«Возможны побочные эффекты, но результат важнее»: вопросы радиотерапевту о лучевой терапии

Поговорили с Ольгой Аникеевой — доктором медицинских наук, радиотерапевтом.

Вы узнаете, как лучевая терапия воздействует на опухоль, можно ли излечиться от рака при помощи только лучевой терапии, к каким побочным эффектам она может приводить, что чувствует пациент во время сеанса и повышен ли риск рака у врачей-радиотерапевтов из-за облучения.

Радиотерапия, или лучевая терапия — один из видов противоопухолевого лечения. У радиотерапевтов комплексное образование. Как правило, ими становятся онкологи общего звена, онкологи-хирурги или химиотерапевты, которые дополнительно получили соответствующую специализацию.

Без специального обучения невозможно заниматься радиотерапией: для этого нужно обладать углубленными знаниями о топографической анатомии, радиобиологии опухоли, физических методах воздействия на опухолевые ткани, лучевой диагностике и радиологии.

Есть три основных направления лучевой терапии, которые различаются по технике облучения:

1. Контактная лучевая терапия, или брахитерапия. В этом случае источник излучения вводят либо в полость организма, где расположена опухоль, либо в саму опухоль. Это позволяет минимизировать облучение окружающих здоровых тканей.
2. Дистанционная лучевая терапия. Это наружное облучение, которое воздействует на опухоль с некоторого расстояния. Ее проводят курсом в несколько сеансов. Аппарат для дистанционной радиотерапии внешне похож на томограф.
3. Радионуклидная терапия. Это введение радиофармпрепарата в организм через вену или перорально в виде таблеток. Радиофармпрепарат накапливается в структурах опухоли, уничтожая злокачественные клетки.

Механизм действия лучевой терапии очень сложен. Если объяснять упрощенно, то ионизация любой ткани вызывает изменения в ее биологии. Ученые давно выяснили, что опухолевые клетки делятся гораздо быстрее, чем здоровые, из-за этого быстрого деления они «слабые». При облучении их способность делиться нарушается.

Кроме того, хотя само воздействие лучей занимает миллисекунды, после него в опухолевой клетке запускается каскад химических реакций, которые фактически растворяют ее изнутри, не давая ей восстановиться. Заканчивается это тем, что опухолевая клетка, которая перестает делиться, переходит в состояние преждевременного старения, потом организм избавляется от нее.

В первую очередь лучевую терапию применяют для лечения солидных злокачественных новообразований  , но она эффективна и в онкогематологии для лечения лимфомы Ходжкина, B-клеточной лимфомы, миеломной болезни  .

Лучевая терапия также хорошо справляется с доброкачественными опухолями центральной нервной системы: менингиомами, краниофарингиомами. Хотя они и не злокачественные, любое их увеличение критично, поскольку они могут сдавливать жизненно важные структуры мозга. Удалять такие опухоли хирургически зачастую нельзя, а радиотерапия позволяет выполнить эту задачу с минимальным риском.

Еще исторически радиотерапию применяют для лечения пяточной шпоры, то есть костного выроста, который расположен в области пяточной кости. Это болезненное состояние, причиняющее значительный дискомфорт при ходьбе.

Кроме того, есть целый ряд воспалительных заболеваний, для лечения которых можно использовать лучевую терапию, — даже панариций  или фурункул  . Но такие случаи в работе радиотерапевта встречаются редко.

Как правило, идеальный способ победить опухолевую ткань — начать лечение на начальной стадии заболевания, когда нет метастазов, нет поражения окружающих тканей, прорастания в соседние структуры. Это первая-вторая стадия, и в этом случае пациенту можно сделать операцию, а дальше только наблюдать. Однако такие варианты опухолей врачи видят редко.

Чаще всего мы имеем дело с местнораспространенными случаями заболевания  . Хирург удаляет опухоль в пределах тканей, которые внешне выглядят здоровыми, делая отступы от нее. На глаз он не сможет определить, есть ли микрометастазы  , которые позволят болезни развиваться дальше, несмотря на то, что основное образование удалили. В таких случаях хирургического лечения недостаточно: добавление лучевой или лекарственной терапии — или их комбинации — повышает показатели отдаленной выживаемости пациентов.

Все современные методики лучевой терапии созданы, чтобы получить максимальный эффект от лечения, но не вызвать тяжелых лучевых осложнений. У каждой из них есть свои показания, преимущества и недостатки.

Гамма-нож — не такой уж и новый аппарат. Он был создан в 1960-е годы. Гамма-нож разрабатывался и применялся только для опухолей центральной нервной системы. И сейчас его используют только для этой локализации — причем и для первичных опухолей, и для метастазов.

Линейные высокоэнергетические ускорители, чаще всего использующие фотонное излучение. У них все преимущества гамма-ножа, но их можно использовать для лечения опухолей любой локализации.

3D-конформная лучевая терапия и ее усовершенствованные версии: модулированная по интенсивности (IMRT) и модулированная по интенсивности и объему (VMAT/RapidArc) радиотерапия. Они позволяют визуализировать точный объем и расположение опухоли и облучить ее однородно, чтобы избавить пациента от деления злокачественных клеток и избежать попадания лучей в здоровые клетки.

Протонная терапия подходит и для лечения солидных опухолей, и при онкогематологических болезнях. Эта методика применима для взрослых, но в основном используется для лечения детей. У них важно максимально снизить риск отдаленных последствий лучевой терапии, а протонная терапия как раз минимально воздействует на окружающие опухоль здоровые ткани. Еще она хорошо себя зарекомендовала в случаях, когда уже был курс лучевой терапии и нужно повторное облучение с более тщательной защитой здоровых тканей.

Углеродная терапия пока не применяется в клинической практике в России, а вот в Японии ее используют довольно часто, она показывает хорошие результаты. Как и протонная терапия, она позволяет прицельно облучать только опухоль практически без негативного воздействия на окружающие ткани. Однако углеродная терапия на порядок дороже других видов лечения.

Все перечисленные методы лучевой терапии, кроме углеродной, бесплатно доступны для российских пациентов, у которых есть к ним показания. Лечение может проходить по ОМС или в рамках ВМП — высокотехнологичной медицинской помощи.

Однако не во всех регионах есть современные аппараты. Если есть показания, врач может направить пациента в федеральный центр, где аппарат доступен. Иногда терапии приходится долго ждать из-за загруженности центров, но в большинстве из них проблема очередей решена.

Если никакой возможности лечиться на современном оборудовании нет, можно пройти терапию на более простых машинах. Клинический результат при некоторых локализациях опухолей сопоставим, но отдаленные результаты и переносимость терапии, конечно, лучше при лечении на современных аппаратах. А лучевых осложнений меньше.

Сегодня лучевая терапия способна самостоятельно справиться со многими видами опухолей. Чтобы использовать ее в монорежиме, должны быть соблюдены несколько условий:

1. Нужна уверенность в качестве диагностики — важно, чтобы у пациента не было отдаленных метастазов.
2. Необходимо определить гистологическую и иммуногистохимическую структуру опухоли. Иммуногистохимия — один из основных методов диагностики, который позволяет определить тканевое происхождение опухоли, ее биологические свойства, склонность к агрессивному росту и распространению.
3. Решение принимает консилиум с участием как минимум трех специалистов: онколога-хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.

Только при выполнении этих условий можно максимально снизить риск ошибки при выборе тактики лечения.

Самый яркий пример успешного монолечения лучевой терапией — пожалуй, рак предстательной железы. Радиотерапия показана в случае, если нельзя удалить опухоль, например из-за серьезных сопутствующих болезней. Ее результаты сопоставимы с результатами радикальной простатэктомии, при этом есть еще и дополнительные преимущества:

1. Это неинвазивная процедура.
2. Для нее не надо госпитализироваться.
3. Она намного легче переносится.
4. У нее нет рисков, связанных с оперативным вмешательством.

Еще изолированно лучевую терапию часто используют при лечении пациентов с метастатическим поражением костей скелета, центральной нервной системы, легких. Также она хорошо себя зарекомендовала при болевом синдроме, неврологическом дефиците при опухолях центральной нервной системы и в случаях, когда очагов много, и операция сразу на нескольких зонах сопряжена с риском.

Современная лучевая терапия щадящая. Не могу сказать, что побочных эффектов у нее нет, но они встречаются не всегда, и врачи знают, как с ними бороться, если все-таки развились.

Лучевая токсичность часто связана с длительностью курса. Еще имеет значение локализация воздействия. Яркий пример — опухоли головы и шеи. Например, при раке гортани зачастую назначают либо лучевую, либо химиолучевую терапию. В области шеи много важных органов: пищевод, спинной мозг, массив лимфатических и кровеносных сосудов, верхушки легкого и так далее. Из-за этого при длительном курсе облучения его эффект заденет и здоровые ткани. Тогда в них появляется лучевое воспаление: першение в горле, изменение вкусовых ощущений, боль при глотании, кашель, слабость. Все это истощает пациента: он устает от того, что не может поесть без боли, отказывается от еды и худеет, что тоже ослабляет организм.

То же самое касается и лучевой терапии других локализаций. Например, при длительном курсе облучения предстательной железы могут возникать признаки цистита, то есть воспаления мочевого пузыря, или ректита — воспаления прямой кишки. Все эти состояния поддаются лечению.

Врачи знают об этих эффектах и могут примерно оценить, когда они возникнут, поэтому предупреждают пациентов заранее, чтобы те были готовы. Когда симптомы появляются, назначают лечение, помогающее как можно скорее от них избавиться. Конечно, мы уделяем большое внимание контакту с пациентом: много разговариваем, объясняем, ради чего сейчас он страдает, настраиваем на борьбу. Психологический фактор влияет на успех лечения, задача онколога — быть с пациентом в партнерских отношениях, чтобы сохранялся контакт и доверие.

В редких случаях развиваются поздние лучевые осложнения, когда лечение пройдено, результаты хорошие, пациент вышел в ремиссию, а через год обнаружилась проблема. Например, фиброз мочевого пузыря  после облучения предстательной железы. В этом случае пациенту следует обратиться к радиотерапевту, который его лечил.

Ожоги и шрамы. Ожоги в месте лучевой терапии чаще бывают у очень худых пациентов: у них нет жировой клетчатки, которая выступила бы своеобразным буфером и защитила кожу.

У женщин, проходящих лучевое лечение после радикальной операции при раке молочной железы, часто возникает покраснение, как после чрезмерного загара. Это обычно происходит на четвертой-пятой неделе облучения, и мы предупреждаем об этом. В большинстве случаев достаточно двух-трех недель. Шрамы после радиотерапии на современных аппаратах остаются крайне редко. В моей практике при лечении на современных ускорителях этого, как правило, не происходит.

Алопеция. При облучении опухолей, близко расположенных к коже головы, возможно выпадение волос. Чаще всего алопеция затрагивает только участки, на которые воздействовали лучи. Через некоторое время рост волос восстанавливается. Причем интересно, что и после химиотерапии, и после лучевого лечения новые волосы отрастают кучерявыми и плотными, как у людей африканского происхождения, — даже если раньше были прямыми и тонкими.

Нередко пациенты спрашивают, поможет ли тот или иной БАД или витамин легче перенести процедуры. Еще один популярный миф — что вино улучшает переносимость лучевой терапии. Однако все это неэффективные методы: бороться с ионизирующим излучением бесполезно. Есть кремы и мази, которые позволяют смягчить некоторые эффекты облучения, но не нужно пользоваться ими без консультации с лечащим врачом.

Я рекомендую пациентам во время курса лучевой терапии жить обычной жизнью: заниматься хобби, гулять, делать все, что улучшает общее самочувствие. Иногда, если пациент очень тревожный, мы назначаем мягкие седативные препараты. Страх перед неизвестностью и сложным лечением — это нормально, но он не должен мешать жить.

Да, но установить прямую связь между лучевой терапией и появлением злокачественного новообразования можно только в случае, если совпадают зоны облучения и развившейся опухоли.

Допустим, если облучали средостение  , в зону облучения попадала молочная железа, а через несколько лет в ней обнаружили опухоль. Отмечу, что мы говорим не о том, что рак обязательно возникнет, а только об увеличении риска: тщательное наблюдение и своевременная диагностика сводят его на нет.

Пациент во время дистанционного облучения ничего не чувствует, это совсем не больно. Во время процедуры важно сохранять неподвижность. Обычно люди лежат и изучают происходящее вокруг, поэтому мы стараемся создать максимально симпатичную обстановку.

Часто спрашивают, почему в кабинете, где проходит сеанс, нет телевизора. Мы бы с радостью его поставили, но он под действием ионизирующего излучения рано или поздно выйдет из строя. На сеансы дистанционной лучевой терапии — именно ее используют чаще всего — пациенты обычно ходят как на работу: с понедельника по пятницу с перерывами на выходные. Количество сеансов индивидуально.

Когда я только начинала работу, облучение занимало 20—40 минут, а сейчас сеанс в среднем длится около 5 минут, максимум — 10 минут, если возникли какие-то сложности. При радиохирургическом лечении сеансы по продолжительности могут занимать 40—50 минут максимум, но и количество сеансов в этом случае небольшое — около пяти.

Паллиативная лучевая терапия — значимая часть работы радиотерапевтов. Если у пациента множественные метастатические поражения с болью или утратой функций, например подвижности в каком-то суставе, можно провести облучение этой зоны и устранить симптомы. Лучевая терапия обладает хорошим обезболивающим эффектом, в некоторых случаях она даже позволяет отказаться от наркотических анальгетиков. А это повышает качество жизни пациентов и их приверженность лечению.

В целом — примерно такой же, как у других людей. Мы не находимся в одном помещении с пациентами во время облучения: вокруг аппарата есть несколько видеокамер, через которые врач наблюдает за происходящим. Лучевая нагрузка у современных радиотерапевтов намного ниже, чем была раньше.

Тем не менее некоторый риск, конечно, присутствует, и мы о нем помним. Поэтому максимально сокращаем время пребывания рядом с облучателем. Так, фотонные ускорители облучают, когда включены, а радионуклидные аппараты излучают всегда, поэтому важно качество защитного материала вокруг источника.

При приеме на работу в наше отделение мы всегда уточняем у женщин, какие у них репродуктивные планы: лучше, если они уже реализованы. Когда кто-то из сотрудниц сообщает о беременности, ее переводят на работу в другие отделения. Риски воздействия облучения на плод минимален, но это тот случай, когда лучше перестраховаться.

1. Лучевая терапия — вид противоопухолевого лечения. Она также эффективна при некоторых доброкачественных новообразованиях и воспалительных болезнях.
2. Существуют разные аппараты и методики лучевой терапии, у каждого из них свои показания. В целом, современные аппараты сделаны так, чтобы однородно облучать опухоль и минимально воздействовать на окружающие ее ткани.
3. Во время сеанса лучевой терапии пациент ничего не чувствует, это безболезненная процедура. Но после могут возникнуть побочные эффекты и осложнения: лучевое воспаление, выпадение волос в месте облучения, ожоги и другие. Однако это обратимые состояния, и пациент может полностью восстановиться.