«Может быть связана с тревогой и иногда вызывает рак»: гастроэнтеролог об изжоге и ее лечении

Поговорили с гастроэнтерологом Ириной Волковой.

Вы узнаете, почему появляется изжога, что такое рефлюксная болезнь, можно ли спутать ее с другими заболеваниями, всем ли нужна гастроскопия, правда ли, что диета поможет от изжоги и когда ее нужно лечить антидепрессантами.

Нужно начать с того, что такое изжога. Иногда люди так называют то, что ей не является. Например, неприятные жгучие ощущения в животе.

Однако изжога — это ощущения не в животе, а за грудиной. Это жжение, распространяющееся от области солнечного сплетения вверх вплоть до горла.

Изжога — типичный симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то есть ГЭРБ. Это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод. Такой заброс называют рефлюксом.

В желудке есть кислота и некоторое количество желчи, они раздражают пищевод, из-за чего человек и ощущает изжогу.

Однако рефлюкс есть и в норме. Он происходит в течение дня у всех — до 50 раз в день. Какое-то количество кислоты и желчи в пищевод забрасывается всегда. Это называют физиологическим рефлюксом: мы его не ощущаем и он нам не вредит. Обычно такое бывает после приема пищи и длится недолго.

Если же рефлюкс случается чаще, содержимое желудка дольше задерживается в области пищевода, то это уже патологический рефлюкс. И, собственно, патологический рефлюкс — это и есть ГЭРБ.

В целом, когда ощущение жжения за грудиной возникает, допустим, раз в год, это еще не болезнь. Но когда изжога регулярная, появляется как минимум несколько раз в неделю, это уже считается заболеванием.

Также бывают и другие болезни, когда есть ощущения в области пищевода за грудиной. Они встречаются реже.

Есть несколько механизмов возникновения ГЭРБ. Самый важный компонент — недостаточность мышечного кольца между пищеводом и желудком, то есть нижнего пищеводного сфинктера. Его тонус ослабевает: в норме он должен плотно смыкаться, а при ГЭРБ всегда вялый, полураскрытый. Из-за этого содержимому желудка проще подниматься в пищевод.

Есть и другие механизмы. Может нарушаться двигательная активность пищевода, то есть его моторика, может снижаться способность пищевода к очищению от рефлюкса, когда внутри органа уменьшается секреция слизи.

Причину, по которой все эти процессы нарушаются у конкретного человека, не всегда можно установить. Есть определенные предрасполагающие факторы, увеличивающие риск. Например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, беременность, некоторые факторы образа жизни, например особенности питания.

Однако патологический рефлюкс может возникать и без видимой причины. Молодой и стройный человек может иметь ГЭРБ и не иметь предрасполагающих факторов.

Есть такие заболевания, как функциональная изжога и гиперсенситивный — или гиперчувствительный — пищевод. При этих болезнях нет патологического рефлюкса, но человек все равно ощущает изжогу.

Гиперчувствительный, или гиперсенситивный пищевод связан с повышенной чувствительностью рецепторов органа к нормальному рефлюксу. То есть патологических рефлюксов нет либо они случаются, но редко, однако рецепторы пищевода ощущают нормальный физиологический рефлюкс и передают в мозг неверные сигналы.

При функциональной изжоге нет связи с рефлюксом. В этом случае рецепторы пищевода работают непонятно как: никакого заброса может не быть, но человек ощущает изжогу.

В обоих случаях проблема не в рефлюксе, а в том, что нарушается взаимодействие между нервной системой пищевода и центральной нервной системой, то есть головным мозгом.

Эозинофильный эзофагит — еще одно заболевание, но оно очень редкое: в пищеводе развивается хроническое иммуноопосредованное воспаление. На формирование эозинофильного эзофагита влияют несколько факторов: воздействие воздушных и пищевых аллергенов, генетическая предрасположенность и активация определенных иммунных клеток.

Диагноз ставят по результатам биопсии из пищевода, в которой можно увидеть большое количество эозинофилов, одного из видов клеток иммунитета.

Типичный признак этого заболевания — дисфагия, то есть проблемы с проглатыванием еды. Но изжога тоже может быть.

Инфекционные заболевания — это тоже редкие причины изжоги. Например, воспалительные процессы, вызванные грибками или вирусом герпеса.

Симптомы со стороны пищевода. Конечно, изжога — не единственный симптом патологического рефлюкса. Еще бывает боль за грудиной, иногда ее можно даже перепутать с болью в сердце. Из-за этого может потребоваться ЭКГ и консультация кардиолога, особенно если человек пожилой.

Также может быть регургитация содержимого желудка — срыгивание. Может быть затруднение глотания, ощущение, что пища плохо проходит по пищеводу, застревает. Редко, но бывает тошнота.

Внепищеводные симптомы рефлюкса, которые встречаются реже. Содержимое желудка может забрасываться не только в пищевод, но и в гортань, полость рта. При забросе в гортань и выше возникает комплекс симптомов под названием «ларингофарингеальный рефлюкс».

При этом появляются симптомы, характерные для лор-заболеваний: боль в горле, кашель, першение, осиплость голоса, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, покашливание и другие.

Со стороны полости рта может быть жжение, неприятный привкус во рту, проблемы с зубами — рефлюкс способен провоцировать кариес.

Такое бывает при внепищеводных симптомах рефлюкса. У этой проблемы смежный характер — пациенты часто обращаются к лору, которому нужно еще понять, что симптомы связаны с ГЭРБ, а не с чем-то другим.

Более того, существует изолированный ларингофарингеальный рефлюкс отдельно от ГЭРБ. То есть эти состояния могут быть как вместе, когда идет сильный заброс в пищевод и горло, так и отдельно, когда симптомы только со стороны горла, а с пищеводом все хорошо, или наоборот.

Особенность ларингофарингеального рефлюкса в том, что в таких условиях даже физиологический заброс может вызывать симптомы. Слизистая гортани еще чувствительнее, чем слизистая пищевода. Для раздражения в пищеводе нужен значительный заброс, а в гортани для этого достаточно минимальных нормальных рефлюксов.

Ларингофарингеальный рефлюкс возникает, когда нарушена работа не только нижнего пищеводного сфинктера между пищеводом и желудком. Неправильно работает еще и верхний пищеводный сфинктер, который ближе к горлу. Из-за его слабости даже физиологический рефлюкс может выходить из пищевода и вызывать хронические симптомы со стороны лор-органов.

Научное сообщество пока не определилось, какой врач должен заниматься этой проблемой: лор или гастроэнтеролог. Когда есть симптомы и со стороны пищевода, и со стороны горла, все понятно: надо идти к гастроэнтерологу. Но если проблема только со стороны горла, появляются сомнения.

Такое бывает, но это исключение из правил. Я и мои коллеги на практике встречали пациентов без симптомов, у которых на гастроскопии выявляли значительное воспаление в области пищевода. При этом его нельзя было объяснить ничем, кроме патологического рефлюкса.

Но это очень редкие случаи. Как правило, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сопровождается разными симптомами.

Классическая ГЭРБ с забросом только в пищевод. В этом случае врач ставит диагноз по симптомам и тому, какой эффект будет от терапии.

Если человек жалуется на изжогу, боль за грудиной и другие типичные симптомы рефлюкса, врач сразу же думает о ГЭРБ. Он может назначить гастроскопию в некоторых случаях — например, когда симптомы длятся очень долго. Но для всех это исследование не обязательно.

Нужна гастроскопия или нет, врач сразу же назначает препараты, которые в 99% случаев убирают изжогу. Это препараты из группы ингибиторов протонной помпы, подавляющие кислотность желудка, уменьшающие объем заброса и сам рефлюкс.

Диагноз ГЭРБ будет подтвержден, если у человека есть эффект от лекарств, а после курса терапии сохраняется ремиссия. То есть он хорошо себя чувствует, изжоги нет совсем или она становится значительно реже, и этот период благополучия длится как минимум несколько месяцев.

Если есть сомнения, что это: ГЭРБ, функциональная изжога или сверхчувствительный пищевод. Здесь помогает такое обследование, как суточная PH-импедансометрия пищевода и желудка. Это когда берут тонкий зонд и вводят его через нос и пищевод в желудок. Зонд подсоединен к специальному аппарату, человек так ходит сутки. Процедура неприятная, но не мешает дышать и есть.

На зонде есть датчики, фиксирующие все, что происходит внутри пищевода и желудка: сколько раз в день случается рефлюкс, его кислотность и другие параметры.

Также можно увидеть связь рефлюкса с симптомами, потому что человек во время обследования ведет дневник. Он записывает, когда поел, когда появилась изжога и так далее. Во время расшифровки доктор сопоставляет симптомы с тем, что происходило внутри.

Суточная PH-импедансометрия — самый информативный метод диагностики ГЭРБ, функциональной изжоги и гиперчувствительного пищевода. Она помогает разграничить эти состояния, увидеть патологические рефлюксы.

Обследование специфическое, неприятное, его делают не в каждой клинике, поэтому и назначают не всем подряд. Оно нужно в затруднительных ситуациях, когда врач не может определить, ГЭРБ это или функциональная изжога. Например, когда препараты от рефлюкса не помогают или симптомы быстро возвращаются после отмены лечения.

Диагностика ларингофарингеального рефлюкса. Здесь также может помочь суточная PH-импедансометрия — при условии, что есть верхний датчик на уровне гортани, который сможет зафиксировать верхний заброс.

Это единственный информативный метод диагностики ларингофарингеального рефлюкса. Осмотр лора, естественно, нужен, когда есть проблемы с горлом. Однако доктор не сможет по внешнему виду органа определить, есть рефлюкс или нет. Он просто увидит покраснение гортани, покраснение в области голосовых связок — такое может быть при многих других состояниях.

Так как PH-импедансометрия пищевода — малодоступное обследование, оптимальнее назначить эмпирическое лечение. Это те же препараты, что и при классической ГЭРБ, только в двойной дозировке. После назначения лекарств симптомы рефлюкса должны пройти.

Гастроскопия может помогать в диагностике ГЭРБ, а может не помогать.

Проблема заключается в том, что при рефлюксе не всегда будет воспаление в пищеводе. Чем чаще заброс, тем выше вероятность повреждения пищевода: там появляются воспалительные изменения — эрозии на слизистой оболочке.

Если на гастроскопии есть выраженные эрозии, это считается убедительным признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. То есть повреждение слизистой пищевода рефлюксом будет одним из подтверждений диагноза.

Если изменений в пищеводе нет или есть только легкое покраснение, то это не подтверждает рефлюкс, но и не исключает его. Результаты гастроскопии просто говорят, что пищевод еще не поврежден.

Гастроскопию врачи назначают, когда есть факторы риска. Допустим, приходит девушка, у которой изжога началась месяц назад. Вряд ли за это время у нее в пищеводе успело развиться воспаление, гастроскопия не нужна.

Другое дело, если это мужчина, у которого изжога 20 лет, он лечится содой плюс у него много вредных привычек и ожирение. Здесь высок риск того, что в пищеводе сложилась нехорошая ситуация.

Терапию всегда назначают при первом обращении с симптомами изжоги. Как минимум для того, чтобы оценить ее эффективность и уточнить диагноз.

Для медикаментозного лечения используют всего несколько групп препаратов. Важно понимать, что повысить тонус сфинктера между пищеводом и желудком нельзя. Мы можем влиять только на рефлюкс и моторику, а на работу сфинктера — нет.

На первом месте — ингибиторы протонной помпы, про которые я уже говорила. Они самые эффективные и безопасные. Их назначают курсами от месяца до полугода. В какой дозе и в каком режиме их принимать — зависит от клинической ситуации. Это решает врач.

Есть также антациды — это препараты, которые тоже влияют на кислотность желудка, но работают как средство первой помощи. Они быстро гасят рефлюкс, но не помогают достичь ремиссии — не могут устранить симптомы на длительное время.

Антациды хороши при редкой изжоге, когда в целом симптомов нет, но раз в неделю или реже появляется дискомфорт, который надо снять. Тогда можно выпить «Ренни», «Гевискон», «Алмагель» и так далее.

Иногда врачи используют и другие препараты, например прокинетики — лекарства, регулирующие моторику пищевода и желудка. Но это уже второстепенные средства.

Когда у человека действительно ГЭРБ или ларингофарингеальный рефлюкс, ингибиторы протонной помпы в 99% случаев работают — и все проходит.

Если говорить про ГЭРБ, то есть так называемые «антирефлюксные правила». Это комплекс мероприятий, помогающий лишний раз не провоцировать симптомы.

Не ложиться сразу после еды. Лучше в течение как минимум часа сидеть или стоять, но не лежать. После еды объем желудка увеличивается, сфинктер пищевода еще сильнее раскрывается, а в горизонтальном положении рефлюкс становится сильнее.

Не есть плотно перед сном. По тем же причинам полноценный ужин должен быть хотя бы за три часа до сна.

Приподнять изголовье кровати примерно на 15 сантиметров, если симптомы рефлюкса появляются ночью. То есть верхняя часть кровати должна быть приподнята под углом 45°, чтобы верхняя часть туловища была немного выше головы.

Есть даже специальные подушки, их можно купить на маркетплейсах или сделать на заказ. Товары легко нагуглить по запросам «подушка от ГЭРБ» или «клиновидная подушка».

Ограничить некоторые физические упражнения, способные провоцировать рефлюкс. Обычно это движения, связанные с напряжением брюшного пресса, наклонами или подъемом тяжестей.

Я советую не лишать себя всех таких физических упражнений, в том числе силовых, потому что они полезны для здоровья.

Ограничить упражнения стоит, если связь между ними и рефлюксом реально есть у конкретного человека. Например, человек поднимает штангу — у него появляется изжога. Тогда действительно надо заменить это упражнение другим.

Если упражнение не вызывает неприятных ощущений, то делать его можно. Нужно ориентироваться на самочувствие.

Не носить тугую одежду: ремни, корсеты и так далее, то есть все, что сдавливает область живота.

Когда человек принимает препараты для лечения ГЭРБ, у него, скорее всего, не будет изжоги, что бы он ни делал. Даже если он лежит после еды, переедает или стоит на голове. Но лекарства лучше не пить бесконечно. В те периоды, когда симптомы прошли и терапия отменена, нужно корректировать образ жизни, чтобы изжога не появилась снова.

У ларингофарингеального рефлюкса есть особенность — пока нет убедительных доказательств, что изменение образа жизни сильно влияет на симптомы. То есть «антирефлюксные правила» могут быть эффективны, мы можем их внедрять в жизнь пациента. Однако не всегда это имеет такое же большое значение, как при классической ГЭРБ, поскольку обычно мы в таком случае боремся с нормальным рефлюксом.

Здесь пока наиболее эффективным лечением будет только длительный прием препаратов, назначенных врачом.

Особенности питания могут влиять на течение рефлюксной болезни.

Режим питания. Переедание может спровоцировать рефлюкс. Также это возможно, если человек съел нормальный объем пищи, но одновременно выпил много жидкости.

Продукты питания. Здесь интересный момент. Как правило, когда пациент приходит к гастроэнтерологу, ему дают список продуктов. Обычно в нем две колонки: что можно есть и что нельзя.

Однако с научной точки зрения такие ограничения ничем не обоснованы. Нельзя сказать, что есть продукты, которые точно вызывают или точно не вызывают рефлюкс. Этот вопрос постоянно изучают, проводят небольшие исследования по конкретным продуктам, но пока ни одно не показало четкую связь.

Например, нет доказательств, что если человек с ГЭРБ будет пить кофе, то у него 100% возникнет изжога. То же самое с другими продуктами. Часто говорят, что цитрусы, томаты, шоколад, мята, жареная и жирная еда провоцируют рефлюкс, но четкой и понятной связи в исследованиях нет.

На практике мы также не видим такой связи у каждого человека: так, у одного пациента будет изжога на кофе, а у другого нет. Странно запрещать определенный продукт, если человек хорошо его переносит.

Есть смысл ограничить те продукты, с которыми пациент связывает изжогу. Если он видит, что каждый раз после, скажем, кофе или пирожка у него появляются симптомы — значит, этих продуктов стоит избегать.

Строгая диета не нужна, единственная рекомендация — ориентироваться на ощущения, выявлять закономерности и исключать только те продукты, что реально вызывают изжогу. И не надо никаких номерных столов по Певзнеру — это атавизм в современной гастроэнтерологии.

Как распознать функциональную изжогу. При ней симптомы возникают не из-за рефлюкса, поэтому стандартные препараты не помогают. Такую изжогу можно заподозрить у человека, которому назначили ингибиторы протонной помпы, он пропил один препарат, потом его поменяли на другой, третий, пятый, десятый — а эффекта нет.

Тогда грамотный гастроэнтеролог, знающий о существовании функциональной изжоги, предположит, что это не ГЭРБ.

Как распознать гиперчувствительный пищевод. В этом случае реакция идет на физиологический рефлюкс, поэтому ингибиторы протонной помпы чаще всего дают эффект. Однако он либо частичный, когда изжога не исчезает до конца, либо кратковременный, то есть симптомы возвращаются после отмены препарата.

В норме ремиссия должна продолжаться хотя бы несколько месяцев после курса терапии, а тут изжога ощущается снова на следующий день.

Как лечить функциональную изжогу и гиперчувствительный пищевод. Правильная терапия обоих состояний — прием определенных антидепрессантов. Не все подряд работают, но есть ряд препаратов, показавших эффективность. Они напрямую влияют на рецепторы пищевода и снижают их чувствительность.

В таких случаях гастроэнтеролог назначает антидепрессант, даже если у человека нет психических расстройств. Препарат здесь выступает как нейромодулятор, он налаживает нарушенную связь между пищеводом и мозгом.

Психиатр в этом случае тоже нужен. Часто функциональные нарушения пищевода возникают у людей, у которых есть сопутствующие тревожные или депрессивные расстройства. Также часто они бывают у людей после сильных стрессов.

Тревога может вызывать и усиливать изжогу, а изжога — приводить к усилению тревоги. Получается замкнутый круг. То есть у человека случилось какое-то событие, он понервничал, появилась изжога. Потом событие прошло, а симптомы остались. Человек ходит по врачам, они думают, что это ГЭРБ, и перебирают таблетки. Эта история затягивается на месяцы или даже годы. Человек тревожится, что ничего не помогает, думает про рак пищевода — это приводит к тому, что изжога усиливается.

Помимо антидепрессантов в таких ситуациях может понадобиться психотерапия — это тоже метод лечения.

При изжоге нельзя пить соду, потому что это может быть опасно. Конечно, если так «лечиться» раз в год, ничего, скорее всего, не произойдет, но на регулярной основе этого делать не стоит. К тому же непонятно, зачем это нужно, если есть эффективные лекарственные препараты.

Когда сода реагирует с соляной кислотой желудка, вырабатывается углекислый газ. Он сильно растягивает стенки желудка, что приводит к усилению выработки соляной кислоты. Возникает «синдром рикошета»: сначала стало лучше, а потом изжога захлестнула с новой силой.

При этом положительный эффект длится недолго — меньше, чем от стандартных препаратов SOS-помощи при изжоге, тех же антацидов.

Кроме того, если в желудке есть дефекты, например язва, то перерастяжение стенок будет усиливать боль и воспаление. Также описаны случаи разрыва желудка от приема соды — это большая редкость, тем не менее такое бывает.

Есть еще один момент. Натрий из соды всасывается в кровь и может влиять на кислотно-щелочной баланс, нарушать функцию почек. Особенно это актуально для людей с некоторыми хроническими заболеваниями. Антациды в этом плане безопаснее: некоторые препараты тоже всасываются, но не так сильно, другие же совсем не всасываются в кровь.

Так что сода — это малоэффективно и даже вредно. Также точно не стоит пить уксус, перекись водорода, травы, настойки и тому подобные специфические вещества.

Еще есть безопасные способы: кому-то помогает выпить молока, кому-то — пожевать мятную жвачку. Вероятно, это объясняется тем, что какой-то продукт или выделение слюны помогают пищеводу очиститься от рефлюкса. Такие способы использовать можно, если конкретному человеку от этого легче.

Мне странно слушать про методы народной медицины, потому что сейчас есть более эффективные методы борьбы с различными заболеваниями.

Из-за изжоги возможны предраковые изменения клеток пищевода — это называют «пищевод Барретта». В норме в пищеводе плоский эпителий, а тут он становится цилиндрическим. По сути, это защитная реакция органа на постоянное воспаление.

Изменения при пищеводе Барретта видно на гастроскопии — изменяется слизистая там, где пищевод переходит в желудок. Также, если взять биопсию и посмотреть кусочек ткани под микроскопом, то будет видно клетки, типичные для кишечника, а не пищевода. Это называют кишечной метаплазией.

Окончательный диагноз можно поставить только после биопсии, на глаз этого сделать нельзя. Кроме того, размер измененного участка пищевода по высоте должен быть не менее сантиметра. Если меньше, то это не считается пищеводом Барретта.

Предраковые изменения пищевода не приговор, они не означают, что точно будет рак. По данным одного из крупных исследований, годовой риск перехода пищевода Барретта в рак составил 0,4%. По другим данным, риск развития аденокарциномы пищевода составляет от 0,5 до 2,1% в год. Риск также зависит от того, насколько вовремя выявлена проблема и начато лечение.

При пищеводе Барретта назначают пожизненный прием ингибиторов протонной помпы. В таких обстоятельствах польза от постоянного приема препаратов будет превышать риски длительного приема. Также нужен контроль: пациенту с определенной периодичностью повторяют гастроскопию, делают биопсию.

Пищевод Барретта в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Средний возраст постановки диагноза — 55 лет. Другие факторы риска предраковых изменений пищевода: курение, ожирение, длительное течение ГЭРБ, особенно без лечения, случаи пищевода Барретта и рака пищевода у близких родственников.

Также ГЭРБ может приводить к сужению пищевода. Это, как правило, тоже случается, когда уже есть тяжелое воспаление. Повреждения слизистой оболочки могут заживать, образуя рубцы, в итоге просвет органа уменьшается.

1. Основная причина изжоги — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При ней содержимое желудка чаще забрасывается в пищевод и задерживается в нем дольше.
2. Причины, по которым ГЭРБ возникает у конкретного человека, не всегда возможно установить. К заболеванию предрасполагает лишний вес, беременность и некоторые другие факторы.
3. Кроме ГЭРБ изжога может возникать по функциональным причинам или из-за повышенной чувствительности рецепторов органа. Остальные причины изжоги встречаются очень редко.
4. ГЭРБ проявляется не только изжогой, но и болью за грудиной, отрыжкой и другими симптомами. Реже рефлюкс доходит до глотки, гортани, полости рта, тогда болезнь может вызывать симптомы, похожие на фарингит или ларингит. Это называют ларингофарингеальным рефлюксом.
5. Ларингофарингеальный рефлюкс часто путают с лор-заболеваниями.
6. Для постановки диагноза ГЭРБ не обязательно делать гастроскопию, обычно врач ориентируется на симптомы и эффект от лекарств. Чтобы выявить ларингофарингеальный рефлюкс, может потребоваться PH-импедансометрия пищевода и желудка.
7. При ГЭРБ назначают средства, уменьшающие кислотность желудка. Это ингибиторы протонной помпы для длительного приема и устранения симптомов надолго и антациды как средство скорой помощи.
8. В те периоды, когда человек не принимает лекарства, нужно следить за образом жизни, чтобы изжога не появилась снова: например, не ложиться сразу после еды, не есть на ночь, не носить тугую одежду.
9. Строгая диета при ГЭРБ не нужна, единственная рекомендация — ориентироваться на ощущения, выявлять закономерности и исключать только те продукты, что реально вызывают изжогу.
10. Для лечения функциональной изжоги и гиперчувствительного пищевода назначают некоторые группы антидепрессантов.
11. Использовать соду при изжоге категорически нельзя, потому что это неэффективно и даже опасно.
12. При длительной изжоге в пищеводе могут появиться предраковые изменения. Это не означает, что точно будет рак, но повышает риски. Тогда нужно пожизненное лечение и регулярные обследования.