«Если найти меланому вовремя, шансы выжить — 99%»: вопросы онкодерматологу Дмитрию Бейнусову

Поговорили с Дмитрием Бейнусовым — дерматоонкологом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, действительно ли каждая родинка может переродиться в рак, бывает ли меланома не на месте родинок, из-за чего растет риск рака кожи, кому и как часто нужно посещать онкодерматолога.

Меланома. В 2020 году в России было выявлено чуть более 10 000 случаев меланомы, если считать и женщин, и мужчин. Это около семи случаев заболевания на 100 000 населения.

Во многих других странах заболеваемость выше. Например, в США регистрируют намного больше случаев. А на первом месте по заболеваемости Австралия, что связано с особенностями климата.

Меланому нельзя назвать частым заболеванием. В России она составляет 2% от всех злокачественных заболеваний у женщин и 1,6% от всех злокачественных заболеваний у мужчин. Это не так много.

Немеланомные виды рака кожи. В целом они встречаются значительно чаще меланомы. Так, в России в 2020 году зарегистрировано 60 000 случаев. Но это не одно заболевание.

Есть два основных вида немеланомных раков кожи: базалиома, или базальноклеточный рак, и плоскоклеточный рак кожи. Базальноклеточная карцинома встречается значительно чаще, чем меланома, а плоскоклеточный рак встречается очень редко — реже и базалиомы, и меланомы.

В 2017 году был проведен большой метаанализ, который показал, что только в 30% случаев меланома развивается на фоне уже имеющегося невуса. В остальных 70% случаев она появляется на неизмененной коже без связи с невусом, сама по себе.

Сейчас достоверно неизвестно, развивается ли меланома из невусных клеток, из которых состоят родинки, или из меланоцитов, равномерно распределенных по всей коже.

Проблема тут в том, что меланома не появляется за один день — сразу большая, страшная и некрасивая. Как и любая злокачественная опухоль, она начинается с нескольких клеток и в начальной стадии развития растет очень медленно. Долгое время отличить меланому размером в пару миллиметров от доброкачественного невуса сложно не только на глаз, но даже с помощью дерматоскопа.

Меланома может быть практически везде. Чаще всего она появляется на коже туловища и конечностей. Чуть реже — на лице, кистях, стопах, ягодицах, половых органах. Еще реже — на волосистой части головы.

Также меланомы бывают под ногтями, выглядит это в виде полосы от кутикулы до свободного края ногтя.

Еще меланома может развиться из клеток оболочек глаза, желудка, пищевода, прямой кишки. Однако такие случаи встречаются крайне редко, сильно переживать на тему шансов развития такой опухоли не стоит.

Есть группы людей, у которых риск меланомы выше. При этом высокий риск развития меланомы не означает, что она разовьется, а низкий риск не страхует от меланомы на 100%.

Просто людям с высоким риском надо чаще посещать врача для профилактических осмотров, а людям с низким риском можно делать это намного реже — например, раз в два года.

Большое количество родинок на коже. Наиболее частый фактор риска.

Родинка — народное название практически любого образования на коже. Врачи смотрят на такие образования, как пигментные невусы. Есть данные, что если на правой руке человека их больше, чем 11—15, значит, на теле будет больше ста. А это уже повышение риска меланомы почти в семь раз.

Не стоит самостоятельно разбираться, что у вас: родинки, гемангиомы, кератомы. Если образований на коже много, их лучше регулярно проверять. Насколько регулярно — будет понятно после первого посещения такого специалиста, как дерматоонколог.

Атипичные родинки. Это пигментные невусы, сильно отличающиеся от других, с неровными краями, неравномерным окрашиванием, асимметричные. Если их четыре-пять и больше, риск меланомы будет выше в шесть раз.

Солярий, солнечные ожоги в прошлом. Есть данные, что если время пребывания в солярии превысило 50 часов, то риск растет в три раза.

Солнечные ожоги в прошлом, даже перенесенные в детстве, также повышают риск развития меланомы по сравнению с низким риском.

Цвет кожи и волос. Светлая кожа, голубые и зеленые глаза, светлые волосы тоже повышают риск меланомы.

В прошлом веке было несколько исследований, в которых выдвигалась такая гипотеза. Исследователи спрашивали у людей с меланомой, травмировали они образование или нет. Большинство отметили факт травматизации, отсюда сделали вывод, что это может влиять на развитие меланомы.

Проблема в том, что на момент травматизации такое образование, скорее всего, уже давно было меланомой. Долгое время меланома растет только в горизонтальном направлении, вдоль кожи. Позже начинается фаза вертикального роста: опухоль растет вглубь и вверх.

Травмировать меланому, которая находится в фазе горизонтального роста, сложно — шансы не выше, чем для любого другого участка кожи. А вот когда образование выступает над кожей, шансы травматизации повышаются, как и вероятность метастазирования.

В прошлом веке ситуация с ранней диагностикой меланомы была значительно хуже, чем сейчас. Эту опухоль выявляли на достаточно поздних стадиях, поэтому логично, что до этого образования часто травмировали.

Сейчас есть исследования, в которых наблюдали за пациентами с не полностью удаленными доброкачественными невусами. Неполное удаление не приводило к появлению меланомы. Отсюда следует, что травматизация доброкачественных образований кожи не относится к факторам риска. Не надо срочно удалять родинку, которую случайно задели, если к этому нет других показаний.

Само по себе нанесение краски на кожу или в область невуса никаких рисков не повышает. Однако это может затруднять как осмотр врача, так и самоосмотр. Это единственный риск, который есть.

В идеальной ситуации, если человек решил сделать себе татуировку, родинки лучше обходить. Целенаправленно закрывать их рисунком не стоит. Но если это уже произошло, сильно переживать не нужно.

Нет. Во-первых, как мы уже выяснили, меланомы только в 30% случаев развиваются на фоне пигментного невуса, в остальных 70% — на фоне неизмененной кожи.

Во-вторых, нет четкой взаимосвязи между местом, где был солнечный ожог, и местом, где развивается меланома. Она может появиться на слизистых, половых органах и в других местах, куда солнце обычно не попадает.

Нужно защищать от солнечных ожогов всю кожу, а не отдельные родинки — это единственный работающий способ не дать риску меланомы увеличиться из-за воздействия солнца.

Самостоятельно. Я сейчас скажу немножко крамольную мысль. Она не подтверждена клиническими рекомендациями, это мое мнение. Нет особой нужды в самоосмотре, если человек с нужной регулярностью посещает врача, который его полностью осматривает с помощью дерматоскопа.

За тот год или даже два, которые пройдут между осмотрами врача, вряд ли произойдут изменения, заметные на глаз. Вероятность этого есть, но она настолько мала, что рекомендация про самоосмотр, на мой взгляд, несколько избыточна.

Если человек не попадает к врачу на плановый осмотр, безусловно, самоосмотр стоит проводить. Здесь тоже важно не злоупотреблять частотой. Не надо делать это чаще, чем раз в полгода, потому что чем чаще мы смотрим на какое-то образование, тем сложнее заметить изменения, которые с ним происходят.

У врача. Сейчас нет единого мнения или рекомендаций по поводу необходимой частоты осмотра у дерматоонколога. Обычно врачи определяют ее индивидуально с учетом риска меланомы.

В среднем, если риск высокий, посещать врача стоит хотя бы раз в год. Ходить чаще, чем раз в полгода, особого смысла точно нет.

Меланома, по крайней мере в начале своего развития, меняется очень медленно. То есть совершенно не так, как это принято описывать в интернете: сегодня ничего нет, а завтра все плохо.

Есть два наиболее распространенных правила, которые помогут обнаружить подозрительное новообразование во время самоосмотра.

Правило ABCDE. Здесь A — асимметрия, B — border, граница, С — color, цвет, D — диаметр, E — evolving, изменение. Образование должно быть асимметричным по двум осям: вертикальной и горизонтальной, иметь неровную границу, неоднородную окраску, диаметр больше пяти миллиметров и изменяться.

Правило «гадкого утенка». Его используют, так как критериями ABCDE сложно пользоваться людям, у которых много образований и многие из них подходят под критерии.

Это правило основано на том, что на коже одного человека крайне редко бывают сразу две меланомы. Меланома чаще всего сильно отличается от остальных образований как минимум по двум параметрам. То есть это может быть самое темное и неоднородно окрашенное образование либо самое крупное и темное и так далее.

Ни один из перечисленных признаков не будет специфичным для меланомы. Есть огромное количество крупных врожденных невусов, которые влияют на шансы развития меланомы не больше других образований на коже.

То же самое касается образований на ножке, когда верхняя часть широкая, а нижняя узкая. Вероятность меланомы в этой ситуации стремится к нулю. Меланомы бывают на ножке, но речь идет о единичных случаях.

По поводу волос из родинки чаще встречается другой миф — что такое образование всегда доброкачественное. Он остался с тех времен, когда меланому диагностировали на поздних стадиях, волосы через нее уже не пробивались. Пока толщина меланомы не превышает миллиметра, волосы через нее совершенно спокойно растут.

Сейчас наличие волос не критерий злокачественности или доброкачественности. Бывают меланомы с волосами, бывают доброкачественные невусы без волос.

Когда человек делает выводы сам, есть большая вероятность ошибки. Даже после дерматоскопии не всегда есть стопроцентная уверенность, доброкачественное новообразование или злокачественное, пока нет результатов гистологического исследования. Его проводят после удаления, чтобы поставить окончательный диагноз.

Исключение: случаи, когда диагноз очевиден на расстоянии трех метров. Если образование не самое однозначное, до удаления всегда есть место разным диагнозам.

На мой взгляд, есть два момента, несоблюдение которых сильно снижает точность диагностики опухолей кожи.

Врач должен осмотреть все кожные покровы. Часто бывает так, что доктор смотрит только одно или несколько образований, на которые жалуется сам пациент.

Это неправильно, потому что человек не может знать, что, например, на задней поверхности голени у него уже есть меланома размером 5 мм, которую легко диагностировать, просто посмотрев в дерматоскоп. Сам он ее не увидит и не пожалуется.

Частичный осмотр, когда врач смотрит только верхнюю половину тела или только то, что беспокоит, на мой взгляд, часто свидетельствует о полной профнепригодности человека, который называет себя дерматоонкологом.

Есть исследование, в котором показано, что если так проводить осмотр, то у каждого 47-го будет пропущен базальноклеточный рак, а у каждого 400-го — меланома.

Пациента необходимо осмотреть полностью. В идеале нужно осмотреть и волосистую часть головы, молочные железы, ягодицы, половые органы.

Врач должен посмотреть все подозрительные образования в дерматоскоп. Хотя бы избирательно осмотр должен проводиться с помощью такого прибора.

Потому что точность диагностики при осмотре на глаз составляет около 60%, а осмотр дерматоскопом поднимает эту точность до 90—95%.

Пациентам с высоким риском можно рекомендовать цифровую дерматоскопию, в том числе с картированием кожи — когда изображение участков кожи с родинками или отдельных родинок сохраняют для дальнейшего сравнения. Это хорошо работает у пациентов с большим количеством разных родинок.

Бывает, врач сравнивает снимки и видит, что одна из родинок, внешне нормальная, изменилась так, как это характерно для меланомы.

Если отдельно смотреть на два изображения одного и того же образования в разное время, увидеть меланому нельзя. А если понимать, что это изображение одной родинки в динамике, можно заподозрить злокачественное образование. Не всегда эти подозрения оправдываются, но лучше перестраховаться: в моей практике было уже около 20 таких случаев.

Подозрительные образования. Если врач увидел в дерматоскоп подозрительные признаки, родинку нужно удалить. В большинстве случаев ее удаляют полностью с захватом здоровых тканей, если это можно сделать без риска значительных косметических дефектов.

Далее образование отправляют на гистологическое исследование. Если диагноз меланомы подтверждается, проводят повторную операцию.

Второй раз удаляют чуть больше здоровых тканей — от имеющегося рубца отступают на некоторое расстояние. Этот объем здоровых тканей, который нужно убрать, зависит от толщины опухоли, выявленной при гистологическом исследовании.

Подозрительные образования не стоит убирать с помощью методов поверхностного удаления: лазер, радионож, электрокоагуляция. При неполном удалении меланомы ее сложно исследовать:

• иногда не получится понять, что это злокачественная опухоль;
• иногда невозможно установить ее толщину.

А ведь от данных гистологии зависит и план обследования, и прогноз.

Оптимальный метод удаления любых подозрительных образований — иссечение скальпелем на всю толщину кожи.

Не подозрительные родинки. Такие удаляют, когда они снижают качество жизни. Если врач после дерматоскопии признал образование доброкачественным, я все равно рекомендую направить его на гистологическое исследование.

Только так можно быть почти на 100% уверенным, что злокачественная опухоль не пропущена. Вероятность ошибки при осмотре с дерматоскопом минимальная, но она существует.

Кроме того, есть психологический момент. После удаления образований на коже бывают различные сложности. Например, родинка появляется снова в виде небольшого коричневого пятнышка. Человек начинает переживать, искать ответы в интернете — и, конечно, выясняет там, что скоро умрет.

Поводов переживать меньше, если есть результаты гистологии. Мы точно знаем, что это рецидив доброкачественного невуса, а не неизвестно чего очень опасного.

Метод удаления доброкачественных образований подбирают под ситуацию. Это может быть и скальпель, и лазер, и радионож, и другие способы.

Например, при себорейном кератозе «на ножке», который в народе часто называют папилломами, у человека может быть 30—100 образований на шее и в подмышках. Диагноз тут, как правило, не вызывает затруднений. Удалять каждое такое образование скальпелем с учетом того, что сомнений в доброкачественности нет, будет излишним.

Важно понимать: все, что предлагают для удаления родинок, это растворы щелочей или кислот, с помощью которых образование просто сжигается.

Никаких волшебных травушек-муравушек, которые его аккуратненько и безвредно уберут, не существует. К сожалению, это все обман. Здесь самое неприятное — не столько неправильный процесс удаления, сколько неправильная постановка себе самому диагноза.

Например, человек ставит себе диагноз «родинка» и сжигает ее кислотой, а через год у него внезапно рядом с этим местом появляются метастазы в лимфоузлах.

Меланома — далеко не самая опасная злокачественная опухоль. На ранних стадиях прогноз очень хороший — пятилетняя выживаемость 99%. После удаления образования заболевание практически никогда не прогрессирует. В большинстве случаев достаточно только хирургического лечения.

Например, при раке легкого на начальных стадиях выживаемость значительно хуже — 64%.

Конечно, прогноз ухудшается с развитием заболевания: чем больше стадия меланомы, тем он печальнее, как и с любой другой злокачественной опухолью. Если есть метастазы, кроме хирургии, применяют иммунотерапию и таргетную терапию, направленную на уничтожение меланомных клеток.

1. Меланому нельзя назвать самым частым заболеванием, она встречается реже многих других онкологических болезней.
2. Меланому не стоит называть самой опасной опухолью — есть гораздо более злокачественные новообразования, например рак легкого.
3. Меланома может развиться на фоне родинки, а может появиться сама по себе, без связи с невусом.
4. Чаще всего меланомы появляются на коже тела или конечностей, но могут быть и под волосами на голове, на половых органах, под ногтями.
5. Посещать дерматоонколога точно нужно людям, у которых много образований на коже, светлая кожа и светлые волосы, были солнечные ожоги в прошлом, а также тем, кто много ходил в солярий.
6. Травмирование родинок и татуировки не повышают риск развития меланомы.
7. Родинки не стоит закрывать от солнца, важно защищать всю кожу от солнечных ожогов.
8. Самоосмотр нужен не чаще раза в полгода, иначе изменения образований можно не заметить. Частоту посещений врача определяют индивидуально.
9. Заподозрить неладное можно, если родинка стала асимметричной, неоднородно окрашенной, увеличилась в размерах. Также стоит обращать внимание на родинки, не похожие на другие образования минимум по двум параметрам.
10. Врач обязательно должен осматривать всю поверхность тела, а подозрительные образования смотреть в дерматоскоп.
11. После удаления подозрительных образований нужна гистология, также их лучше удалять скальпелем.
12. Если меланому обнаружили на ранней стадии, шансы выжить 99%.