«Боль в правом боку — это, скорее всего, не печень»: 11 вопросов гепатологу Марии Прашновой

Поговорили с Марией Прашновой — гепатологом, гастроэнтерологом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, только ли алкоголь виновен в заболеваниях печени, как на этот орган влияет питание, какие признаки говорят о печеночных проблемах и можно ли вылечить цирроз.

В России нет отдельной специальности «гепатолог». За рубежом такие врачи есть, а у нас заболеваниями печени занимаются или гастроэнтерологи, или инфекционисты.

Чаще всего гепатолог — это врач-гастроэнтеролог, который специализируется на патологиях печени. При этом он занимается и другими проблемами желудочно-кишечного тракта.

Существуют распространенные болезни печени: с ними может работать любой компетентный гастроэнтеролог, терапевт или врач общей практики. А есть редкие патологии, с которыми мало кто сталкивается, и запущенные формы болезней печени. В таких случаях лучше справится гепатолог.

Самые распространенные заболевания печени — хронические вирусные гепатиты В и С, неалкогольная жировая болезнь печени и алкогольная болезнь печени.

Есть разница в частоте их встречаемости в разных странах и в разные десятилетия. Например, сейчас становится меньше хронических вирусных гепатитов. ВОЗ поставила цель к 2030 году полностью избавиться от вирусного гепатита С, он сейчас успешно лечится. Наверное, это единственный вирус, с которым мы хорошо умеем справляться.

Относительно гепатита В таких успехов нет, но с ним можно бороться с помощью вакцинации. Прививка позволяет снизить риск заражения, а значит, и уменьшить количество выявленных случаев.

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени в последнее время выросла в западных странах, сейчас растет в азиатских. В России пока нет такого роста, но тенденция заметна. Становится все больше людей с ожирением, а вместе с ним — и с ожирением печени. То есть эта болезнь у нас может выйти на первое место и по распространенности, и по причинам проведения трансплантации печени.

Алкогольная болезнь печени в России распространена больше, чем в других странах. Но после того как государство приняло меры, ограничивающие доступность алкоголя, ситуация улучшилась, что зафиксировано в отчете Всемирной организации здравоохранения. В нашей стране до сих пор высок объем употребления алкоголя и много случаев алкогольной болезни печени, но тенденция к снижению заболеваемости есть.

Хочется отметить еще одну мировую тенденцию. В России она пока не отмечена статистически, но я думаю, что это вопрос времени. Ученые в США недавно оценили причины потребности в пересадке печени за последнюю четверть века. Исследователи обнаружили, что в восемь раз выросло число случаев отказа печени из-за приема биологически активных добавок. То есть токсическое поражение было таким, что людям понадобилась пересадка органа.

Питание имеет прямое отношение к ожирению печени, то есть к неалкогольной жировой болезни печени. В целом она связана с тенденцией к потреблению насыщенных жиров, в том числе из переработанного мяса, сосисок, колбас, жирных молочных продуктов, фастфуда, выпечки с использованием сливочного или кокосового масла.

Это заболевание может быть и у людей с нормальным индексом массы тела. У них обычно наблюдается так называемое висцеральное ожирение — когда окружность талии больше нормы. По критериям Международной ассоциации диабета это более 90 см у мужчин азиатского происхождения, более 94 см у мужчин европейского происхождения и более 80 см у женщин.

Прием алкоголя здесь может ухудшить ситуацию. Есть люди, которые употребляют небольшие дозы спиртных напитков, у них нет алкогольного поражения печени. Но за счет периодического употребления алкоголя, избытка пищи, малоактивного образа жизни, генетической предрасположенности у них откладывается висцеральный жир вокруг внутренних органов, а также жир в клетках печени.

Профилактика заболеваний печени — это поддержание здорового веса, регулярная физическая активность, отказ от алкоголя, правильное питание. Можно посоветовать средиземноморскую диету, где ограничено количество обработанных продуктов, есть полезные жиры, достаточно клетчатки.

Прием гепатопротекторов, чтобы поддержать печень, — желание себя подстраховать. Но нельзя перенести на лекарственный препарат ответственность за принятие алкоголя и нездоровое питание.

Лекарства. Любое вещество, которое мы принимаем, должно работать на определенную цель.

Например, если речь идет о вирусном гепатите С, для лечения нужна противовирусная терапия. Гепатопротекторы тут не помогут. Сам противовирусный препарат, по сути, выполняет роль гепатопротектора: он уничтожает причину, которая губила клетки печени, и тем самым защищает их.

То же касается и других состояний. При неалкогольной жировой болезни печени нужно корректировать вес и питание, принимать препараты, которые влияют на жировой обмен. Фосфолипидные гепатопротекторы не показали достаточной эффективности при ожирении печени.

Похожая ситуация с алкогольной болезнью печени: пока разрушение органа не дошло до точки невозврата, можно убрать алкоголь — и состояние печени улучшится. Это и будет гепатопротекторный эффект лечения.

То есть бесполезно пить гепатопротекторы, если есть подозрение на проблемы с печенью, — надо поставить диагноз и подобрать работающую терапию.

Боль. Все ожидают, что будет болеть под правым ребром, в правом боку — там, где находится печень. Но болевой синдром при болезнях печени бывает редко.

Отсутствие боли связано с тем, что в тканях печени нет нервных окончаний. Грубо говоря, она не может болеть. Неприятные ощущения появляются, когда орган сильно увеличен из-за новообразований, за счет накопления жира или отека. Тогда печеночная капсула растягивается, появляется чувство тяжести, давления, неприятный дискомфорт в правом боку.

Сильная боль в правом подреберье обычно связана не с печенью, а с болезнями желчевыводящих путей, реже — кишечника.

Неспецифические симптомы. Это основные симптомы, которые беспокоят пациента с не острым и не тяжелым заболеванием печени.

Может быть повышенная утомляемость, ломота в суставах и прочие проявления, которые бывают при многих других болезнях. Такие симптомы вызваны интоксикацией организма из-за того, что печень не справляется со своей работой.

Желтуха. Она обычна при острых выраженных процессах в печени, когда погибает много клеток или нарушено выведение желчи по протокам. Еще она возникает уже при наличии печеночной недостаточности. При желтухе в крови повышается концентрация желтого пигмента билирубина, он окрашивает кожу и слизистые.

При хронических болезнях печени желтуха бывает не всегда. Например, при ожирении печени она появляется только на стадии формирования цирроза. До этого чаще всего у пациента будут только неспецифические симптомы.

Любые отклонения на УЗИ, КТ, МРТ врач должен оценивать по клинической значимости. То есть нужно ответить на два вопроса:

1. Влияет ли это на исход заболевания?
2. Влияет ли это на качество жизни пациента?

Если ответ на оба вопроса отрицательный, значит, эти изменения клинически ничего не значат.

Во время ультразвукового исследования печень хорошо просматривается. В большинстве случаев ультразвук помогает выявить ожирение печени, в том числе оценить состояние сосудов, увидеть косвенные признаки цирроза печени и заболевания желчевыводящих путей. Правда, при выраженном ожирении, когда жира вокруг внутренних органов очень много, видимость будет хуже.

Но врач УЗИ не сможет разделить стадии фиброза, то есть увидеть, насколько ткани печени замещены соединительной тканью, далеко ли до формирования цирроза. Поэтому при любых хронических заболеваниях печени нужны дополнительные обследования, в частности фиброэластометрия.

Для здорового человека ультразвукового исследования печени вполне достаточно. В качестве скрининга можно делать УЗИ печени и сдавать анализы крови раз в два-три года — если нет никаких симптомов, у человека нормальный вес, он вакцинирован от гепатита В и не злоупотребляет алкоголем.

Если есть сопутствующие заболевания или факторы риска, врач назначит нужную периодичность обследования.

Нет. Цирроз — конечная стадия длительного заболевания печени в большинстве случаев. То есть по какой-то причине в печени нарушаются процессы регенерации, образуются рубцовые фиброзные клетки, которые замещают нормальную ткань органа.

Цирроз развивается при алкогольной болезни печени, ожирении печени, вирусных гепатитах, из-за аутоиммунных заболеваний. Нередко бывают случаи, когда мы выявляем цирроз уже без следов активного процесса — и даже после максимального обследования не можем сказать, по какой причине он развился. Часть этих случаев — пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени, часть — с какими-то редкими патологиями.

Печень — благодарный орган. Если убрать причину, которая привела к образованию значимого фиброза или цирроза, до определенного момента процесс обратим. Это ярко можно увидеть у пациентов с гепатитом С и аутоиммунным гепатитом: после начала лечения сильный фиброз, или так называемый компенсированный цирроз, через некоторое время уходит.

Но если процесс дошел до точки невозврата, состояние продолжит ухудшаться, несмотря на все усилия. При гепатите С такое бывает у небольшого процента заболевших.

За пациентами, у которых был установлен диагноз «цирроз», врачи наблюдают несколько лет, даже если терапия оказалась эффективна.

Современная медицина нуждается в препаратах, которые могли бы замедлить прогрессирование фиброза при разных патологиях печени. Пока таких лекарств нет, поэтому иногда ничего не может помочь, кроме трансплантации печени.

Зависит от того, насколько тяжелым было поражение печени. Условно алкогольную болезнь печени разделяют на несколько форм:

1. Алкогольный стеатоз, то есть ожирение печени из-за злоупотребления алкоголем.
2. Острый алкогольный гепатит — когда присоединяется острое воспаление. Это серьезное состояние, которое часто требует лечения в реанимации.
3. Цирроз печени вследствие длительного употребления алкоголя. Он может развиться даже без острого алкогольного гепатита.

Этап алкогольного стеатоза, пока нет значимого фиброза и не было попаданий в реанимацию, — лучшее время для отказа от алкоголя. Он существенно улучшает структуру печени без всяких лекарственных препаратов.

По данным ВОЗ, на 27 мая выявлено 650 случаев острого гепатита неизвестного происхождения в 33 странах. Три четверти случаев — это дети до пяти лет.

Новый гепатит развивается довольно тяжело, со значительным повышением печеночных показателей, с желтухой и рвотой. Некоторые дети после заболевания нуждаются в пересадке печени, есть смертельные случаи.

При обследовании не находят типичных причин для такого состояния, то есть обычных вирусных гепатитов не обнаруживают. Сейчас также оценивают возможность употребления заболевшими детьми каких-либо пищевых добавок или лекарств, которые могли бы дать такой эффект.

В ряде случаев у заболевших был выявлен аденовирус, но этот вирус обычно не связан с гепатитами. Он может приводить к повреждению печени у людей с иммунодефицитами, но в целом вызывает только острые респираторные заболевания, то есть простуды, может вызвать конъюнктивит, гастроэнтерит и цистит.

Зарубежные эксперты высказывают разные гипотезы. Есть мнение, что дело может быть в новом типе аденовируса. Другая точка зрения: аденовирус просто выявляется во время тестирования, так как он циркулирует в детской популяции, и никак не связан с гепатитом. Есть также гипотеза о возможном совместном влиянии аденовируса и коронавируса.

Хорошо, когда врач старается обновлять свои знания. В медицине многое меняется — например, появляются новые методы лечения, как это было с гепатитом С.

С доктором должно быть комфортно общаться. Хороший признак, если врач объясняет, почему и зачем назначает лечение, обосновывает свою позицию, рассказывает, что стоит лечить, а что клинически не значимо.

Точно стоит получить второе мнение, если врач прописывает гепатопротекторы на основании того, что в анализах изменены печеночные показатели, и не пытается выяснить причину этого.

Еще плохо, когда врач пытается понижать или повышать показатели анализов, которые находятся в пределах нормы. Например, говорит, что идеальные печеночные показатели должны быть в середине нормальных значений, — это не так. Значит, врач хочет лечить здорового человека. Даже если он назначит относительно безобидные препараты, пациенту придется ходить на контрольные осмотры и сдавать дополнительные анализы.

Из бесполезных назначений еще стоит отметить хромато-масс-спектрометрию по Осипову, которая якобы показывает состав микробиоты кишечника. Этот анализ активно назначают в России и делают в большинстве коммерческих лабораторий, но у него нет никакой доказательной базы. По его результатам нельзя сделать выводы о состоянии здоровья, а назначения после такого обследования обычно потом отменяются компетентным врачом.

1. Чаще всего гепатолог — это врач-гастроэнтеролог, который специализируется на патологиях печени.
2. Самые распространенные заболевания печени — хронические вирусные гепатиты В и С, неалкогольная жировая болезнь печени и алкогольная болезнь печени.
3. В целом неалкогольная жировая болезнь печени связана с тенденцией к потреблению насыщенных жиров, в том числе из переработанного мяса, сосисок, колбас, жирных молочных продуктов, фастфуда, выпечки с использованием сливочного или кокосового масла.
4. Гепатопротекторы — не самый эффективный способ профилактики или лечения заболеваний печени.
5. Основные симптомы при заболеваниях печени связаны с общей интоксикацией организма. Такие проявления могут быть при многих других болезнях, поэтому нужно обратиться к врачу.
6. В большинстве случаев УЗИ печени помогает выявить ожирение этого органа, в том числе оценить состояние сосудов, увидеть косвенные признаки цирроза печени и заболевания желчевыводящих путей.
7. Цирроз — конечная стадия длительного заболевания печени в большинстве случаев.
8. Если убрать причину, которая привела к образованию значимого фиброза или цирроза, до определенного момента процесс обратим.
9. На начальной стадии алкогольной болезни печени после отказа от алкоголя орган может восстановиться без лекарственных средств.
10. Хороший гепатолог в курсе новых методов лечения, не лечит анализы и не прописывает препараты без показаний.