Узел в щитовидной железе: что делать

Я работаю хирургом и часто вижу, как пациентов с узлами в щитовидной железе отправляют на операцию, которая на самом деле не нужна.

Или наоборот: люди со злокачественными опухолями в щитовидной до последнего терпят и не обращаются к врачу.

Рассказываю, чем отличаются узлы в щитовидной железе, как их лечат и почему в большинстве случаев мы не назначаем операцию.

Узел — это уплотнение ткани щитовидной железы, которое можно прощупать пальцами или увидеть на УЗИ.

В большинстве случаев врачи находят узлы ненамеренно. Например, на УЗИ оценивали состояние сосудов шеи, а в поле зрения попало уплотнение в щитовидке.

Узлы встречаются у 30—60% людей. Чаще они появляются у людей старше 50 лет.

При узловом или многоузловом зобе уплотнения могут сочетаться с нарушением работы щитовидки, но также она может работать нормально. В последнем случае речь идет о коллоидном узловом зобе — его так называют из-за того, что уплотнения содержат особые включения.

Еще уплотнения могут появляться из-за разрастания нормальной ткани щитовидки — такое состояние называют аденомой щитовидной железы.

Уплотнения могут быть и при тиреоидите Хашимото — аутоиммунном заболевании щитовидки с ее хроническим воспалением.

Чаще всего узлы — это доброкачественные образования, но иногда они могут оказаться злокачественными.

Узлы щитовидки могут быть от 5 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Узлы больше 20—30 мм обычно можно нащупать, а образования меньше определяют на УЗИ.

Даже большие узлы обычно не вызывают никаких симптомов. Иногда они могут сдавливать дыхательное горло или пищевод, что может вызвать затруднение дыхания, глотания или чувство першения в горле.

Примерно в 5% случаев узел в щитовидке — это рак щитовидной железы. Процент маленький, такое редко бывает. В эти 5% входят разные виды раков, они различаются по степени опасности.

Рак щитовидки, который уже развился, иногда можно обнаружить при пальпации. Врачи стараются не допускать такого, поэтому за обнаруженными уплотнениями наблюдают.

Считается, что узлы могут появляться по двум причинам: из-за нехватки йода в пище или из-за генетических мутаций.

Нехватка йода в пище. Йод нужен, чтобы щитовидная железа могла создавать гормоны: тироксин и трийодтиронин. При нехватке йода гормонов щитовидной железы становится меньше, и организм старается компенсировать это — размер щитовидной железы увеличивается. С ростом в ткани железы могут появляться узлы, но иногда она увеличивается и без появления узлов.

Россия занимает третье место среди стран, жителям которых не хватает йода в пище. По оценке НМИЦ эндокринологии, россияне в среднем съедают в три раза меньше йода, чем нужно: 40—80 мкг в сутки вместо необходимых 150—250 мкг. Суточная доза йода содержится, например, в 100 граммах кальмара, стакане молока, порции морской рыбы или восьми куриных яйцах.

Генетические мутации. При некоторых мутациях клетки щитовидной железы начинают бесконтрольно делиться, что приводит к появлению опухолей, в том числе и злокачественных. Такие новообразования быстро растут и могут метастазировать.

Чаще всего опухоли в щитовидной появляются из-за случайных мутаций — они никак не связаны с наследственной предрасположенностью.

Обнаружив узел в щитовидке, врач в первую очередь захочет узнать, из чего состоит это образование. От этого зависит лечение: например, будет ли нужна операция или можно обойтись без нее.

Косвенно о составе узла можно судить еще на этапе УЗИ. Для этого врачи придумали специальную систему TI-RADS.

Классификация TI-RADS. Эта система помогает предположить состав узла — доброкачественный он или злокачественный. Благодаря TI-RADS врачи стали реже отправлять людей на ненужные биопсии.

По системе TI-RADS врачи оценивают размер узла, его контур и структуру. В том числе учитывают эхогенность новообразования — как его ткани отражают ультразвук по сравнению со здоровыми тканями щитовидной железы:

1. Анэхогенные узлы полностью поглощают ультразвук.
2. Гипоэхогенные узлы отражают ультразвук хуже остальных тканей.
3. Изоэхогенные узлы сравнимы по эхогенности со здоровыми тканями щитовидки.
4. Гиперэхогенные узлы отражают ультразвук лучше, чем окружающие ткани.

Также смотрят на однородность уплотнения, наличие в нем включений. Доброкачественные и злокачественные узлы могут быть неоднородными по структуре. Например, доброкачественные коллоидные узлы содержат особые коллоидные включения, а злокачественные новообразования часто содержат участки, в которых откладывается кальций.

В итоге после УЗИ всех пациентов делят на шесть групп, учитывая все параметры узла:

1. Нормальная ткань щитовидки.
2. Доброкачественный узел.
3. Вероятность рака не более 5%.
4. Вероятность рака до 80%.
5. Вероятность рака крайне высокая — более 80%.
6. Узел злокачественный. Такое заключение могут дать только по результатам предыдущей биопсии.

По результатам TI-RADS специалист может сделать вывод, нужна ли человеку биопсия или нет. А уже по результатам биопсии врач видит, из каких клеток состоит узел.

Классификация Бетесда. Ее придумали морфологи — специалисты, которые смотрят на ткани человека в микроскоп. Именно к таким специалистам приносят клетки щитовидной железы после биопсии. Задача морфолога — оценить эти клетки и сказать, доброкачественный узел или злокачественный.

По системе Бетесда узлы делятся на шесть групп:

1. Материал неинформативный. Тогда пациенту предлагают повторить биопсию. В среднем повторные биопсии мы проводим в 5—10% случаев.
2. Доброкачественный узел. Такой узел не опасен для человека — в большинстве случаев операция не нужна.
3. Подозрение на опухоль. Пациенту предлагают повторную биопсию, чтобы уточнить, доброкачественный узел или злокачественный.
4. Фолликулярная опухоль. Ее лечат хирургически.
5. Подозрение на рак щитовидной железы. В этом случае пациенту также предлагают повторить биопсию. По результатам диагноз может быть подтвержден или опровергнут.
6. Рак щитовидной железы. Пациенту предлагают хирургическое лечение.

Система Бетесда отвечает на вопрос, опасен узел в щитовидной железе или нет. Где бы пациенту ни делали биопсию, он должен получить стандартизированное заключение по этой системе.

Биопсия — это медицинская процедура, когда врач с помощью иголки или скальпеля забирает ткани органа. После этого материал переносят на стекло и окрашивают, и уже в таком виде морфологи начинают смотреть клетки под микроскопом.

Биопсию узлов щитовидной железы выполняют с помощью тонкой иголки, из-за этого и название процедуры — «тонкоигольная аспирационная биопсия». Врач ничего не вводит в узел, а только откачивает материал для исследования. По ощущениям это похоже на забор крови из вены.

На что обратить внимание, если врач назначил биопсию узла:

1. Ее должны выполнять под контролем УЗ-аппарата. Обязательно спросите об этом врача перед процедурой. Если выполнять биопсию без контроля УЗИ, то врачу будет тяжело попасть в узел. Я рекомендую отказываться от биопсии, которую делают без УЗ-аппарата.
2. Заключение по биопсии должно соответствовать международной классификации Бетесда. После того как вы уточнили про использование УЗ-аппарата, спросите: «Получу ли я результат биопсии узла щитовидной железы по международной системе Бетесда?» Если клиника не выдает такое заключение, то я бы рекомендовал поискать другую.

В большинстве случаев, если вам назначили биопсию щитовидной железы, то ее нужно сделать. Биопсия — безопасная процедура, с помощью которой мы понимаем, что находится в узле. Это помогает определиться с дальнейшей лечебной тактикой.

В 2013 году ученые проанализировали результаты 40 000 тонкоигольных аспирационных биопсий, которые сделали жителям России с узлами в щитовидной железе. Вот какие результаты они получили:

1. Доброкачественный узел нашли у 80% пациентов.
2. Фолликулярная опухоль была у 15% пациентов.
3. Рак щитовидной железы обнаружили только у 5% пациентов.

Расскажу подробнее о каждом из этих диагнозов.

Доброкачественная опухоль. Большинство узлов в щитовидной железе доброкачественные. Чаще всего они не опасны для здоровья, в рак не перерождаются и незаметны пациентам.

Мы предлагаем операцию при доброкачественных опухолях только в трех случаях:

1. Узлы вырабатывают много гормонов щитовидной железы. Такое состояние называется тиреотоксикозом. Определить его можно, сделав анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы: тироксина, трийодтиронина или кальцитонина.
2. Узел давит на трахею и пищевод, что затрудняет дыхание и глотание.
3. Доброкачественный узел настолько большой, что его видно на поверхности шеи. В этом случае операция устранит косметический дефект.

Я встречался с ситуациями, когда пациентам с доброкачественными узлами предлагали удалить их просто на всякий случай. Этот подход неправильный и может навредить. Любая операция — это риск, и я против того, чтобы идти на этот риск без веских оснований.

Если вам или вашим близким предложили операцию по поводу доброкачественного узла, узнайте, есть ли для этого показания. И если их нет, то с большой долей вероятности операция не нужна. Чтобы было спокойнее, получите второе мнение у другого хирурга-эндокринолога.

Фолликулярная опухоль. Без операции определить злокачественность этой опухоли невозможно. Поэтому всем пациентам с таким диагнозом новообразование удаляют.

После удаления фолликулярную опухоль оценивают под микроскопом, чтобы понять, злокачественная она или нет. У 80—85% пациентов фолликулярная опухоль оказывается аденомой — доброкачественной опухолью. У 15—20% людей находят фолликулярную карциному — рак щитовидной железы. Когда хирург предлагает операцию пациенту с фолликулярной опухолью, он думает именно о тех самых 15—20%.

Фолликулярная карцинома опасна тем, что она может прорастать в соседние органы. На поздних стадиях такую опухоль сложно оперировать. А на ранних стадиях определить прорастание невозможно, поэтому врачи и предлагают операцию.

Ученые только разрабатывают генетические тесты, которые помогут определить злокачественность фолликулярной опухоли без операции. Но пока всем таким пациентам показана операция — в качестве перестраховки.

Рак щитовидной железы относится к самым частым злокачественным опухолям эндокринной системы человека.

В зависимости от состава клеток бывает четыре вида рака щитовидной железы:

1. Папиллярный. Такие опухоли медленно растут и редко метастазируют. При правильном лечении 93% людей с папиллярным раком выздоравливают.
2. Фолликулярный. Этот вид рака мы находим у 15—20% пациентов с фолликулярной опухолью. Хороший прогноз на выздоровление.
3. Медуллярный. При этом виде рака повышается уровень кальцитонина — белка, который вырабатывают С-клетки щитовидной железы. Чтобы определить его, пациентам назначают анализ на уровень кальцитонина в крови.
4. Анапластический. Это самый агрессивный вид рака: опухоль быстро растет и часто метастазирует. Полностью вылечить пациентов с анапластическим раком щитовидной железы пока невозможно, поэтому врачи стараются добиться ремиссии.

Рак щитовидной железы лечат хирургически, а также с помощью лучевой терапии и химиотерапии.

Сцинтиграфия может быть показана людям с подозрением на рак щитовидной железы или при повышенном уровне гормонов железы. Сейчас это исследование назначают редко, обычно для постановки диагноза хватает биопсии.

Метод основан на том, что опухолевая и здоровая ткань щитовидки часто по-разному поглощают радиоактивный йод. Во время исследования человек выпивает специальный препарат, потом врачи оценивают, как он распределяется в тканях органа.

Узлы на сцинтиграфии могут вести себя по-разному:

1. «Холодные» узлы не поглощают радиоактивный йод.
2. «Горячие» узлы поглощают радиоактивный йод и вырабатывают гормоны щитовидной железы, что может вызывать их избыток, или тиреотоксикоз.

В подавляющем проценте случаев рак щитовидки визуализируется как «холодный» узел, но не каждый «холодный» узел будет злокачественным — такими оказываются около 5%.

Операции по удалению узла щитовидной железы. Пока что это единственный способ полностью избавиться от образования. Другие методы лишь дополняют хирургическое лечение.

Во время операции хирург удаляет всю щитовидную железу или ее половину. Сколько ткани удалять, зависит от размеров узла, наличия метастазов и клеточного состава узла.

К каждому пациенту хирург должен найти персональный подход. Иногда мы отказываемся от операции, даже когда для этого есть показания.

• Например, как-то я лечил пациентку в возрасте 84 лет с диагнозом «рак щитовидной железы». Размер опухоли был около 10 мм. У пациентки было большое количество сопутствующих заболеваний, связанных с сердцем и легкими. Идя по лестнице, она сильно задыхалась. После консилиума онкологов и анестезиологов мы решили отказаться от операции — для пациентки это был слишком большой риск. Каждые два-три месяца мы встречаемся и следим за размерами опухоли.
• Противоположный пример: у молодой пациентки в течение двух лет доброкачественный узел вырос с 20 до 60 мм. Узел по биопсии оказался доброкачественным, но он стал мешать пациентке: его было видно под кожей, появился дискомфорт в области шеи. Поэтому мы решили удалить этот узел.

В некоторых медицинских центрах операции на щитовидной железе проводят эндоскопически. В этом случае хирург не делает больших разрезов, а вся операция проходит под контролем небольшой камеры в ране.

При эндоскопических операциях хирург может сместить шов с шеи в малозаметные для глаз зоны: в подмышку, к соску, за ухо или в ротовую полость. Но такие процедуры делать сложнее, чем классические операции с разрезом в области шеи: они длятся дольше, а риск осложнений выше.

Если вы хотите, чтобы узел удалили эндоскопически, то я рекомендую обращаться в специализированные центры эндокринной хирургии. Например, в Москве такое отделение есть в ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России, а в Санкт-Петербурге — в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова.

Лучевая терапия и химиотерапия. Эти виды лечения мы используем при злокачественных опухолях как вспомогательные. Их назначают вместе с операцией в случаях, когда не могут полностью удалить новообразование.

Консервативная терапия. В основном сюда относится лечение, которое помогает бороться с симптомами, но никак не влияет на размеры узла. Например, если опухоль вырабатывает избыток гормонов, мы назначаем препараты, которые их снижают.

Есть данные о том, что небольшие доброкачественные уплотнения иногда могут исчезать со временем. Например, если они образовались из-за дефицита йода, а потом количество этого микроэлемента в рационе увеличилось.

Также многие уплотнения могут не менять свой размер в течение долгого времени — они не растут и никак не мешают человеку.

В среднем операция на щитовидной железе длится около часа. Иногда бывает и дольше: например, удаление всей щитовидной железы с лимфатическими узлами шеи занимает три-четыре часа.

В специализированных центрах, как правило, пациентов выписывают через один-два дня после операции. При этом не требуется специальная реабилитация. Достаточно ограничить физические нагрузки на одну-две недели.

После удаления всей щитовидной железы пациенту назначают заместительную гормональную терапию. Дозировку рассчитывает врач при выписке пациента из клиники.

Чаще всего удаление части или всей щитовидной железы не меняет образ жизни человека. Пациенты после хирургического лечения могут заниматься спортом, рожать детей и путешествовать.

Основная причина образования узлов в щитовидной железе — нехватка йода в пище. Поэтому важно есть пищу с йодом в рекомендованных ВОЗ количествах.

Чтобы получать йод в нужных количествах, используйте при готовке йодированную соль. В чайной ложке такой соли содержится 250—300 мкг йода, что будет покрывать суточную необходимость, если добавлять ее в пищу.

Лечение узлов в щитовидной железе стоит по-разному и зависит от типа узла, города и клиники. При доброкачественных узлах операция в большинстве случаев не нужна — в цену войдут только анализы. А если узел злокачественный, то к стоимости добавится еще операция и послеоперационный период.

Вот сколько стоит вылечить узел в щитовидной железе в Москве.

Вылечить узел в щитовидной железе также можно по ОМС.

1. Узлы в щитовидной железе встречаются у 30—60% людей. Чаще всего узлы доброкачественные и не требуют операции.
2. Узлы появляются из-за нехватки йода в пище или генетических мутаций.
3. Узлы бывают доброкачественные и злокачественные. Чтобы точно это узнать, нужно сделать биопсию узла. Рак щитовидной железы находят только у 5% пациентов.
4. Основной метод лечения узлов щитовидной железы — хирургический. Другие методы используются как дополнение к операции.
5. Чтобы предотвратить развитие узлов в щитовидной железе, нужно есть йод в рекомендованных ВОЗ количествах. Для взрослых это 150 мкг йода в сутки. Примерно столько содержится в 100 граммах кальмара, стакане молока, порции морской рыбы или восьми куриных яйцах.