Как не ошибиться при выборе гастро­энтеролога: признаки некомпе­тентного врача

В гастроэнтерологии много мифов — например, о том, что каждый второй человек болен гастритом.

Или что лечить болезни желудочно-кишечного тракта нужно строгими пожизненными диетами. Такие заблуждения в ходу не только у пациентов, но и у некоторых врачей. Иногда доктора придерживаются устаревших методов лечения, а иногда зарабатывают на продаже неработающих способов терапии.

Разберемся, по каким признакам можно отличить хорошего гастроэнтеролога от того, на чей прием лучше не попадать. В статье перечислены далеко не все красные флаги, но, скорее всего, их хватит, чтобы распознать недобросовестного или некомпетентного специалиста.

Несуществующих диагнозов в гастроэнтерологии много, но есть несколько, которые встречаются в большинстве случаев.

Дисбактериоз кишечника. Такого диагноза нет, хотя нарушения микрофлоры, конечно, существуют. Проблема в том, что у каждого здорового человека состав кишечного микробиома будет индивидуальным. Он зависит от многих факторов (сайт недоступен из РФ). Например, от того, каким путем человек появился на свет — были это естественные роды или кесарево сечение, чем его кормили в детстве, как он питается сейчас. Также микрофлора может меняться от разных воздействий, например после болезни, а потом восстанавливаться.

Изменения микробиома теоретически могут влиять на развитие некоторых заболеваний, например болезни Крона  , но пока это влияние только изучают, а рассматривать их как отдельное заболевание неверно.

Единственное реальное состояние, которое в принципе можно назвать дисбактериозом кишечника, — синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, или СИБР. В этом случае микроорганизмы, которые должны жить в толстой кишке, заселяют вышележащие отделы кишечника, где их быть не должно. Из-за этого у человека возникают избыточное газообразование и проблемы с усвоением полезных веществ. Для диагностики СИБР не используют анализы кала, нужен водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой или глюкозой  .

Перегиб желчного пузыря. Это не патология, а анатомическая особенность, которая есть практически у каждого. Перегиб никак не мешает желчному пузырю функционировать.

Хронический гастрит. Такой диагноз существует — это воспаление желудка, но его часто ставят зря, в итоге многие люди считают, что болеют с детства и никак не вылечатся. Гастрит могут поставить и из-за боли в животе, и из-за проходящих изменений, увиденных во время гастроскопии, например покраснения слизистой из-за отравления. Но истинный гастрит — морфологический диагноз, то есть для его постановки требуется биопсия  , на которой будет видно, что слизистая действительно изменена хроническим воспалительным процессом.

Очень часто гастрит путают с функциональной диспепсией — нарушением деятельности желудка, которое не связано с патологическими изменениями в этом органе. То есть там ничего не воспалилось и не повредилось, а неприятные ощущения возникают из-за нарушения работы желудка и нервной системы.

Хронический колит. Такого диагноза не существует в принципе. Если говорить о болезнях толстой кишки, есть только два хронических воспалительных заболевания — язвенный колит  и болезнь Крона. Все остальное — это временное воспаление в ответ на перенесенную инфекцию. Часто хроническим колитом еще называют синдром раздраженного кишечника, или СРК  , из-за схожих симптомов, например болей в животе, диареи и запоров.

Синдром дырявого кишечника. Существует концепция, согласно которой определенная еда способна повреждать стенки кишечника так, что они становятся проницаемыми для крупных молекул пищи и бактерий. В итоге в кровоток или лимфатическую систему попадает то, чего там быть не должно, а это приводит к различным заболеваниям. Чаще всего в синдроме дырявого кишечника обвиняют молоко и глютен. Но такое объяснение природы заболеваний слишком упрощенное и противоречит научным данным.

Более сложная и научно обоснованная концепция — синдром повышенной эпителиальной проницаемости. Так называют состояние, при котором контакты между клетками слизистой оболочки тонкой кишки становятся менее плотными, в результате крупные молекулы проникают в стенку органа, что приводит к ее воспалению. Но это происходит из-за совокупности факторов: перенесенных инфекций, длительного приема антибиотиков, генетических особенностей, питания и многих других.

Эту проблему имеет смысл обсуждать при болезни Крона или язвенном колите, когда есть реальная патология слизистой оболочки. Но ее нельзя считать отдельным заболеванием, кроме того, этот механизм ученые только изучают. Насколько в реальности повышенная проницаемость кишечной стенки влияет на состояние ЖКТ, а главное, что и как с ней можно сделать — вопрос пока открытый.

Хронический панкреатит. Такой диагноз часто ставят необоснованно, обычно из-за диффузных изменений  поджелудочной железы, видимых во время УЗИ. Но они чаще всего связаны с липоматозом — замещением нормальных клеток органа жировыми, с возрастными изменениями или помехами из-за раздутых газами петель тонкой кишки.

При истинном хроническом панкреатите изменения поджелудочной железы будут выраженнее — например, будут видны отек или камни. Заболевание встречается редко и обычно связано с аутоиммунными процессами, желчнокаменной болезнью или алкоголизмом. При этом у человека есть симптомы: постоянные или частые боли в области живота, рвота, потеря веса. Кроме того, диагноз «хронический панкреатит» никогда не ставят только на основании УЗИ, он всегда требует более точных методов диагностики.

Врач не сообщает диагноз. Иногда врачи дают заключение только с выписанным лечением. Но каждый пациент должен знать свой диагноз и то, по какому поводу он принимает препараты. Это нужно не только чтобы самостоятельно оценить работу доктора — так сделать не всегда возможно, но и чтобы можно было получить второе мнение у другого специалиста, если это потребуется.

В гастроэнтерологии множество анализов, которые ничего не говорят о состоянии человека, не влияют на тактику лечения и в принципе не должны использоваться. Перечислим самые популярные.

Анализ на дисбактериоз. Этот анализ не может показать ничего полезного в первую очередь потому, что нет общепринятой нормы состава кишечного микробиома. Кроме того, он оценивает только пару десятков видов микроорганизмов, живущих в кишечнике, а на сегодняшний день известно более 2000. Даже если предположить, что в результате отражены самые распространенные бактерии, получить таким образом реальную картину микробиома все равно нельзя.

Также кишечные бактерии — анаэробы, то есть они живут в среде без кислорода, поэтому в образце кала быстро погибают. В итоге, если стул недостаточно свежий, его микробный состав будет куда беднее, чем в кишечнике. А главное — анализ на дисбактериоз никак не влияет на лечение, которое назначит врач. Например, если у человека диарея после антибиотиков, терапию ему можно прописывать сразу, никакие исследования для этого не нужны.

Анализы крови на антитела IgG к пищевым продуктам для диагностики их непереносимости. Это дорогостоящий анализ, но покажет он только то, какие продукты человек ел. Иммуноглобулины класса G — антитела, которые иммунная система вырабатывает в ответ на инфекционные агенты или любые другие чужеродные вещества, например белки пищи.

Пищевую непереносимость гастроэнтерологи выявляют по дневнику питания, куда человек записывает все, что он ел, и симптомы, которые возникали у него в этот день. После этого врач анализирует, какой продукт питания их вызывает. Также могут назначить диету с исключением конкретного продукта, который подозревают в симптомах: если состояние улучшилось, значит, человек его не переносит.

Неэффективные анализы для диагностики целиакии. При этом заболевании иммунная система реагирует на белок глютен, содержащийся в пшенице и некоторых других злаках, в итоге повреждаются клетки кишечника.

Для его диагностики иногда назначают анализ крови на антитела к глиадину — AGA-IgA и AGA-IgG  . Но это исследование можно использовать только у людей с уже подтвержденной целиакией. Оно нужно, чтобы отследить качество безглютеновой диеты. Высокий уровень антител к глиадину будет означать, что человек ест глютен. В диагностических целях анализ не используют, так как он дает ложноположительный результат в 20% случаев, то есть эти антитела у человека есть, а заболевания нет.

Второй ненужный анализ для диагностики целиакии — генетическое тестирование на гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Они есть у 30% населения Земли, и, действительно, заболеть могут только такие люди. Но в реальности из носителей этих генов заболеет только 3%. Многое зависит от внешних факторов, например перенесенных инфекций и принимаемых лекарств. То есть положительный генетический тест не означает, что симптомы человека вызваны целиакией или что она у него обязательно будет.

Для точной диагностики целиакии нужен анализ крови на антитела к тканевой трансглутаминазе — это фермент, который участвует в переваривании глютена. При этом заболевании иммунная система начинает формировать против него антитела. Также могут назначать анализ на антитела к дезаминированному глиадиновому пептиду, или DGP, — он тоже позволяет получить точный результат.

Анализ на фекальный зонулин. Его назначают для выявления синдрома дырявого кишечника — несуществующего диагноза. Белок зонулин способен менять проницаемость клеток кишечной стенки, но сейчас такое исследование используют только в научных целях. Общепринятой нормы, по которой можно оценить результат, не существует.

Копрограмма. Малоинформативный анализ. Его результат сильно зависит от того, что человек ел накануне, а также от того, как лаборант смотрел образец кала. При этом копрограмму можно сдать по ОМС, а многие другие, более точные анализы нельзя. Из-за этого его назначение для примерной диагностики может быть оправдано в бесплатных поликлиниках.

ХМС по Осипову. Полное название — исследование микробиоты кишечника с помощью хромато-масс-спектрометрии по Осипову. Один из самых бесполезных анализов в гастроэнтерологии. Он должен помочь оценить состав кишечной микробиоты и так выявить дисбактериоз и инфекции. Для этого в крови или моче ищут специфические маркерные молекулы, которые входят в состав клеточных стенок бактерий, населяющих кишечник.

Но нет никаких подтверждений, что с помощью этого исследования можно оценить реальное состояние микрофлоры кишечника. Кроме того, никто не знает ее нормальный состав, у каждого он индивидуален.

Для любого исследования или анализа должны быть показания. Если врач просит сдать много тестов и не объясняет, для чего они нужны, стоит насторожиться. В то же время существуют симптомы заболеваний пищеварительного тракта, при которых важно обследоваться: чаще всего встречаются сильные боли или рвота, беспричинное похудение, кровь в стуле, пожелтение кожи.

Интенсивная боль. Гастроэнтерологи используют визуальную аналоговую шкалу боли: 7 и более баллов по ней — повод посетить врача.

Похудение без видимой причины — если вы не соблюдаете никаких диет и все равно теряете вес.

Желтушность кожи сигнализирует о проблемах с печенью или желчевыводящей системой, в этом случае показано УЗИ брюшной полости, гастроскопия с оценкой дуоденального сосочка  и анализы крови.

Кровь в кале или черный стул говорит о кровотечении в нижних или верхних отделах ЖКТ — нужно найти его причину.

Частая, непрекращающаяся рвота — сюда же относится рвота цвета кофейной гущи или кровью.

Также важны скрининговые обследования — подробнее о них можно прочитать в статьях «Как определить рак на ранней стадии» и «Зачем нужна гастроскопия».

Длительное или даже пожизненное соблюдение строгих диет без показаний не дает пользы, только наносит вред. Из рациона пропадает большое количество продуктов, что влияет на качество жизни человека и может ухудшить здоровье — например, привести к дефициту витаминов или микроэлементов. Так, аутоиммунный протокол, который иногда советуют при болезни Крона, чтобы якобы уменьшить реакцию иммунной системы, запрещает многие группы продуктов, но существенно не влияет на течение болезни.

Диеты Певзнера или лечебные столы, которые часто назначают при гастрите, панкреатите и других болезнях ЖКТ, тоже никак не влияют на эти заболевания и относятся к устаревшим методам лечения. Оптимальное питание для большинства людей — так называемая средиземноморская диета, которая включает достаточное количество фруктов, овощей, белка и цельных зерен. О том, какие продукты в нее входят, мы писали в статье «Правда ли, что средиземноморская диета подходит всем?».

При обострении хронических болезней пищеварительного тракта или других острых состояниях врачи рекомендуют временно ограничить употребление продуктов, которые усугубляют симптомы. Длительные диеты с исключением целых групп продуктов, например низколактозную или безглютеновую, прописывают только по показаниям. Так, людям с непереносимостью молочного сахара лактозы нельзя пить много молока, а людям с целиакией или непереносимостью глютена стоит исключить продукты с этим белком: пшеницу, ячмень, рожь, булгур. Для всех остальных глютен и лактоза не вредны, и убирать их не стоит.

Еще одна диета, которая на самом деле может быть полезна, — Low FODMAP при синдроме раздраженного кишечника. FODMAP — это аббревиатура, которая означает ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы. При СРК они могут плохо усваиваться организмом и вызывать неприятные симптомы, например вздутие живота, запор или диарею. Диета направлена на снижение таких типов углеводов в меню. Их содержат, например, молочные продукты, бобовые, некоторые фрукты и овощи.

При этом такую диету не назначают пожизненно — постепенно исключенные продукты возвращают в рацион и смотрят, какой из них приводит к проблемам. Про лечение СРК мы подробно писали в статье «Что такое синдром раздраженного кишечника и как его лечить».

Гепатопротекторы. Это препараты-пустышки, которые не лечат заболевания печени. Например, если орган поврежден из-за постоянного употребления алкоголя, нужно устранять эту проблему. При неалкогольной жировой болезни печени важно сбросить вес, иначе состояние не улучшится. А если печень повреждена из-за вируса гепатита C, тогда стоит лечить эту инфекцию специальными противовирусными препаратами.

Ферментные препараты. Если нет панкреатита или другого заболевания, при котором поджелудочная железа не вырабатывает собственные ферменты, нет смысла пить ферментные препараты вроде «Мезима» или «Креона». Ситуационно они могут ускорить переваривание пищи, но не помогут избавиться от неприятных симптомов при функциональных расстройствах, например при желудочной диспепсии или синдроме раздраженного кишечника.

Лечение хеликобактер пилори не антибиотиками. Нужно помнить, что эта бактерия лечится только курсом антибиотиков, который длится 14 дней. Лекарства на основе пробиотиков типа «Хелинорм» и подобные не помогут от нее избавиться.

1. Анализы на дисбактериоз, ХМС по Осипову, фекальный зонулин и некоторые другие абсолютно бесполезны.
2. Если врач выписывает много обследований и анализов, он должен объяснить их целесообразность.
3. Дисбактериоз кишечника, синдром дырявого кишечника, хронический колит, перегиб желчного пузыря — несуществующие диагнозы.
4. Хронический панкреатит возникает крайне редко, для его постановки нужны четкие критерии. То же самое с хроническим гастритом — в реальности он встречается куда реже, чем в медицинских картах.
5. Строгие диеты назначают только по показаниям, при этом в большинстве случаев ограничения временные и не абсолютные. Диеты Певзнера ничего не лечат.
6. Гепатопротекторы не лечат болезни печени, ферментные препараты нужны только в редких случаях, а избавиться от хеликобактер пилори можно только курсом антибиотиков.