«Запоры у детей нельзя недооценивать»: вопросы детскому гастроэнтерологу Ольге Горячевой

Поговорили с Ольгой Горячевой — детским гастроэнтерологом, педиатром, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, какие заболевания желудка и кишечника чаще встречаются у детей, когда срочно нужно показаться врачу, что такое функциональные расстройства ЖКТ, чем лечат запоры и кишечные инфекции, бывает ли у детей дисбактериоз, а также почему нельзя привыкнуть к слабительным.

Тут надо разделить амбулаторную практику и стационар. Госпитализируют детей с более серьезными заболеваниями, чем встречаются на амбулаторном приеме. Например, с аппендицитом или белково-энергетической недостаточностью, когда ребенок слишком худой, не растет, не развивается физически, — в таком случае его обследуют на нарушения всасывания. Еще примеры — воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит.

Если брать обычные приемы гастроэнтеролога, то чаще мы сталкиваемся с заболеваниями функционального характера. Например, это может быть функциональный запор, когда ребенок не какает, либо любые другие нарушения стула, начиная от его учащения и заканчивая полным отсутствием до нескольких суток.

С запорами обращаются чаще всего. Важно понимать, что это коварный диагноз, не всегда «ребенок не какает» равно запору. Приведу пример. Ребенку три месяца, нет регулярного стула, самочувствие улучшается после дефекации, нет плотных каловых масс, обычный кашицеобразный стул. Это не запор. Хотя родители придут на прием, потому что есть задержка стула.

На втором месте по частоте обращений — боли в животе. Родители грудных детей зачастую думают, что, если малыш плачет или не спит, значит, у него болит живот, хотя причины могут быть разными. Большая часть болей в животе тоже связана с функциональными нарушениями в разных отделах желудочно-кишечного тракта.

Есть такое модное словосочетание «красные флаги». Гастроэнтерологи к ним относят:

• рвоту без причины — не на фоне инфекционного заболевания, отравления и прочего;
• нарушения глотания — ребенок жалуется, что не может проглотить пищу, у него стоит комок в горле, что-то мешает;
• ежедневные симптомы изжоги или отрыжки;
• боли в животе — ночные, когда ребенок просыпается, не может спать, либо интенсивные, которые не проходят после еды, акта дефекации и приема спазмолитиков;
• хроническая диарея чаще двух-трех раз в сутки, особенно в ночные часы, которая длится дольше четырех недель;
• кровь в стуле, даже если родителям кажется, что они знают причину;
• задержку физического развития, когда ребенок не растет, не набирает вес, отстает по половым признакам;
• запоры, если врач назначил адекватное лечение, а они никак не проходят.

Функциональные расстройства связаны с нарушением функции ЖКТ. Почему такое может произойти? Вот самый частый пример. Ребенок летом отдыхал, у него был свой режим, он ел овощи и фрукты, двигался. Пришла осень — изменились режим, питание, активность. Функция ЖКТ нарушилась, потому что ребенок не то и не так ест, меньше двигается, нервничает.

Еще функциональные нарушения работы пищеварительной системы могут возникнуть после острой болезни. Например, после кишечных инфекций или приема антибиотиков.

Со стрессом они тоже могут быть связаны. Например, такое часто бывает в переходном возрасте: может сильно болеть живот, боль может сопровождаться изменением стула, чаще в сторону диареи. Психоэмоциональные моменты сильно влияют на функцию ЖКТ — и у детей, и у взрослых.

Со своими пациентами кроме режима дня и питания я всегда обсуждаю и психологическую составляющую, иногда рекомендую занятия с психологом.

Нарушение питания чаще всего становится причиной функциональных нарушений работы ЖКТ.

Детям важно правильно питаться. Например, существует правило здоровой тарелки. Берем тарелку диаметром с ладонь человека, половина такой порции — овощи и фрукты, четверть — белок, еще четверть — углеводы, например цельное зерно.

Что будет, если ребенок вместо этого будет есть булки с сосисками? Как минимум появятся запор, вздутие живота, отрыжка, а потом и боли. Родители найдут в интернете много страшных диагнозов, поведут ребенка на прием к врачу. А врач скажет, что нужно наладить рацион.

Плох тот гастроэнтеролог или педиатр, который не попросит принести на прием дневник питания или хотя бы не спросит, что и как ест ребенок.

Лечение комплексное: нормализация питания и режима дня, физическая активность, психотерапия.

Многое зависит от того, какие симптомы выходят на первый план. Например, при болях в животе доктор может назначить спазмолитики, а при отрыжке и изжоге — лекарства, которые сгладят такие симптомы и улучшат самочувствие ребенка.

Точно не стоит голодать и лежать без движения. Также не надо греть живот — можно положить на него руку или теплую пеленку, но, например, бутылки или грелки с водой могут усилить воспаление, если оно есть, и даже вызвать ожог.

Помогают при коликах и спазмах кишечника физическая активность, массажики, частое дробное питание. При сильной боли можно обсудить с лечащим врачом симптоматический или курсовой прием спазмолитика.

У препаратов вроде «Тримедата» и «Но-шпы» нет доказанной эффективности для лечения болей в животе у детей. У взрослых препаратами выбора также будут другие лекарства.

«Тримедат» и «Но-шпу» в России часто назначают от всего: отрыжки, спазмов в животе, запоров, поносов и прочего, но это неправильно. У меня был пациент, которому доктор рекомендовал растолочь «Но-шпу», смешать с глицериновой свечкой, а потом поставить в попу. Непонятно, зачем делать так.

Многое зависит от качества знаний врача, а также от того, что доктора обязаны следовать протоколам лечения, часть которых уже устарела.

Маленьким детям также любят давать препараты на основе симетикона: «Боботик», «Эспумизан-беби», «Саб-симплекс», но их эффективность тоже не доказана.

Если говорить о малышах, то в борьбе с коликами помогают время и уверенность родителей в своих действиях. Условно: чем меньше эмоций проявляют взрослые по поводу плача ребенка, тем благоприятнее прогноз.

Когда я ушла в амбулаторную практику из стационара, то никогда не думала, что буду лечить столько запоров. Чаще приходят не по поводу того, что у ребенка задержка стула или плотный кал. Это не выглядит страшным, родители не беспокоятся. Обращаются обычно уже тогда, когда что-то сильно волнует, например: «Вы знаете, у него давно запоры, но теперь у него еще и кровь в стуле».

Профилактика запоров — это снова история про правильное питание. В первую очередь в рационе должно быть много овощей и фруктов. То, что зимой не надо есть овощи и фрукты, потому что они «пластмассовые», — миф. Любой помидор все равно полезнее, чем коробочка с БАДами, которую предлагают вместо этого.

Также важна достаточная активность и приучение ребенка к дефекации по утрам. Если ребенок привык ходить в туалет по утрам, задержки стула у него, скорее всего, не будет.

Часто запор начинается так: с утра покакать не успел, ушел в школу или сад, там перетерпел, потому что неудобно ходить, и так далее.

Специально добавлять в рацион максимум клетчатки или вливать в ребенка литры воды не нужно. Проведенные исследования не говорят ни за, ни против. Клетчатку в принципе надо есть, но увеличивать больше нормы нет смысла. То же касается питьевого режима: пить надо по потребности, сильное увеличение объема выпиваемой воды вряд ли поможет.

Есть критерии диагностики функционального запора:

• менее трех дефекаций в неделю;
• плотные каловые массы;
• отказ ребенка от дефекации;
• натуживание либо болезненная дефекация;
• стул очень большого диаметра;
• в прямой кишке после дефекации остаются каловые массы, есть ощущение неполного опорожнения;
• кал засоряет унитаз;
• недержание кала, каломазание.

Когда у ребенка есть два из перечисленных признаков, это точно запор.

При запорах вовсе не нужно сразу пить слабительное. Первое, опять же, это пересмотр образа жизни, активности, питания.

Я всегда рассказываю про то, что киви — самый чудесный фрукт в мире, он хорошо помогает при запорах. Главное — подобрать нужную дозировку и сорт. Также хорошо работают манго, любые ягоды.

Еще важна достаточная активность, при необходимости — массажи. Полезно попрыгать на попе, ходить гуськом, поприседать.

Для детей, у которых к запорам присоединяется еще и каломазание — недержание кала из-за переполненной толстой кишки, — хорошо работает одно упражнение. После еды нужно сесть в правильную позу на унитазе или горшке, а потом надувать шары или выдувать мыльные пузыри. Так создается правильная нагрузка, ребенку проще покакать.

Если к запору уже присоединилось серьезное каломазание либо есть анальные трещины, тогда слабительное назначают сразу. Препараты первого выбора — это средства с действующим веществом макроголом. На втором месте — препараты на основе лактулозы.

Если подобрана адекватная дозировка слабительного, его принимают нужное время и правильно организована отмена, то привыкания не возникает.

Почему есть такой миф? Потому что чаще всего слабительное назначают в неправильной дозировке, на короткое время и отменяют резко. То есть ребенок пьет препарат, допустим, четыре недели, ему стало лучше, препарат отменяют — и кал снова становится плотным. Так происходит не потому, что какашки привыкли к слабительному, мы понимаем, что каловые массы ни к чему не могут привыкнуть. Проблема в том, что изначально неправильно подобрали дозировку и потом сразу с нее ушли.

Грубо говоря, кишка в шоке: почему вдруг можно было легко какать, а потом сразу опять стало трудно? Если дозировку снижать постепенно, такого быстрого регресса не будет.

На самом деле дисбактериоз — ни о чем не говорящее понятие. Это означает «нарушение бактерий», а почему они нарушились и где — большой вопрос.

У каждого человека микробиом свой. Микрофлора появляется с рождения, постепенно увеличивается и укрепляется. Нет никаких общепринятых норм бактерий в анализе кала. Мало того, с его помощью мы можем оценить максимум 50 бактерий из триллионов, которые живут в кишечнике, — это ничего не даст, кроме лишней тревожности родителей.

Если они слишком тревожны, то найдут доктора, который ребенка обязательно полечит. Но пользы от этого не будет.

Важно понять, что нарушение микробиома бывает, например, из-за приема некоторых препаратов, серьезных заболеваний, дефицита питания.

Как мы его можем корректировать? С помощью разнообразного питания — это минимум 50 продуктов в неделю — и ферментированных продуктов, то есть тех, что меняют свои свойства в результате брожения. Самый простой пример — квашеная капуста или соленые бочковые огурцы. Не всякие «Дяди Вани», где уксус и прочее, а обычные огурцы, как бабушки делают засолку.

Нельзя говорить, что дисбактериоз во всем виноват и его срочно надо лечить. Это значит, что вы явно пошли не тем путем, совсем не к тем докторам.

Микробиоту сейчас активно изучают, пытаются понять, как помочь ее обогатить людям в бедных странах, которые не могут себе позволить полноценно и разнообразно питаться. Пока это только на этапе науки, нет никакой волшебной таблетки или рекомендаций, кроме тех, что я уже перечислила.

Прием пробиотиков — спорная история. Нельзя назначить при запоре лактобактерии и ждать, что он пройдет.

Есть некоторые группы пробиотиков, которые могут улучшить состояние, если человек соблюдает основные рекомендации. Но исследований их пользы недостаточно, поэтому вместо них чаще назначают препараты, которые достаточно и правильно испытаны.

Действительно, есть миф, что во всем виноваты глисты. Например, если у ребенка целиакия — непереносимость глютена, — значит, просто не нашли паразита, который за нее ответственен. Конечно же, это неправда.

Да, у некоторых людей есть глисты. Иногда мы должны назначить специальное обследование и лечение, если их нашли. Но травить глистов всем подряд абсолютно точно не надо. Даже если дома есть собаки, кошки, хрюши, рыбки и другие животные.

Никакая профилактика не нужна, если мы глазами не видим в кале паразитов и не находим их с помощью анализов. Профилактические меры актуальны для эндемичных регионов, Россия к таким не относится.

Даже лишних обследований на всякий случай проводить не надо, если нет реальных подозрений или человек не относится к группе риска, например, по описторхозу, когда он ест сырую рыбу.

Еще стоит знать, что анализ кала на яйца глистов важно сдавать правильно — накопительным методом, когда кал за несколько дней собирают в специальную пробирку, а потом относят в НИИ паразитологии или гельминтозов. В Москве такой институт есть при Клиническом центре Первого МГМУ имени Сеченова.

Еще можно сдать кал в лабораторию на анализ методом обогащения, или PARASEP. Такой анализ надо сдать трижды с интервалом 5—7 дней. Если одним или другим методом ничего не нашли, лечить от глистов ребенка не надо.

Кишечную инфекцию лечить очень просто. Ребенка нужно выпаивать, желательно специальным солевым раствором для регидратации. Их миллион: «Регидрон», «Адиарин» и другие, важно подобрать по возрасту.

Если не выпаивать, ребенок попадет в больницу, где ему будут делать капельницы с тем же самым, что можно было дать дома. Это в лучшем случае.

В худшем случае может нарушиться работа почек, разовьется очень опасный гемолитико-уремический синдром. Важно следить: если ребенок много пьет и писает, значит, все идет хорошо.

Заметьте, я не сказала ни слова про «Энтерофурил» и тому подобное, потому что это препараты с недоказанной эффективностью. Энтеросорбенты тоже не нужны. Были исследования «Смекты», которые показали, что она сокращает диарею у детей на несколько часов, — вряд ли стоит вливать ее в ребенка ради этого. Никакие препараты не работают лучше, чем обычное выпаивание.

Антибактериальные препараты при кишечных инфекциях нужны редко, также далеко не всегда надо определять, какой микроорганизм вызвал заболевание. Есть определенные группы риска, у которых выясняют причину инфекции, потому что их иногда надо лечить антибиотиками, например при сальмонеллезе. Сюда относят пожилых людей, очень маленьких детей, людей с иммунодефицитами, аутоиммунными, онкологическими заболеваниями.

Во всех остальных случаях мы антибиотики, скорее всего, давать не будем, большинство кишечных инфекций при правильном ведении проходит самостоятельно.

Также кишечные инфекции — не повод для диеты. Не надо голодать или пить один бульон. Единственная рекомендация — ограничение молочных продуктов, потому что иногда на фоне кишечной инфекции развивается временная вторичная лактазная недостаточность. Это когда человек не переносит лактозу — молочный сахар. Такое быстро проходит, потом молочные продукты можно снова вернуть.

Если при кишечной инфекции ребенок не пьет, не ест, от него пахнет ацетоном, он практически не писает, нужно сразу же вызывать врача. А если ребенок пьет, более-менее активный, не лежит тряпочкой, температура от жаропонижающего снизилась, просит есть, можно обойтись и без доктора.

Здесь все зависит от знаний и навыков педиатра. Есть некоторые заболевания, которые точно ведет только гастроэнтеролог, например воспалительные заболевания кишечника. Ни один хороший педиатр этим заниматься не будет.

С функциональными нарушениями вроде запоров и другими распространенными проблемами хороший педиатр справится, а если не сможет, направит к гастроэнтерологу.

Если же вы чувствуете, что пошли к педиатру, но что-то не так, лучше самостоятельно обратиться к гастроэнтерологу. Не каждый врач может признать свою некомпетентность.

1. На прием к гастроэнтерологу детей чаще всего приводят из-за нарушений стула и функциональных болей в животе.
2. Срочно обратиться к врачу нужно при рвоте без причины, чувстве инородного тела в горле, сильных болях в животе, хронической диарее и в некоторых других случаях.
3. Функциональные расстройства ЖКТ могут быть связаны с погрешностями в питании, недостатком активности, стрессом.
4. Лечение функциональных нарушений работы ЖКТ комплексное: нормализация питания и режима дня, физическая активность, психотерапия.
5. При коликах и спазмах кишечника помогают физическая активность, массажики, частое дробное питание. При сильной боли можно обсудить с лечащим врачом симптоматический или курсовой прием спазмолитика.
6. Для профилактики запоров в первую очередь важны питание и физическая активность.
7. Слабительное при запорах сразу назначают только в тех случаях, когда проблема зашла слишком далеко — например, есть анальные трещины.
8. Если подобрана адекватная дозировка слабительного, его принимают нужное время и правильно организована отмена, то привыкания не возникает.
9. Общепринятых норм микробиома не существует, он у каждого человека свой. Лечить дисбактериоз не нужно, важно правильно и разнообразно питаться.
10. Глисты у детей бывают, но далеко не всем нужно обследоваться на них, также не нужно никакого профилактического лечения.
11. Никакие препараты при кишечных инфекциях не работают лучше, чем обычное выпаивание.