

Целиакия, она же глютеновая болезнь или Т-клеточная аутоиммунная энтеропатия. Ей страдает примерно 1,4% населения мира. Чтобы разобраться, почему глютен причиняет этим людям вред, нужно сначала понять, как этот набор растительных белков переваривается в организме здоровых людей.

Все белки чем-то похожи на конструктор «Лего». Они состоят из одинаковых по составу кусочков — химических веществ, которые ученые и врачи называют аминокислотами. Из одного и того же набора из 20 аминокислот можно собрать белки, которые будут обладать абсолютно разными свойствами: от коллагена — строительной арматуры организма — до антител, которые защищают нас от вирусов и микробов. От того, какие аминокислоты преобладают в составе белка, зависит, как этот самый белок будет перевариваться и усваиваться.

Запасные белки растений содержат много аминокислот глутамина и пролина — это делает их устойчивыми к полному расщеплению пищеварительными ферментами человека. Пищеварительные ферменты умеют рубить глютеновые белки только на большие пептиды: это крупные куски белка из 10—33 аминокислот, способные всасываться из кишечника в кровь.

У 91,6% населения Земли никаких проблем из-за глютеновых белков не возникает. Но у некоторых людей часть из этих белков активирует иммунные Т-клетки, которые принимают безобидные кусочки растительного белка за микробов и атакуют их. В итоге через несколько часов или даже дней после употребления еды с глютеном у человека может заболеть живот и начаться понос. Так происходит, потому что атакующие глютеновые белки Т-клетки повреждают здоровые клетки тонкой кишки. В итоге в кишечнике развивается воспаление. Некоторые люди в начале болезни не испытывают неприятных симптомов, но если этот процесс не остановить, могут погибнуть кишечные ворсинки, отвечающие за всасывание пищи.

В итоге у человека возникает множество проблем со здоровьем — от слабости, появления сыпи, анемии и дефицита витамина D до лимфомы кишечника. Это и есть целиакия.

Будут ли у человека проблемы с глютеновыми пептидами, зависит от наследственности. Целиакией болеют только люди, у которых есть особый набор генов: HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Если этого набора нет, заболеть невозможно.

Но даже если эти гены есть — а они есть примерно у 30% населения мира, — вовсе не факт, что у человека разовьется целиакия. Никто до конца пока не понимает, почему так получается, но в реальности из 30% людей с «генами целиакии» заболевают только 3%.

Скорее всего, для того, чтобы человек заболел, помимо генетической предрасположенности должно совпасть несколько факторов: от кишечных инфекций и проблем с микрофлорой до приема некоторых лекарств. Судя по современным данным, если эти факторы на человека не воздействуют или воздействуют только некоторые, риск развития болезни снижается.

Непереносимость глютена без целиакии. За рубежом эту болезнь называют non-celiac gluten sensitivity, или NCGS. Страдает 0,6—6% населения мира. У людей с NCGS антитела к белкам глютена не вырабатываются, а при обследовании не выявляется повреждений кишечника.

Как и люди с целиакией, после употребления продуктов с глютеном пациенты с NCGS жалуются на боли и вздутие в животе, которые возникают через несколько часов или дней.

У 25—50% людей с NCGS симптомы связаны с составляющей глютена — белком глиадином. Считается, что несварение возникает из-за того, что иммунная система этих людей реагирует на это вещество. Однако точные причины неприятных ощущений при этой болезни до сих пор неизвестны.

Многим людям с NCGS становится легче, когда они отказываются от продуктов с глютеном. При этом непонятно, нужно ли им придерживаться безглютеновой диеты всю жизнь или будет достаточно пары лет. Зато уже ясно, что пара месяцев без булок и каш не поможет: у 70% пациентов неприятные симптомы сохраняются даже после года на безглютеновой диете. Возможно, этим людям было бы полезно только ограничить глютен, а не полностью его исключить, однако этого мы тоже пока не знаем.

Другие пациенты просто с трудом усваивают короткоцепочечные углеводы, или FODMAP, которые тоже есть в пшенице и других злаках. Из-за этого у них могут возникать схваткообразные боли в животе, запор или понос. Но поскольку проблемы с перевариванием злаков не приводят к серьезной аутоиммунной реакции, таких пациентов иногда выделяют в другую группу — людей с синдромом раздраженного кишечника, или СРК.

Этим людям не нужна строгая безглютеновая диета — обычно достаточно отказаться только от продуктов, вызывающих неприятные симптомы. Набор блюд, которые могут быть полезны при СРК, нужно обсудить вместе с врачом: разные пациенты реагируют на разные продукты.

Аллергия на пшеницу. Страдает 0,2—1% населения мира. Как и целиакия, аллергия — тоже ошибка иммунной системы, но немного другая. В итоге у целиакии и аллергии возникают разные симптомы.

При целиакии пептиды глютена активируют иммунные Т-клетки, вызывающие воспаление кишечника. При аллергии белки пшеницы активизируют иммунные В-клетки, которые создают антитела — IgE к белкам пшеницы. IgE — метки, по которым иммунные клетки быстро распознают пшеничные белки. Когда они попадают в организм снова, в качестве второй линии защиты иммунная система задействует гистамин — вещество, вызывающее симптомы аллергии.

При классической форме аллергии, стоит только человеку с аллергией съесть продукт, в состав которого входило зерно, как через несколько минут у него возникают характерные симптомы: краснеют глаза, закладывает нос, начинает зудеть кожа.

При очень сильной классической аллергической реакции, которая называется анафилаксией, появляется затрудненное дыхание, отек губ, лица, языка и горла, боль в животе. Может возникать головокружение или обмороки, тошнота или рвота, понос.

При аллергии замедленного типа симптомы возникают примерно через два часа и чаще всего затрагивают желудок и кишечник. Обычно это тошнота или рвота, боль в животе и понос.

Человек с аллергией на пшеницу должен избегать любых продуктов с этим злаком. Но у него нет проблем с переносимостью глютена из других источников — то есть ему можно, например, ржаной хлеб без примеси пшеницы.

Обратиться к врачу за направлением на анализы имеет смысл только людям с симптомами, похожими на чувствительность к глютену. Эти симптомы делят на две большие группы.

Желудочно-кишечные симптомы. Это боль или вздутие живота, хронический или постоянно возвращающийся понос или запор.

Внекишечные симптомы. Это дерматит, усталость, повторяющиеся головные боли, стойкий стоматит, недоразвитие зубной эмали, преждевременный остеопороз, нарушения чувствительности рук или ног, неуклюжие движения, проблемы с зачатием или вынашиванием беременности. А еще к внекишечным симптомам относят не объяснимую другими причинами железодефицитную анемию, дефицит фолиевой кислоты или витамина B12.

Людям без симптомов сдавать анализы не нужно. Возможно, родителям и детям людей с целиакией, но без неприятных ощущений тоже имеет смысл провериться на эту болезнь. Однако данных, чтобы рекомендовать этим людям тоже сдавать анализы, пока недостаточно. Если у вас есть близкий родственник с целиакией, но нет неприятных симптомов, перед тем, как сдавать анализы, посоветуйтесь с гастроэнтерологом. Может быть, в вашем случае никакие обследования не нужны.

Чтобы разобраться, есть ли у человека расстройства, связанные с глютеном, и чтобы отличить их друг от друга, пациенту придется несколько раз сдавать кровь. Первая группа анализов помогает понять, есть ли у человека целиакия, вторая — непереносимость глютена без целиакии, а третья — аллергия на пшеницу.

Целиакия. Обследование начинается с двух анализов. Их нужно сдавать до отказа от глютеновых продуктов, иначе тест будет отрицательным:

1. Анализ на антитела к дезаминированным пептидам глиадина, или DGP. Если антитела есть, значит, иммунная система действительно считает глютен своим врагом.
2. Анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе. Трансглутаминаза — фермент, ускоряющий образование связей между белками, богатыми глутамином и лизином. Глиадин на 40% состоит из глутамина, поэтому трансглутаминаза активно с ним взаимодействует. Если у человека целиакия, к комплексу фермент-глиадин тоже могут вырабатываться антитела.

Как правило, врач назначает сразу оба анализа: это увеличивает надежность тестирования. Но иногда при подозрении на целиакию назначают комплексный анализ, в который входит определение IgA-антител к тканевой трансглутаминазе и суммарных IgA в сыворотке. Антитела IgA защищают слизистые оболочки от микробов, не давая им внедряться в ткани. Если IgA мало, это тоже может намекать на целиакию.

Если анализы положительные, это позволяет предположить целиакию. В дальнейшем, чтобы подтвердить диагноз, врач может направить пациента на биопсию тонкой кишки. При биопсии у пациента берут образец слизистой кишечника и изучают его под микроскопом. Если слизистая воспалена, у человека точно целиакия и он нуждается в строгой безглютеновой диете.

Если результат отрицательный, предстоит сдать анализ из следующего раздела.

Аллергия на пшеницу. На этом этапе проводят тест на аллерген-специфический IgE пшеницы, он стоит от 1025 ₽. IgE — антитела, которые вырабатываются на пшеничные белки. Если они есть, значит, у человека аллергия, которая может распространяться и на другие злаки. В этой ситуации нужно обратиться к аллергологу, который объяснит, какие еще анализы нужно сдать и что делать дальше.

Цена на анализ для диагностики аллергии на пшеницу в Москве — на аллерген-специфический IgE пшеницы — от 1025 ₽.

Если все три исследования отрицательные, значит, либо человек свободен от чувствительности к глютену, либо нужно продолжать искать причину проблемы вместе с гастроэнтерологом.

Даже если все анализы оказались отрицательными, остается шанс, что у пациента синдром раздраженного кишечника. Для этой болезни надежных тестов пока не разработано, поэтому врачи ставят диагноз, ориентируясь на симптомы и самочувствие пациента.

Непереносимость глютена без целиакии, или NCGS. Специфических анализов — то есть таких, которые позволяли бы выявить именно NCGS, — на сегодняшний день не существует. Врач может заподозрить этот диагноз в ситуации, когда исключена и целиакия, и аллергия на пшеницу. Поэтому в таком случае людям обычно приходится сдавать оба набора анализов.

Несколько лет назад при подозрении на NCGS врач мог назначить анализ на антитела IgG к глиадину, или AGA. Его тоже требовалось сдавать до отказа от глютеновых продуктов. Цена такого анализа в Москве начинается от 1135 ₽.

Логика тут была такая. Глиадин — белок в составе глютена. Если к нему образуются антитела, это позволяет предположить, что у человека NCGS. Чтобы понять, нужно ли отказываться от глютена полностью, следует проконсультироваться с врачом. В отличие от пациентов с целиакией, люди с NCGS, продолжающие употреблять продукты с глютеном, не рискуют, что у них разовьется воспаление кишечника.

Предполагалось, что для того, чтобы уменьшить неприятные симптомы, обычно достаточно либо сократить употребление глютеновых продуктов, либо отказаться от части из них. Например, можно не есть кашу и пшеничный хлеб, но заправлять пищу соевым соусом, в который иногда добавляют немного глютена, и время от времени баловать себя пирожным.

Однако в наши дни сдавать тесты на любые антиглиадиновые антитела — то есть и IgG, и IgA — больше не рекомендуется. Практика показала, что эти тесты «находят» NCGS у 15—20% здоровых людей.

Людей, которым необходимо отказаться от пшеницы и других глютеносодержащих продуктов, не так уж много — максимум 8,4%. Остальные свободны от проблем с глютеном, так что объективных поводов отказываться от богатой клейковиной пищи у них нет. Это никак не улучшит здоровье и не поможет предотвратить заболевания в будущем.

Многие пищевые злаки с высоким содержанием глютена, например пшеница, богаты не только клейковиной, но и белками, жирами, углеводами, пищевыми волокнами, витаминами группы В, железом, кальцием, цинком, магнием, натрием, медью и селеном. А еще без клейковины выпечка не получается мягкой и пышной. Если учесть, что пользы безглютеновая диета не приносит, совершенно непонятно, зачем отказываться от полезной и вкусной еды.

Кроме того, у свободной от глютена выпечки есть свои недостатки. Ее приходится делать из безглютеновых злаков, например кукурузы. Кукурузная мука содержит больше жиров и углеводов, чем пшеничная, и при этом беднее белком, клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Энергетическая ценность у кукурузного хлеба ниже, чем у пшеничного, а стоит он при этом дороже.

Дело не только в рекламе, которая пытается оправдывать цену, подчеркивая преимущества безглютеновой пищи для здоровья. Проблема в том, что выпекать аппетитный хлеб и делать вкусные макароны без клейковины очень сложно.

Кроме того, на пищевых производствах глютен часто добавляют в изначально свободные от него продукты: это способствует сохранению текстуры, удержанию влаги и аромата. Если избавиться от глютена, те же самые продукты будут быстрее портиться. Чтобы оправдать затраты на изготовление продуктов с меньшим сроком годности, компаниям-производителям волей-неволей придется сделать их более дорогими.

Чтобы отказаться от глютена, производителям приходится усложнять и удорожать рецептуру. В общем, смысл покупать безглютеновую еду есть только для тех людей, которые не могут без нее обойтись.

1. Анализы, которые указывают на расстройства, связанные с чувствительностью к глютену, стоят дорого. Обычным людям без кишечных и внекишечных симптомов, которые могут указывать на подобные проблемы, они не нужны.
2. Если симптомы есть, перед тем, как сдавать анализы, нужно обратиться к врачу. Возможно, это поможет избежать ненужных дорогих обследований.
3. Безглютеновая диета не приносит пользы здоровым людям и обходится дорого, так что придерживаться ее не нужно. Строгая безглютеновая диета полезна только пациентам с целиакией. Людям с непереносимостью глютена без целиакии и с аллергией на злаковые стоит обсудить свою диету с врачом: возможно, достаточно будет исключить только некоторые продукты или просто сократить употребление содержащих глютен злаков.