Что показывают анализы на свертываемость крови

Врачи назначают исследования свертываемости крови не так часто, как клинический или, например, биохимический анализ крови.

Тем не менее редкими их тоже не назовешь: направление на коагулограмму получают люди, которые готовятся к хирургическому вмешательству, и люди со склонностью к тромбозам.

Система свертывания крови устроена очень сложно. Поэтому, прежде чем говорить о том, что означают параметры в бланке с результатами анализа, придется сказать пару слов о том, как именно сворачивается кровь и как изучают этот механизм.

Свертывающая система крови, или система гемостаза, — биологический механизм, который помогает избежать кровопотери при повреждении сосуда. Сначала в результате работы этого механизма формируется сгусток крови, или тромб, который перекрывает «течь» в сосуде. А затем, когда стенка кровеносного сосуда восстанавливается и тромб становится не нужен, система гемостаза разрушает его.

Свертывающая система крови устроена очень сложно. Но если немного упростить, ее можно разделить на два основных компонента: клеточный и плазменный.

Клеточный компонент — это тромбоциты. Так называются бесцветные фрагменты клеток костного мозга, которые всегда присутствуют в крови. Когда сосуд повреждается, тромбоциты прилипают к его поврежденным стенкам и друг к другу, и получается первичный мягкий тромб. Но чтобы тромб превратился в надежную пробку, нужно, чтобы его укрепили нити нерастворимого белка фибрина. За их образование отвечает плазменный компонент гемостаза.

Процесс образования фибрина очень сложный. Происходит это в результате цепочки ферментативных реакций, в которой последовательно активируются белки плазмы, которые называются факторами свертывания. У них есть собственные названия, а еще их принято обозначать римскими цифрами.

Каскад реакций, который приводит к образованию фибрина, состоит из трех фаз.

Первая фаза плазменного гемостаза. Она начинается с повреждения кровеносного сосуда. В результате запускаются две разные цепочки ферментативных реакций, которые независимо друг от друга приводят к активации фактора X. Их принято называть внешним и внутренним путями активации. Эти два пути страхуют и усиливают друг друга, ускоряя образование кровяного сгустка.

Вторая фаза плазменного гемостаза. Активированный фактор X превращает неактивный фактор II, или протромбин, в активный тромбин. Но чтобы тромбина образовалось не слишком много, активность этих факторов ограничивает еще один плазменный белок — антитромбин.

Третья фаза плазменного гемостаза. Тромбин превращает неактивный фактор I, или плазменный белок фибриноген, в нити фибрина.

За разрушение фибрина и растворение тромба тоже отвечают плазменные факторы: неактивный белок плазминоген превращается в плазмин, который разрезает нити фибрина на белковые фрагменты. После этого тромб снова становится мягким и постепенно разрушается под действием тока крови.

Разобраться, как работает клеточный компонент гемостаза, помогает клинический анализ крови — исследование, которое показывает, сколько тромбоцитов находится в крови.

Если клинический анализ покажет, что тромбоцитов слишком много или, наоборот, слишком мало, врач назначит уточняющие анализы. Например, исследование, направленное на определение времени кровотечения, или анализы, направленные на изучение активности тромбоцитов.

Чтобы понять, как работает плазменный компонент гемостаза, используют анализы свертывающей системы крови. Эти исследования включают:

• прямое измерение концентрации некоторых компонентов, которые говорят о состоянии плазменного гемостаза, то есть факторов, влияющих на свертывание крови, и белковых фрагментов, которые образуются после разрушения тромба;
• определение скорости, с которой активируются факторы свертывания, отвечающие за отдельный участок каскада свертывания крови. Во время этого исследования сотрудник лаборатории добавляет к жидкой части крови определенный реактив, который запускает либо внешний, либо внутренний путь свертывания крови. Это позволяет понять, на каком участке каскада возникли нарушения.

Чтобы разобраться, какой именно фактор свертываемости крови находится в дефиците или плохо работает, иногда приходится сопоставлять результаты нескольких анализов, которые описывают разные компоненты каскада свертываемости крови. Поэтому и в России, и за рубежом врачи обычно назначают не один анализ на конкретный фактор свертывания, а набор из нескольких исследований, который и называется коагулограммой.

Чаще всего анализы на свертываемость крови назначают в четырех случаях:

1. Перед хирургической операцией. Это нужно, чтобы оценить риск возникновения серьезных кровотечений и заранее принять меры, которые позволят их избежать.
2. При подозрении на нарушения свертываемости. Например, если у человека образуются синяки даже после щипка или легкого ушиба либо если у него долго кровоточат порезы.
3. При повышенном риске образования тромбов. Например, если у человека есть наследственная предрасположенность к тромбофлебиту и варикозу.
4. Для контроля за дозами антикоагулянтов — лекарств, которые препятствуют свертыванию крови. Например, людям после инфаркта миокарда, которым назначили лечение антикоагулянтом варфарином, нужно время от времени сдавать коагулограмму, чтобы избежать проблем со свертываемостью крови.

При этом анализы крови на свертываемость могут назначить и по другим показаниям. Например, если врач подозревает, что у ребенка дефицит витамина К, который играет важную роль в свертывании крови. А еще коагулограмма позволяет оценить состояние печени — ведь большая часть факторов свертывания крови образуется именно в этом органе.

Как подготовиться к анализу. Как правило, в российских лабораториях пациентов предупреждают, что кровь на коагулограмму нужно сдавать натощак.

Это значит, что последний прием пищи должен быть не менее чем за 8—10 часов до посещения лаборатории. Пить при этом можно, но только чистую воду.

Но за рубежом считают, что для анализа на факторы свертывания крови не нужно никаких специальных приготовлений. И это логично, ведь концентрация факторов свертывания в крови не зависит от того, поели вы или нет. Поэтому перед исследованием вполне можно позволить себе легкий завтрак, например яйцо, мюсли или кусок ржаного хлеба. Главное — не есть ничего жирного: если в кровь прямо перед исследованием попадет много жирных кислот, это может помешать получить точный результат.

Правил, которые необходимо соблюдать перед сдачей крови на анализ, на самом деле не так много:

1. Если принимаете лекарства, спросите врача, нужно ли вам перед походом в лабораторию сделать паузу на день-два. Некоторые препараты влияют на результаты анализов.
2. Накануне визита в лабораторию, то есть вечером за день и утром до визита, нельзя посещать тренажерный зал, бегать и заниматься другими видами спорта.
3. Перед входом в кабинет нельзя курить и жевать жвачку.
4. Запишите время визита в лабораторию. Если придется повторить анализ, сдавать его нужно будет в то же время, иначе результаты нельзя будет сравнить.

Как проводится процедура забора крови. Как правило, кровь для анализов на свертывание берут из вены. Медсестра попросит сесть на стул, освободить руку от одежды и сжать кулак. После этого она наложит жгут на руку выше локтя, обработает кожу спиртом, введет в вену иглу, подсоединит пробирку и попросит разжать кулак. Когда наберется достаточное количество крови, медсестра расстегнет жгут, вытащит иглу и закроет место прокола спиртовой салфеткой. Чтобы на месте прокола не образовался синяк, имеет смысл не нагружать руку в течение получаса, то есть не носить в ней тяжелых пакетов и не ходить в спортзал.

Сроки получения результатов. В большинстве частных лабораторий результаты анализа предоставляют в течение суток после забора крови.

Где можно сдать анализ. Если есть направление врача, анализ можно сдать бесплатно в государственной клинике по полису ОМС. Но на практике получается это не всегда: иногда в государственных лабораториях нет нужных реактивов или оборудования.

Теоретически в этой ситуации врач должен дать направление на обследование в другом лечебном учреждении, участвующем в системе ОМС в этом регионе, даже если это частная клиника. Но на практике иногда проще сдать кровь на коагулограмму в частной лаборатории за деньги.

В бланке результатов лабораторных анализов напротив каждого компонента коагулограммы будет диапазон чисел, который называется референсным интервалом. Если результат выходит за пределы референсного интервала, врач может заподозрить, что у человека проблемы со свертывающей системой крови.

При этом важно иметь в виду, что референсный интервал и нормальные значения показателя — не одно и то же. Единых референсных интервалов, которые используют во всех лабораториях, не существует: некоторые берут их из инструкции к реактивам, а другие опираются на научные данные, полученные для больших групп здоровых людей из разных стран. В этой статье я буду опираться на референсные интервалы, которые приводят в российской научной литературе. В лаборатории, где будете сдавать анализы вы, референсные интервалы могут различаться.

Кроме того, нужно учитывать, что коагулограмма показывает только то, что на каком-то участке каскада свертываемости крови возникла проблема. Понять, что привело к этой проблеме, по результатам этого набора анализов нельзя. Чтобы поставить точный диагноз, врач должен назначить дополнительные анализы и обследования.

Поэтому я не буду объяснять, как действовать, если какой-то показатель коагулограммы отклонился от нормы, — это задача врача. Задача этой статьи — показать, какую информацию специалист может получить благодаря скрининговой и расширенной коагулограмме.

Что это такое. Исследование, которое позволяет изучать первую фазу плазменного гемостаза. Это помогает выявлять проблемы во внутреннем пути активации фактора X.

Референсные интервалы. 25—35 секунд.

Что означают результаты. Если АЧТВ удлиняется, кровь сворачивается слишком медленно. Это может говорить о том, что в крови не хватает:

• витамина К, который активирует факторы свертывания крови. Это может быть связано с недоеданием, закупоркой желчных протоков, нарушением всасывания витамина в кишечнике и с применением некоторых антибиотиков;
• факторов свертывания крови I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII. Это может быть связано с врожденными генетическими нарушениями, которые влияют на синтез некоторых факторов свертывания. Такое происходит, например, при гемофилии и болезни фон Виллебранда, серьезных заболеваниях печени вроде цирроза и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, или ДВС-синдроме. При этом состоянии факторы свертывания крови становятся слишком активными, поэтому быстро образуют сгустки крови и растрачиваются.

А еще недостаток факторов свертывания могут спровоцировать некоторые аутоиммунные заболевания — например, антифосфолипидный синдром. При этой болезни иммунная система создает защитные белки-антитела не к болезнетворным микробам, а к компонентам стенок собственных клеток — фосфолипидам. У людей с антифосфолипидным синдромом эти антитела провоцируют образование тромбов. Но во время лабораторного анализа антифосфолипидные антитела работают как антикоагулянты, удлиняющие АЧТВ.

Кроме того, АЧТВ может удлинять использование некоторых лекарств. Например, гепарин нарушает нормальную работу фактора II, а кумаринотерапия подавляет работу факторов I, IX и X.

Если АЧТВ укорачивается, кровь сворачивается слишком быстро. Но состояния, при которых время АЧТВ уменьшается, встречаются гораздо реже, чем состояния, при которых этот показатель удлиняется, и обычно связаны с серьезными заболеваниями. Поэтому, если человек, который сдал анализ, чувствует себя нормально, коагулограмму нужно пересдать.

Как правило, АЧТВ укорачивается в начале острого ДВС-синдрома, то есть когда в крови активно образуются тромбы. Это состояние может начаться из-за заражения крови, серьезного повреждения — например, из-за обширного ожога или некоторых видов рака.

А еще укорочение АЧТВ может говорить о том, что организм синтезирует слишком много факторов свертывания. Это может случиться, например, сразу после острой кровопотери, из-за сильного воспаления, при котором в крови увеличивается уровень фактора VIII, и при некоторых онкологических заболеваниях — например, при раке яичников или поджелудочной железы.

Что это такое. Исследование, которое позволяет изучать первую и вторую фазу плазменного гемостаза. Это помогает выявлять проблемы во внешнем пути активации фактора X.

Референсные интервалы. 13—18 секунд.

Что означают результаты. Если протромбиновое время удлиняется, кровь сворачивается слишком медленно. Это может говорить о дефиците витамина К и факторов свертывания крови II, V, VII и X.

Как и при удлинении АЧТВ, недостаток факторов свертывания может быть связан с заболеваниями печени и ДВС-синдромом. Но есть и специфические причины, например переохлаждение, редкие врожденные нарушения синтеза факторов свертывания вроде гипопроконвертинемии или афибриногенемии, амилоидоз — болезнь, при которой в клетках накапливается патологический белок-амилоид, способный поглощать фактор X, и заболевания почек, при которых факторы V и VII теряются вместе с мочой. Кроме того, протромбиновое время удлиняется при лечении антикоагулянтом варфарином.

Если протромбиновое время укорачивается, кровь сворачивается слишком быстро. Как правило, это происходит на начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии — хронической болезни, при которой костный мозг вырабатывает избыточное количество красных кровяных клеток — эритроцитов. А также из-за употребления добавок с витамином К и после переливания плазмы.

Что такое международное нормализованное отношение, МНО. Это показатель, который рассчитывают, чтобы было проще сравнивать результаты разных лабораторий.

У здоровых людей МНО должен быть равен 1,1. Если МНО выше рекомендуемого диапазона, кровь сворачивается медленнее, а если ниже — то быстрее, чем нужно. Но у людей, которые принимают антикоагулянты, МНО должен быть выше, чем у здоровых людей. Как правило, врачи стремятся к тому, чтобы этот показатель был в пределах от 2,0 до 3,0: это уменьшает риск, что в крови образуется тромб.

Что это такое. Исследование, которое позволяет изучать третью фазу плазменного гемостаза — установить скорость, с которой фибриноген превращается в фибриновые нити.

Референсные интервалы. 12—16 секунд.

Что означают результаты. Если тромбиновое время удлиняется, кровь сворачивается слишком медленно. Это позволяет заподозрить, что у человека очень активен антитромбин — белок, который мешает тромбину превращать фибриноген в нити фибрина.

Кроме того, это может быть связано с иммунными заболеваниями, при которых у человека вырабатываются антитела к тромбину, с лечением антикоагулянтами гепарином или дабигатраном либо с низкими концентрациями фактора свертывания I, то есть фибриногена, в крови. Количество фибриногена может снижаться из-за редких врожденных нарушений синтеза этого фактора свертывания, тяжелых заболеваний печени, например из-за острого гепатита или цирроза, ДВС-синдрома, амилоидоза или множественной миеломы — одной из форм онкологического заболевания крови, которое называется лимфобластным лейкозом.

Если тромбиновое время укорачивается, кровь сворачивается слишком быстро. Но происходит это относительно редко. Как правило, это случается, когда в кровь попадает много фибриногена, то есть при серьезном воспалении или повреждении тканей, при переливании заменителей плазмы на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала, или при некоторых формах наследственной дисфибриногенемии — болезни, при которой печень производит слишком активный фибриноген.

Что это такое. Уточняющее исследование, которое определяет количество фибриногена в крови.

Референсные интервалы. Для взрослых: 2—4 г/л, для новорожденных — 1,25—3 г/л.

Что означают результаты. Фибриноген — белок острой фазы, поэтому его концентрация в крови увеличивается при любом стрессе: от серьезных инфекций, воспалений, травм и ранних стадий ДВС-синдрома до послеоперационного периода, последних месяцев беременности и сахарного диабета.

А еще концентрации этого белка повышены у курильщиков. Чем выше концентрации фибриногена в крови, тем выше риск образования тромбов.

Концентрация фибриногена в крови снижается при тяжелом недоедании, редких врожденных нарушениях синтеза фибриногена, тяжелых болезнях печени, поздних стадиях ДВС-синдрома и при переливании крови в больших объемах.

Что это такое. Это исследование позволяет изучать состояние фибринолитической системы, отвечающей за расщепление нитей фибрина и растворение тромба. Измеряет долю плазминогена в крови. Это неактивный предшественник фермента плазмина, который разрезает нити фибрина на белковые фрагменты.

Референсные интервалы. 80—120%. За рубежом, как правило, определяют его концентрацию. Например, Комитет по тромболитическим агентам предлагает референсный интервал 2,4—4,4 ед/мл.

Что означают результаты. Если доля плазминогена выше референтных пределов, система разрушения тромбов работает слишком активно. Это проявляется в виде тяжелых кровотечений.

Как правило, увеличение активности плазминогеновой системы связано:

• с серьезными заболеваниями печени, когда этот орган вырабатывает недостаточно факторов, отвечающих за свертывание крови;
• с высокой концентрацией белков-активаторов плазминогена в крови. Это происходит при повреждении органов, в клетках которых много белков-активаторов. Например, это может случиться при раке легкого или предстательной железы либо в результате операций на этих органах;
• с серьезными стрессами. Уровень плазминогена может повышаться при инфекциях, травмах, опухолях и в последние месяцы беременности;
• с воздействием некоторых лекарств, например препаратов стрептокиназы, которая активирует плазминоген.

Если доля плазминогена ниже референтных пределов, система разрушения тромбов работает недостаточно активно. Это может проявляться в виде склонности к тромбозам.

Подобное случается, например, при дисплазминогенемии, когда печень вырабатывает достаточно плазминогена, но белок работает недостаточно эффективно, или при гипоплазминогенемии, когда печень вырабатывает недостаточно белка. Кроме того, уровень плазминогена может снижаться при ДВС-синдроме, после операций и на фоне тромболитической терапии. В некоторых случаях активность плазминогеновой системы уменьшается из-за гипертиреоза: при этой болезни усиливается синтез веществ, блокирующих превращение плазминогена в плазмин.

Что это такое. D-димеры — белковые фрагменты, которые образуются после того, как плазмин разрезает нити фибрина на части.

Референсные интервалы. Менее 250 мкг/л.

Что означают результаты. В норме D-димеров в крови практически нет. Если они появляются, значит, в организме активно формируются или разрушаются тромбы. Это исследование часто назначают склонным к тромбозам людям — например, при подозрении на инфаркт миокарда, ДВС-синдром, — или тем, кто недавно перенес операцию на клапанах сердца.

Если в крови нет D-димеров, то нет и тромбов. Если D-димеры есть, человек нуждается в ультразвуковом исследовании или КТ-ангиографии, которые помогут понять, где именно находится тромб.

Что это такое. Антитромбин-3 — естественный антикоагулянт, который подавляет работу активированных факторов IX, X, XI и тромбина.

Референсные интервалы. 80—120%.

Что означают результаты. Если доля антитромбина выше референсных интервалов, кровь сворачивается слишком медленно — это увеличивает риск кровотечений.

Концентрация антитромбина в крови может увеличиваться при дефиците витамина К, заболеваниях печени, например при вирусном гепатите, при менструациях, холестазе — когда нарушается отток желчи, тяжелом панкреатите, раке поджелудочной железы и из-за приема некоторых антикоагулянтов.

Если доля антитромбина ниже референсных интервалов, кровь сворачивается слишком быстро — возникает риск тромбозов. Уровень антитромбина увеличивается при атеросклерозе, в середине менструального цикла, при приеме оральных контрацептивов, в последние месяцы беременности, после операций и при лечении антикоагулянтом гепарином.

Но заметнее всего его доля в крови возрастает при наследственных дефицитах антитромбина, когда белок либо не вырабатывается в достаточном количестве, либо плохо работает; при болезнях печени — чем сильнее снижается уровень антитромбина, тем заболевание серьезнее; в начале ДВС-синдрома и при шоковых состояниях.

Цена зависит от расценок в конкретной лаборатории и от количества анализов, которые входят в исследование.

Большинству людей, которым предстоит операция, достаточно скрининговой коагулограммы. Этот набор исследований позволяет оценить, как образуется фибриноген, — этого достаточно, чтобы понять, есть риск кровотечения или нет. В большинстве лабораторий скрининговая коагулограмма включает пять показателей: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, тромбиновое время и определение фибриногена.

Но если врач подозревает, что у человека может быть проблема с системой свертывания крови, он направляет его на расширенную коагулограмму: это исследование позволяет разобраться, как образуется сгусток крови и как разрушается. Кроме пяти показателей скрининговой коагулограммы расширенная коагулограмма обычно включает определение плазминогена, D-димера и антитромбина-3.