11 важных вопросов маммологу Михаилу Мазо

Поговорили с Михаилом Мазо — маммологом, рентгенологом, кандидатом медицинских наук, старшим научным сотрудником МНИОИ им. П. А. Герцена.

Вы узнаете о грамотной диагностике рака груди, о том, когда нужно делать маммографию, а когда — УЗИ или МРТ молочных желез, стоит ли чаще проходить онкоскрининг и всегда ли выявленное образование будет раком.

Отдельной специальности «маммолог» не существует. Маммологами могут называть:

1. Врачей, которые занимаются диагностикой заболеваний молочных желез, — это врачи-рентгенологи и врачи ультразвуковой диагностики.
2. Онкологов, которые специализируются на лечении рака молочной железы. Лечением доброкачественных заболеваний молочной железы должен заниматься врач-гинеколог.

Первый скрининговый метод для выявления рака молочных желез — маммография. Получается, что первичной диагностикой занимается врач-рентгенолог. Когда нужно дополнительное обследование, пациентка попадает к врачу ультразвуковой диагностики. Обследовать может и один врач — мультимодальный специалист, который владеет всеми видами лучевой диагностики и самостоятельно может выполнять биопсии.

Если в молочной железе выявлено образование, нужна консультация онколога. Он назначит дальнейшие исследования: биопсию, МРТ и другие.

В России скрининг на рак груди проводят женщинам от 40 до 75 лет — в этом возрасте раз в два года нужно делать маммографию. Это единственный на сегодняшний день метод скрининга, который доказанно снижает смертность от рака молочной железы.

В мире обсуждается, с какого возраста и как часто нужно делать скрининг. Например, в некоторых европейских странах обследуют женщин с 50 до 60 лет. Есть некоторые рекомендации делать скрининг ежегодно.

Возраст с 40 до 75 лет в России выбран по двум причинам:

1. По статистике, у нас пик заболеваемости раком молочной железы как раз примерно в этом возрасте.
2. Информативность маммографии различается в зависимости от плотности тканей молочной железы. В молодом возрасте много железистой ткани, информативность маммографии ниже. После 40 лет ткани грудных желез меняются, информативность маммографии возрастает. До 40 лет информативнее будет УЗИ молочных желез.

Еще важно учитывать, что в некоторых случаях нужен индивидуальный скрининг. Например, женщинам из групп риска:

• если есть близкие родственники с раком молочной железы, яичников, матки;
• у женщины выявлены особые мутации, повышающие риск рака груди, в частности в генах BRCA1 и BRCA2;
• если женщина подвергалась облучению — например, была лучевая терапия на область грудной клетки.

В таких случаях Американское онкологическое общество рекомендует дополнительно делать МРТ молочной железы, а скрининг начинать раньше — с 30 лет.

Ультразвуковое исследование молочных желез может быть информативнее у женщин моложе 40 лет. Поэтому его назначают как первый метод исследования, если молодая женщина обратилась с какими-либо жалобами. Это будет уже не скрининг, а диагностическое обследование.

Еще это исследование иногда используют как дополнительный метод, когда у женщины старше 40 лет на маммографии обнаружены новообразования и нужно уточнить данные.

МРТ молочных желез не лучше маммографии, ее используют как дополнительный метод в тех случаях, когда женщина входит в группу риска по раку груди.

У этого метода наряду с высокой чувствительностью относительно невысокая специфичность. То есть если впервые пойти на МРТ вместо маммографии, можно найти много изменений, которые на самом деле ни о чем не говорят. Будет большое количество ложноположительных заключений.

Чтобы правильно оценить результаты МРТ, врач должен всегда сравнивать их с результатами предыдущих обследований, другими видами визуализации.

Наследственный рак чаще всего развивается в молодом возрасте — до 40 лет, когда маммография может быть не так информативна, поэтому добавляют другие методы.

В целом после 40 лет в качестве скрининга эффективнее сделать маммографию, а если в железе нашлись подозрительные участки, можно дополнительно посмотреть их на МРТ или использовать комбинацию маммографии с УЗИ молочных желез.

Наличие уплотнений. Если женщина обнаружила в молочной железе уплотнение, надо сразу же идти к доктору: гинекологу, терапевту, хирургу. Далее он отправит на обследование.

Изменения молочной железы. Например, она стала плотнее, меньше или больше, появился отек, изменилась форма или цвет кожи.

Появление «лимонной корки». Это локальное сморщивание и уплотнение кожи, изменение ее цвета — какие-то уплотнения в этом месте обычно отсутствуют.

Изменения соска. Появление выделений из соска, каких-либо корочек на нем, изменение его формы, деформация. Это может говорить о проблемах внутри протоков молочных желез, в том числе и о появлении там новообразования. Особенно подозрительны выделения янтарного, темно-коричневого, черного цветов — такие оттенки говорят о примеси крови.

Увеличение лимфатических узлов в подмышечной области. Иногда это первый признак проблем с молочной железой, когда в ней изменения еще не видны. Это может быть и реакцией на какую-либо инфекцию, но обратиться к врачу обязательно нужно, чтобы исключить новообразование.

Рак молочной железы — самое распространенное онкозаболевание у женщин, на него приходится 24,5% всех женских онкологических диагнозов.

При этом на самом деле он встречается нечасто. В среднем распространенность рака молочной железы в России на 2020 год составляет 500,5 случая на 100 000 человек. То есть далеко не каждое образование в груди будет раком, намного чаще встречаются доброкачественные опухоли, в частности кисты и аденомы.

Маммография и УЗИ молочных желез. Перед менструацией молочные железы набухают, железистая ткань увеличивается, что может сказаться на результате обследования. Из-за этого существуют стандартные рекомендации делать маммографию в первой фазе менструального цикла: с пятого по двенадцатый день от первого дня менструации.

Однако на современном оборудовании — цифровых маммографах и цифровых ультразвуковых сканерах — погрешность исследования будет минимальная. Если есть жалобы на образование, можно обследоваться в любой день менструального цикла.

МРТ молочных желез. Здесь лучше все-таки приходить с пятого по двенадцатый день от первого дня менструации.

Дело в том, что магнитно-резонансную томографию всегда делают с контрастом. Во вторую фазу цикла в молочных железах сильно усиливается кровоток, в итоге узловые образования и сами ткани железы накапливают больше контрастного вещества. Это может давать погрешности и мешать обследованию.

При любом скрининговом обследовании всегда бывают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Информативность маммографии может быть разной в зависимости от структуры молочной железы: иногда ее точность приближается к 100%, а иногда она крайне низка.

Неоднородная структура молочной железы — основная причина ложноположительных заключений при маммографии.

При этом есть три метода визуализации молочной железы: рентген, УЗИ и МРТ. Они дополняют друг друга, и сомнительный результат всегда можно уточнить другим методом лучевой визуализации. Маммография в ряде случаев будет только первым этапом.

Например, часто бывает, что на маммографии выявили подозрительное образование, а на УЗИ молочной железы хорошо видно, что оно доброкачественное. Может быть и так, что при двойном обследовании подозрение на рак все равно остается, — тогда делают биопсию, то есть забирают кусочек тканей образования и исследуют их.

В более чем 50% биопсий рак молочной железы не подтверждается. Это можно, наверное, назвать гипердиагностикой, но ведь не существует технологии, которая во всех случаях точно бы позволяла отличить рак от не рака.

Мы стремимся выявлять рак груди на ранних стадиях, а чем меньше образование, тем труднее отличить его от доброкачественной опухоли без биопсии. И лучше ее сделать, если после маммографии, УЗИ и МРТ молочных желез остается хотя бы минимальное подозрение на онкологию.

В качестве скрининга это бесполезно. Образования, которые женщина может найти сама, будут размером примерно от 2 см. Опытный врач может прощупать опухоль размером от 1 см. Однако это тоже уже не ранняя диагностика. Скрининг должен помогать выявить самые начальные формы рака молочной железы, поэтому и нужна маммография.

Однако бывают опухоли, которые растут быстро и могут появиться в двухлетний период между обследованиями. Такое бывает редко, но если женщина не обращает внимания на изменения молочных желез, она может их пропустить и прийти к врачу уже на очень запущенной стадии заболевания.

В маммографии чаще чем раз в два года есть как положительные, так и отрицательные моменты. Во-первых, ложноположительные результаты, которые могут стать причиной лишних обследований.

Во-вторых, маммография — это воздействие ионизирующего излучения. Когда обследование делают раз в два года с 40 до 70 лет, такое облучение не влияет на ткани молочной железы. Если начать делать маммографию раньше и раз в год, то за 20—30 лет это само по себе может привести к онкологическому процессу.

Двухлетний интервал между скрининговыми обследованиями — оптимальный. Это помогает выявить до 80—90% опухолей.

Врач владеет разными методиками обследования. В идеале нужно ориентироваться на комплексное обследование. Это означает, что врач, специализирующийся на диагностике заболеваний молочной железы, владеет всеми методиками: маммографией, УЗИ, МРТ, сам делает биопсию.

Такой врач может выбрать оптимальный алгоритм обследования и быстро выполнить его, иногда даже за день. То есть можно быстро получить результаты и выяснить все нужное о своем здоровье. Есть и государственные, и коммерческие клиники, где такое обследование доступно.

В клинике современное оборудование. Разницы между коммерческими и государственными организациями я в настоящее время не вижу: оснащение и там, и там может быть на высоком уровне.

Сканеры для УЗИ сейчас везде современные, про маммограф стоит спросить, цифровой он или аналоговый. Лучше делать обследование на цифровом.

Опыт врача. Это может быть определенным преимуществом, однако нельзя сказать, что к молодым врачам не стоит ходить. Кроме того, сложные клинические ситуации все равно обсуждаются на консилиуме — собрании врачей различных специальностей.

1. Маммологами могут называть врачей, которые занимаются диагностикой заболеваний молочных желез, и онкологов, специализирующихся на раке груди.
2. В России скрининг на рак груди проводят женщинам от 40 до 75 лет — в этом возрасте раз в два года нужно делать маммографию.
3. Ультразвуковое исследование молочных желез у женщин моложе 40 лет может быть информативнее маммографии.
4. МРТ молочных желез не всегда лучше маммографии, ее используют как дополнительный метод в тех случаях, когда женщина входит в группу риска по раку груди.
5. При любых изменениях в молочных железах нужно сразу же обратиться к врачу и пройти обследование.
6. Далеко не каждое образование в груди будет раком, намного чаще встречаются доброкачественные опухоли, в частности кисты и аденомы.
7. МРТ молочных желез лучше делать с пятого по двенадцатый день от первого дня менструации, а УЗИ и маммографию — в любой день менструального цикла.
8. Биопсию лучше сделать при любом подозрении на рак. В большинстве случаев образование будет доброкачественным, но последствия от пропущенного рака намного хуже, чем страх перед биопсией.
9. Самообследование молочных желез стоит делать между маммографиями, но не вместо них.
10. Двухлетний интервал между скрининговыми обследованиями — оптимальный. Это помогает выявить до 80—90% опухолей.
11. Идти лучше в клиники, где есть современное цифровое оборудование и возможность сделать все обследования быстро.