13 вопросов ревматологу Елене Выставкиной о том, как не пропустить болезнь

Поговорили с Еленой Выставкиной — ревматологом, кандидатом медицинских наук, преподавателем и автором книг.

Вы узнаете, какие симптомы говорят, что пора к ревматологу, как отличить воспалительные боли от болей после нагрузки, что делать, если есть отклонения в анализах, и что нужно сдать, чтобы обнаружить ревматологическую болезнь.

На самом деле в самом вопросе есть большая подсказка. Механические боли, не ревматологические, — это как раз боли после или во время физических нагрузок, то есть то, что раньше называли «остеохондрозом» (хотя от этого понятия и стараются сейчас отказаться), а среди пациентов — «хондрозами».

Ревматологические боли — воспалительные, с ними все наоборот. То есть чем больше человек сидит, лежит, спит, тем сильнее становится боль, а когда он «расходится», ему легче. Это, конечно, достаточно общая информация. Но такая жалоба будет характерна для многих артритов и других аутоиммунных воспалительных заболеваний.

Еще есть утренняя скованность, когда человек после сна чувствует себя как заржавевший железный дровосек. Ему тоже надо расходиться — кому-то час, кому-то до обеда. Масштабы могут быть разные, но в целом ревматологические боли — это боли покоя.

Также иногда это боли предутренние, когда человек просыпается от них в четыре-пять-шесть утра. Опять же: он обычно встает, ходит, боль стихает — можно лечь досыпать.

Температура — неспецифический симптом. По сути, она проявление воспалительного процесса. Студенты медицинского вуза на первом курсе проходят пять признаков воспаления: боль, отек, повышение температуры, покраснение и нарушение функции.

Из-за любого воспаления — по ревматологическим причинам, из-за бактериальной или вирусной инфекции и так далее — температура тела может повышаться. К ревматологу надо идти, если исключили все другие причины — со стороны лора, гинеколога, уролога и других врачей.

Тогда ревматолог задаст главный, мой любимый вопрос: «А что еще есть, кроме температуры?» Потому что практически все ревматологические заболевания — системные, то есть могут затрагивать весь организм. Даже если человек не ощущает симптомов, например, у него ничего не болит, во время обследования врачи могут выявить скрытые поражения, допустим, легких или почек. Или может быть так: жалобы со стороны легких или почек могут оказаться симптомом ревматологического заболевания.

У каждого заболевания есть свои критерии диагностики, и врач смотрит, набираются ли они, а потом делает вывод: температура наша, ревматологическая, или не наша.

К ревматологам часто присылают пациентов, у которых что-то непонятное. То есть когда все обследовали, а температура не падает. Такая лихорадка неясного генеза иногда оказывается совершенно не ревматологической историей.

В одной из книг я описывала историю, когда в стационар, где я работаю, направили молодого человека с жалобами на температуру и потерю веса. Его всего обследовали, ничего не нашли. В итоге это оказался межпетельный абсцесс в брюшной полости, который увидели на очередной компьютерной томографии. Петель кишечника много, такое действительно, можно не заметить.

Резюмируя: не каждая температура означает ревматологию. Но если обследования ничего не показывают, пациента стоит направить и к ревматологу тоже.

Если есть только повышенная температура тела, начинать надо не с нас — не потому что нам лень, а потому что это вряд ли ревматология. А вот если температура сочетается с болями в суставах, мышцах, непонятными высыпаниями, тут уже большая вероятность, что пациенту к нам.

Возраст — не признак заболевания. Да, аутоиммунные воспалительные заболевания чаще начинаются в 25—40 лет, но никто им не мешает начаться и в 50 или позже. А может быть, это действительно развился тот самый возрастной остеоартрит, когда хрящ в суставе восстанавливается медленнее.

Примерно в 50 лет и у мужчин, и у женщин начинается климакс: меняются гормональный фон, эластичность тканей, обмен кальция — как он всасывается в кишечнике и доходит до костей, многое другое. Изменения гормонального фона могут обострять аутоиммунные заболевания.

Еще в 40—50 лет многим кажется, что молодость уходит, пора заниматься спортом. Тут вспоминается анекдот — и грустный, и веселый одновременно: «К ревматологу приходит пациент и жалуется, что у него болит колено. Доктор устало вздыхает и говорит: „Еще один начинающий сорокалетний разведенный бегун“». Бывает, что остеоартрит запускают неправильные, несоразмерные состоянию организма нагрузки.

Лечить его может не только ревматолог, но и терапевт. Волшебной таблетки от этого состояния нет. Основа лечения остеоартрита во всем мире — не лекарства, а правильные нагрузки, которые будут укреплять мышечный корсет и разгружать суставы. Хотя лекарственную терапию мы тоже со счетов не снимаем.

Пик начала аутоиммунных воспалительных заболеваний, если мы говорим про взрослых, приходится на возраст от 25 до 40 лет. Но у детей они также бывают. А еще лечить детей нужно так же серьезно — и даже внимательнее, чем взрослых, потому что они еще растут. Разница в длине костей или деформация сустава — это большие последствия для растущего организма.

Детские ревматологи постоянно объясняют родителям, почему не стоит бояться терапии. Здоровье маленького ребенка — ответственность родителей, нужно разбираться, искать информацию, потому что люди часто боятся того, о чем не знают.

Например, мне недавно в личные сообщения писала мама из Казахстана, что ее ребенка травят лечением, и показала вполне адекватную схему терапии. Я ответила, что ей нужно принять решение: она может или оставить маленького человека наедине с болезнью — и он с большой вероятностью станет инвалидом, или выбрать лечение, а если есть сомнения, получить второе мнение, поискать достоверную информацию.

В целом у ревматологов больше молодых пациентов: если посмотреть очередь к кабинету, то там примерно 3/4 молодых людей. У детей могут быть все те же заболевания, что у взрослых. Есть некоторая разница в частоте, например системная волчанка у взрослых встречается чаще, но это не значит, что мы можем сказать: «Это же ребенок, у него такого не бывает».

Несмотря на редкость ревматологических заболеваний у детей, врачи должны быть настороже. Тем более что у детей они дебютируют не так, как у взрослых. Например, у взрослых ревматоидный артрит обычно начинается с мелких суставов кистей и стоп, а у детей может начаться с одного коленного сустава. Казалось бы, что такого — припух сустав, наверное, упал. Но если припухлость сохраняется длительное время, боль от лечения не проходит, стоит сходить к ревматологу.

Очень важно вовремя показать ребенка врачу. Лучше пусть доктор скажет, что родители переволновались, чем они сделают ложные выводы и упустят драгоценное время.

Только показатели анализов — это еще не диагноз, должны быть симптомы. То есть ревматоидный фактор не равен ревматоидному артриту, если нет болей в суставах, их припухания, скованности движений. То же самое с антинуклеарными антителами: если нет никакой клиники — температуры, отеков, задержки мочи, болей в суставах, — нет и заболевания.

С-реактивный белок немного выбивается из этого списка. Вышеперечисленные показатели — аутоиммунные маркеры. А C-реактивный белок всех и ничей: это признак любого воспаления. Это может быть и воспаление суставов, и цистит, и пневмония, и абсцесс, и что угодно другое. В таком случае, как правило, начинают не с ревматологов, потому что больше других причин, из-за которых повышается С-реактивный белок. Но если причина никак не находится, тогда ревматолог нужен.

Главное, что стоит запомнить: клиническая картина гораздо важнее анализов. Часто присылают сообщения: «Посмотрите мой анализ, какой это диагноз?» Мне не жалко посмотреть, но этот анализ не говорит ничего, пока я не узнаю, зачем его сдали. Аутоиммунные маркеры могут быть и у здоровых людей — плавать в крови просто так, не реализуясь, и без диагноза. С ревматоидным фактором это частая история, с возрастом растет вероятность того, что он появится без суставных проявлений.

Еще интереснее, когда, например, у человека есть боли в суставах и ревматоидный фактор, но это все равно не ревматоидный артрит. Например, такое бывает при остеоартрите. Ревматоидный фактор может вырабатываться на любое длительно существующее воспаление.

Лечить анализы без клиники тоже не надо. В том числе не надо чистить организм, выводить антитела, делать плазмаферез, пить сорбенты и тому подобное.

У меня была история, когда на прием пришла женщина с положительным ревматоидным фактором в анализах. Она прочитала, что это ревматоидный артрит, настроилась лечиться. В итоге пришлось долго доказывать, что никакого диагноза у нее нет. Это требует огромных усилий — так поговорить с пациентом, чтобы он не ушел обиженным, не пошел туда, где ему назначат то, что не нужно. Такое сложнее, чем когда увидела ревматоидный артрит, назначила лечение — и все хорошо.

Расшифруем: АСЛ-О — это антистрептолизин-О, антитела к стрептококку. Иногда этот анализ действительно нужен, обычно речь идет о детях, которые перенесли ангину. Тогда могут смотреть, как изменяется титр этих антител в динамике: после контакта со стрептококковой инфекцией он, как правило, со временем падает. Само по себе повышение количества антител еще не будет диагнозом.

Иногда бывает так, что АСЛ-О остаются высокими. Это тоже не проблема, такое бывает: они могут циркулировать в крови всю жизнь, сами по себе никак не вредят.

А вот если титр антител нарастает, надо смотреть на клинику: есть ли боли в суставах и их припухание после болезни или нет. Если симптомы есть, это может быть острая ревматическая лихорадка (ОРЛ). Еще надо смотреть, что с клапанами сердца, чтобы пациент не получил хроническую ревматическую болезнь сердца после контакта со стрептококком.

Важно, чтобы стрептококковые инфекции лечили антибиотиками, — тогда долгосрочных последствий не будет, ОРЛ обычно проходит. Меня регулярно спрашивают: «Вот мне в пять лет поставили ревматизм, а в 40 лет доктор сказал, что его нет. Куда он делся?» Есть такая поговорка: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». То есть это была острая ревматическая лихорадка, она пришла и ушла.

Не существует такой болезни, как ревматизм колена или плеча, как раньше это называли. У О. Генри есть рассказ «Родственные души»: вор залез в дом, а там хозяин. Грабитель приказывает ему поднять руки вверх, хозяин одну поднял, а вторую не может, потому что у него «ревматизм плеча». Потом они сели и стали этот «ревматизм» обсуждать. Хотя, конечно, это не ревматизм.

Острая ревматическая лихорадка может быть бурной, но она заканчивается. Наша задача в этом случае — сделать так, чтобы не сформировался порок сердца. И иногда для этого нужно сдавать анализ на АСЛ-О.

Я еще застала пожилых пациентов, которые болели ОРЛ до профилактики пенициллином, и у них были митральные стенозы, когда клапан сердца критически сужен, открывается не полностью, а чуть-чуть. Это уже кардиологические пациенты, ревматологу там делать нечего. Кардиологи лечат последствия, в том числе сердечную недостаточность, кардиохирурги делают операции.

Для взрослых пациентов анализы на АСЛ-О нужны очень редко, я уже забыла, когда их назначала. Только если была ангина и есть непонятные симптомы, мы можем на них посмотреть, но наличие этих антител еще не говорит о диагнозе.

Самостоятельно ничего сдавать не нужно. Анализы назначает врач после того, как поймет, какие есть симптомы. Например, поражены мелкие суставы — надо смотреть ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Есть боли и слабость в мышцах — стоит посмотреть креатинфосфокиназу. Таких вариантов можно с ходу накидать штук двадцать — начинать надо с консультации.

Если хочется, можно сдать общий анализ крови и общий анализ мочи, стандартную биохимию, включая С-реактивный белок, — и принести это врачу. Но если человек не любит, когда в него втыкают иголки, можно сначала прийти на прием. Сдавать на всякий случай 50 аутоиммунных антител — тупиковый путь и ненужная трата денег. Угадать, что нужно, без врача не получится.

Всем хотелось бы золотую пулю: сдать список анализов и точно узнать, какой диагноз. Но это так не работает. Даже абсолютно нормальные анализы не означают, что нет заболевания, они не исключают жалобы пациента.

В медицине анализы и инструментальные исследования (рентген, УЗИ, КТ, МРТ) — это дополнительные методы обследования. Именно поэтому, даже если анализы нормальные, а что-то болит, надо дойти до врача.

То же самое, если на снимках написано «норма», а боли есть. Иногда описание расходится с самой картинкой. Рентгенологи в скоропомощных больницах, травмпунктах часто пишут «норма» везде, где нет перелома или вывиха. Ревматологу важны нюансы, вроде сужения какой-нибудь суставной щели. Еще бывает, что на рентгене правда норма, а болят мягкие ткани: сухожилия, мышцы.

Зачастую человек сдает анализы, видит нормальные показатели — и успокаивается. А время идет, процесс хронизируется, добавляются новые суставы и органы-мишени. Справиться с последствиями потом сложнее.

Есть списки тревожных симптомов, с которыми точно нужно прийти к ревматологу. Существуют симптомы, которые сразу ассоциируются с ревматологией, например, когда болят и опухают суставы или мышцы, есть утренняя скованность, теряется подвижность в суставе. Но есть и такие, с которыми до нас доходят позже, чем хотелось бы. Перечислю основные.

Две и более невыношенных беременности, то есть привычное невынашивание. Если и женщина, и мужчина уже обследованы, а беременность прерывается без причины на любом сроке, чаще на маленьком.

Это может быть и антифосфолипидный синдром, и та самая волчанка, которую все знают после доктора Хауса. Эти заболевания могут вызывать множественные микротромбозы в сосудах, которые питают маленький эмбрион или потом уже плод. Бывают ситуации, когда это случается уже в 20 и более недель, проводят искусственные роды. Каждый случай — трагедия. У меня была пациентка с четырьмя невыношенными беременностями.

В таких случаях ревматологи назначают свою терапию, и с большой долей вероятности женщина родит долгожданного ребенка, принимая всю беременность определенные препараты.

Постепенное снижение роста после 60 лет. Например, платье, которое было до колен, почему-то стало длиной чуть ли не до середины голени. На самом деле это «садятся» позвонки при остеопорозе — компрессионные переломы позвоночника, позвонки складываются как карточный домик, становятся меньше, позже добавляются боли. Причем в положении лежа не болит, а вот при подъеме эти сломанные позвонки друг на друга опираются, и становится очень больно.

Боли в спине. Иногда люди лет 20 лечат «хондроз», а потом выясняется, что боли ночные, с утра нужно расходиться, объем движения уменьшается. И вот мы пропустили болезнь Бехтерева, которая началась еще после армии.

Посинение или побеление пальцев на холоде, а иногда даже на прохладе: +25 °C — еще ничего, а буквально с +18 °C кончики пальцев начинают белеть, краснеть, синеть целиком — у одного пальца или все сразу. Это так называемый синдром Рейно — он может быть и у здоровых людей, но часто бывает в рамках системной склеродермии и некоторых других болезней, когда стенка капилляра уплотняется, кровь к пальцу не проходит. Как только случается небольшой спазм сосудов на той же прохладе или на фоне стресса, пальцы меняют цвет. При этом им не хватает крови — день, неделю, месяц, год.

В итоге на кончиках пальцев появляются ранки, которые не заживают: это иногда называют «крысиными укусами», когда все пальцы в таких пятнышках, заживших и незаживших ранках. Иногда люди ходят с ними десятилетиями: последний наш рекорд — 22 года без диагноза. А за это время болезнь поражает не только кожу, но и легкие, и другие органы.

Если посмотреть на рентген руки такого пациента в запущенных случаях, то будет видно, что конечные ногтевые фаланги пальцев практически растворены — такое нарушение кровотока, что даже кости рассасываются.

Непонятные высыпания — а-ля папулы после Манту или большие комариные укусы, чаще на ногах. Они могут быть болезненными, могут «цвести» как синяк: от ярко-розового цвета до фиолетового. Это узловатая эритема.

Ее лечат ревматологи, иногда с пульмонологами, в зависимости от причины. Узловатая эритема — это, как правило, такой флажок, показывающий, что есть что-то еще. Может быть много вариантов, например, саркоидоз — аутоиммунное заболевание легких — или инфекция, в том числе туберкулез.

Еще могут быть непонятные кровоизлияния на коже или сыпь, реагирующая на солнце, как при волчанке. В целом все кожные высыпания, непонятные аллергологу или дерматологу, доходят до ревматолога.

Симптомы со стороны легких. Например, «матовое стекло» на КТ. Про такое часто писали во время пандемии COVID-19. Точно такое же «матовое стекло» может быть при аутоиммунных поражениях легких: той же волчанкой, склеродермией, ревматоидным артритом, васкулитами и много чем еще. Практически невозможно отличить эти изменения от коронавирусной инфекции.

Бывает так, что уже четыре раза лечили пневмонию, а изменения на КТ остаются, ничего не проходит, может быть температура, одышка, кашель. Человек пропил уже шесть антибиотиков, ему назначают препараты из группы запаса, а очаги не исчезают — потому что это не пневмония, а пневмонит, лечение нужно другое. При васкулитах может быть даже кровохарканье, после чего врач или сам пациент начинают думать про туберкулез.

При васкулите Черджа — Стросс может быть астма — классический бронхоспазм, который снимается обычными препаратами для людей с астмой. То есть пульмонолог видит астму и лечит ее, а у человека еще поражена нервная система, на коже какие-то высыпания, с которыми бьется дерматолог. Такие редкие диагнозы сложно ставить, потому что непросто совместить все эти симптомы. Еще и васкулит не одно заболевание, их штук 15 разных.

Сухость слизистых оболочек. Например, все время хочется моргать, ощущение, что в глаза насыпали песок. Или пересыхает горло, хочется сделать глоток воды — при этом сахар крови в норме, как при синдроме Шегрена.

Таких нетипичных симптомов много, потому что ревматологи лечат системные болезни. Аутоиммунные воспаления с удовольствием кушают не только суставы и мышцы, но и все органы, где есть соединительная ткань, — которая так называется как раз потому, что все соединяет и есть везде.

К нам часто отправляют пациентов с фразой «это что-то непонятное, системное — точно ваше, ревматологическое». Мне эта фраза нравится, потому что я немного азартный человек — чего мы только в итоге не находили за те 16 лет, что я работаю в областном стационаре. Неоднократно это был туберкулез, были и онкологические проблемы.

Например, один раз направили пациента с потерей веса и суставным синдромом, а на бронхоскопии обнаружили маленькую раковую опухоль, которую даже на КТ легких не было видно. То есть это была паранеопластическая артропатия — поражение суставов при раковых опухолях, а не, допустим, ревматоидный артрит.

Еще бывают инфекционные процессы, потому что общий интоксикационный синдром тоже включает в себя артралгии — боли в суставах, и миалгии — боли в мышцах. Если не обнаружили очаг инфекции или плохо его искали, то такой пациент тоже попадет к нам. Были случаи хронического сепсиса, когда бактерии уже циркулируют в крови. Он не всегда бывает такой бурный, чтобы с высокой температурой.

Также запомнился один случай. Есть аутоиммунное воспалительное заболевание мышц — полимиозит. При нем выраженная мышечная слабость, человек не может встать с кровати. И однажды эта мышечная слабость оказалась связана с тяжелой депрессией, никакого полимиозита не было.

Была и, например, такая сложная история: пришел мужчина, 47 лет, спина болит лет шесть, причем так, что во время приступа он чуть ли не на стенку лезет. Обезболивающие не помогают. Невролог ничем помочь не смог, за время обследования собрали целую папку: проверили и желчный пузырь, и желудок, и почки — камней нет, это не колика.

Мужчина был с женой, она сказала, что точно знает: боль в спине аутоиммунная, потому что проходит после голодания. Например, мужчина двое суток не ел — и все хорошо, съел печеньку — снова приступ. Я, наоборот, сразу поняла: это точно не аутоиммунное, потому что от голодания аутоиммунные заболевания не исчезают, а могут и обостриться. Еще выяснилось, что четыре года назад у мужчины был инфаркт.

Я назначила колоноскопию, чтобы исключить язву в кишечнике, но там все оказалось чисто. Следующая гипотеза — тромбоз сосудов: как при ишемической болезни сердца могут сужаться коронарные сосуды, что приводит к болям, также могут сужаться сосуды, идущие к кишечнику. Сосудистые хирурги направили на КТ сосудов с контрастом — и на нем обнаружили стеноз в двух сосудах, кровоснабжающих толстую кишку. Это опасное состояние — может привести к некрозу кишечника.

В итоге мужчину прооперировали, поставили в суженые сосуды стенты — и боли, которые его мучили шесть лет, прошли. Казалось бы, можно поставить точку, но у истории есть продолжение.

После операции прошло полгода — и живот снова начал болеть. Антифосфолипидный синдром, который может приводить к частым тромбозам, мы у него сразу исключили. Сейчас с терапевтом выяснили, что дозы статинов, которые пациент принимал, чтобы затормозить рост холестериновых бляшек в сосудах, были недостаточными. И стеноз вызывали растущие холестериновые бляшки, на которые уже «цеплялись» тромбоциты.

Это хорошо, что пациенты начали сами обращаться к ревматологам. В 2003 году, когда я училась на третьем-четвертом курсе и решила пойти в ревматологию, средний срок, за который пациент с ревматологическим диагнозом доходил до ревматолога, составлял семь лет. Причем не только в России — во всем мире. Сейчас этот срок становится меньше, потому что у людей есть доступ к информации — благодаря блогам, школам для пациентов, благотворительным фондам, пациентским организациям.

Уровень знаний о ревматологии повысился. Раньше у меня даже врачи иногда переспрашивали: «Ты кто? Реаниматолог?» А сейчас наша специальность хотя бы на слуху. Поэтому, когда приходят на первичный прием с больным суставом или спиной, минуя терапевта или невролога, — это не худшая ситуация, так даже лучше. Может быть, человек просто перетренировался, а может быть, мы найдем артрит на ранней стадии.

У этого есть обратная сторона: врачу сложнее поставить диагноз. На ранних стадиях болезнь еще не развернулась на всю катушку. Например, через 20 лет поставить болезнь Бехтерева можно с порога, можно без снимков увидеть деформированную ревматоидным артритом кисть — такую иногда называют «ластой моржа». А когда пациент приходит в самом начале, бывает сложно набрать критерии для постановки диагноза.

В мировой ревматологии в таких случаях используют диагноз «недифференцированный артрит». На него иногда обижаются — как будто доктор просто не разобрался, какой артрит.

Но самом деле при этих непонятных ранних артритах врачи знают, что делать. Есть варианты лечения, не надо сидеть и ждать, когда появятся дырки в костях и деформации в суставах.

Здесь есть три важных пункта, на которые смотрят ревматологи.

Тем, у кого подагра. Это отдельное обменное заболевание: «обломки белков», съеденных пациентом, не успевают выводиться из организма. Мочевая кислота откладывается в суставах, в почках и в других органах.

В случае суставов мы получаем подагрический приступ: красный, горячий, багровый, очень болезненный сустав. Здесь, конечно, пациенту советуют есть меньше белковой и некоторой другой пищи. В целом, список ограничений небольшой. При подагре нельзя крепкие бульоны, щавель, холодец — последний вообще квинтэссенция зла, там мочевая кислота в чистом виде, с большой вероятностью будет обострение. Красное мясо стоит заменить белым, но лучше съесть красного мяса, чем колбасу или сосиски.

При этом диета определяет 15—20% успеха — все равно нужна терапия, которая будет выгонять залежи мочевой кислоты из организма.

Тем, у кого остеопороз — достаточно грозное заболевание, при котором кости становятся хрупкими. До 25—30 лет все нормально: костная масса набирается, потом наступает плато, когда она не теряется, в это плато женщины обычно беременеют, рожают, кормят грудью, тратят кальций. Позже люди начинают терять костную ткань, причем мужчины тоже, только чуть меньше — остеопороз у них тоже бывает.

В какой-то момент начинается каскад переломов, причем в обычных ситуациях: шел, упал, очнулся — гипс. То есть это переломы при падениях с высоты собственного роста. Как в «Бриллиантовой руке» — там у героя тоже должен быть остеопороз: не должен мужчина, просто упавший на улице, сломать руку.

В этом случае нужны продукты, богатые кальцием, они предупреждают и лечат остеопороз. Их много — это не только молоко, но и, например, кунжут, в котором кальция в разы больше, чем в молоке. Его не съешь много, но регулярно чуть-чуть можно.

Продукты, богатые кальцием, нужны практически всем. Уже в 25—30 лет не помешает лишняя порция твердого сыра или кунжута — только не булочка, на которой 20 зернышек, а чайная ложка в чистом виде. Еще много кальция в вяленой рыбе, консервированной рыбе. То есть кальций — не только ненавистный творог, надо просто выбрать подходящие продукты и регулярно их есть.

Лечить остеопороз может не только ревматолог, но и терапевт, эндокринолог, эндокринолог-гинеколог — стоит выбирать врача, к которому проще попасть.

✅ Для всех. На сегодняшний день всем можно рекомендовать средиземноморскую диету. По сути, это не диета, а образ жизни, который подходит и абсолютно здоровым людям, и людям с высоким сердечно-сосудистым риском, и ревматологическим пациентам.

Как я всегда говорю, никакое лечение не должно быть страшнее болезни. И никакая диета не должна быть так ненавистна, что человек ее бросит. Бывают пациенты с подагрой, которые рассказывают, как семь дней продержались на гречке, а потом не выдержали. Я у них спрашиваю: «Зачем на гречке? Я же дала вам список продуктов». Но нет — они где-то вычитали, что ничего нельзя.

Чем меньше жутких ограничений и больше договоренностей с собой, тем лучше. Можно иногда съесть что-то не то, главное — в целом придерживаться здорового питания. У пациента и ревматолога всегда игра вдолгую, потому что наши заболевания тоже становятся образом жизни, они никуда не деваются. Мы можем загнать их в ремиссию, когда:

• ничего не болит;
• все хорошо в анализах;
• на рентгене нет новых структурных изменений;
• если у болезни есть органы-мишени — сердце, легкие, почки, — и с ними все хорошо.

Однако определенного образа жизни все равно придется придерживаться постоянно.

❌ Как делать нельзя. Не стоит придерживаться диет без доказанной эффективности, например аутоиммунного протокола, про который сейчас говорят практически везде: мол, откажитесь от ряда продуктов и вылечитесь без химии. На сегодняшний день нет ни одного приличного исследования, которое бы показало пользу таких ограничений. А вот то, что от такой диеты будет вред, — однозначно.

У наших пациентов огромное количество расстройств пищевого поведения. Также эти диеты приводят к усугублению имеющихся или новым дефицитам микроэлементов, в том числе белка и железа, ухудшаются гастроэнтерологические проблемы.

Самый большой минус в том, что этим аутоиммунным протоколом часто заменяют терапию. Люди покупают авторскую схему за 30 000 ₽ вместо таблеток за 800 ₽ — и еще теряют драгоценное время.

Конечно, хотелось бы видеть исследования, которые оценивают влияние определенных продуктов. Но они должны проходить адекватно, быть рандомизированными, то есть с набором определенной группы людей, контролируемыми, когда часть людей получает плацебо, слепыми, когда ни врачи, ни пациенты не знают, кто в какой группе, и так далее — там много критериев. К сожалению, таких нет. Часто говорят, что «есть большое китайское или еще какое-нибудь исследование, в котором все доказали», но посмотришь на дизайн научной работы — и понятно, что ей верить нельзя.

Нет, статистика ревматологических заболеваний больше зависит не от того, какая страна, а от того, как ведут статистику.

Еще часто говорят, что ревматологических болезней стало больше, на самом деле их просто стали лучше диагностировать. Так же говорят про COVID-19 — что из-за него стало больше наших диагнозов. На самом деле просто начали чаще делать КТ легких, находить пневмониты, то есть аутоиммунные поражения легких. Не потому, что их стало больше, а потому, что их наконец нашли. Хотя и сам COVID-19 тоже внес свою лепту: после него дебютировало много аутоиммунных заболеваний.

По частоте встречаемости ревматологических заболеваний отличаются климатические пояса. Например, на море будет больше реактивных артритов после острых кишечных инфекций. Но эти отличия незначительные.

Иногда пациенты спрашивают: «Может, мне переехать в другой регион, и болеть будет меньше?» Но это не всегда помогает. Есть те, кто лучше себя чувствует в сухом климате, есть те, кому хорошо во влажном. Некоторым легче зимой, некоторым летом. Это индивидуально, и если человек чувствует, что в этом регионе ему лучше и настроен переехать, то почему бы и нет.

Отказ от терапии — большая проблема. Сложно точно сказать, почему она возникает. Сейчас существует множество авторских схем, предлагают лечение травами, БАДами, а люди в это охотно верят.

Многим хочется верить в сказку, в волшебную таблетку. А вот верить в то, что нужно всю жизнь немного себя ограничивать, пить таблетки, ходить к врачам, — не хочется, особенно если человек впервые с этим столкнулся. Из-за этого люди доверяют обещаниям, что они что-то пропьют натуральное и излечатся «без химии». Хотя химия — это вообще все вокруг нас, и эти травы тоже. Сейчас огромное количество токсических гепатитов из-за того, что люди пьют БАД с неизвестным составом.

Кто-то сомневается в медицине и пробует что-то другое, при этом громко говоря об отказе от таблеток. А вот когда эти же люди сталкиваются с обострениями, уже об этом не пишут.

Желающих отказаться от терапии среди тех, кому впервые поставили ревматологический диагноз, примерно половина; это много. Часть пациентов сталкивается с отрицанием диагноза, еще бывает, что терапию бросают через какое-то время: эффект препаратов накапливается, кажется, что все прошло. Дальше как повезет: кто-то несколько месяцев ходит без обострения, кто-то пару лет. Есть и очень терпеливые люди, которые терпят боль. Но ведь за этой болью стоит разрушение суставов, костей, мышц, сердца, почек.

На самом деле у врачей и пациентов нет задачи бороться. Нас зачастую ставят в позицию дуэли: пациенту надо у врача что-то требовать, врачу защищаться. Пока мы выясняем, кто главнее, теряем время, силы, нервы. А нужно прийти к сложному, но общему решению. Когда это понимаешь, 70% лишних усилий уходит, быстрее достигаем ремиссии.

Очень здорово, когда люди, окружающие пациентов, их поддерживают. Самая большая проблема, когда говорят: «У тебя артрит? В смысле слабость? Надо просто встать и пойти, сходить на тренировку и все пройдет». Это очень обидно. Регулярная терапия требует огромных усилий и самодисциплины.

Многим пациентам становится легче, когда они понимают, что им можно поплакать, можно себя пожалеть, можно бояться. Можно обратиться за помощью, можно усомниться в диагнозе и проверить. У нас должно быть больше «можно», чем «нельзя». И основная задача врача тоже — сделать так, чтобы пациент жил полноценной жизнью, чтобы ему можно было практически все.