Что показывает мазок на флору у женщин?

6
Аватар автора

Есения

спросила в Сообществе

Много раз слышала, что, если нет симптомов какой-нибудь женской болезни, например обильных выделений, мазок на флору ничего не показывает. А сдавать его надо, только когда есть жалобы.

Однако врачи берут мазок при любом профилактическом осмотре, даже если говоришь, что жалоб нет. Почему?

Аватар автора

Екатерина Шумбасова

гинеколог

Страница автора

Мазок на флору, или, как его называют в лабораторной диагностике, микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов, пожалуй, самое распространенное обследование из тех, что проводят на приеме у гинеколога.

Многие врачи уверены, что мазок нужен для профилактического обследования, помогает исключить инфекции, обязателен перед гинекологическими манипуляциями. Некоторые берут его «на всякий случай».

На самом деле мазок на флору у женщины был актуален раньше, когда не существовало других видов диагностики. Сейчас это практически бесполезный анализ. Расскажу, почему это так и какими исследованиями его стоит заменить.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Что показывает мазок на флору у женщин

Традиционный мазок на флору берут из трех точек: шейки матки, влагалища и уретры.

По результатам исследования можно узнать о количестве лейкоцитов, клеток эпителия и эритроцитов. Еще мазок рассказывает о количестве различных представителей вагинальной флоры: кокков, палочек, диплококков, дрожжеподобных грибов. И сообщает о том, есть или нет трихомонады и ключевые клетки — кусочки эпителия, покрытые бактериями.

Кажется, что в мазок на флору входит очень много показателей. Однако на самом деле диагностическая ценность этих данных крайне низка.

Если врач при постановке диагноза опирается на результаты обычного мазка, он может уйти в две крайности:

  1. гипердиагностику. Будет установлен диагноз и назначено лечение, хотя на самом деле женщина здорова. Так происходит из-за того, что отклонения в мазке не всегда говорят о заболевании;
  2. гиподиагностику. Диагноз будет пропущен. Например, у женщины может быть бессимптомная инфекция, передающаяся половым путем, которую не покажет мазок. Или другой вариант: у пациентки будут жалобы, но мазок окажется чистым, поэтому ее начнут лечить от чего-то другого.

Дальше расскажу, почему так происходит и какие основные ошибки случаются при интерпретации результатов мазка на флору.

Почему лейкоциты в мазке на флору — это не всегда воспаление

Первым делом врач, который считает мазок на флору информативным исследованием, обращает внимание на количество лейкоцитов. В самом плохом случае анализ результатов мазка на этом заканчивается.

В традиционной отечественной гинекологии количество лейкоцитов в мазке более 10—15 уже считается признаком воспалительной реакции. Многие врачи при таких показателях видят непонятное воспаление и начинают его лечить. А если лейкоциты стремятся к значению 30, это считают признаком половой инфекции и одновременно с лечением направляют женщину на дообследование.

Такой подход не отвечает современным представлениям. Количество лейкоцитов на слизистой влагалища — недостоверный маркер воспаления. Далеко не во всех случаях это действительно свидетельствует о том, что есть проблема. И в целом число лейкоцитов — непостоянный показатель, он может меняться даже в течение одного менструального цикла.

Только оценка лейкоцитов в мазке без учета жалоб, визуальных изменений во время осмотра и других анализов — не основание для того, чтобы поставить диагноз и назначить лечение.

Какие бактерии в мазке на флору норма, а какие нет

Основу влагалищной микробиоты составляют лактобактерии. В мазке это грамположительные палочки, которые обозначаются как «грам (+) палочки».

Однако кроме них во влагалище здоровой женщины могут обитать до 300 различных видов микроорганизмов. Все они могут сосуществовать мирно, не вызывая каких-либо проблем, если доминируют именно лактобактерии, то есть их больше, чем остальных.

Даже гарднереллы и дрожжеподобные грибы, которых многие сразу считают признаком инфекции, могут вполне легально жить в здоровом влагалище, если:

  1. Не смещено равновесие между лактобактериями и иной флорой.
  2. Количество других бактерий не превышает норму.

Важно не просто обнаружить в мазке, например, дрожжеподобные грибы, а понимать, в каком они количестве, избыточно ли оно и, главное, есть ли у пациентки жалобы. То есть важна информация, сколько в мазке тех или иных бактерий и каких из них больше всего.

С этой точки зрения обычный мазок на флору — не лучший метод исследования, он не будет золотым стандартом. Например, для диагностики бактериального вагиноза нужно заключение по мазку согласно специальным критериям Ньюджента, которые определяют наличие и степень дисбаланса микрофлоры. Редкие лаборатории дают такое заключение, поэтому на практике гинекологи используют две другие методики:

  1. Подсчет критериев Амселя. Врач оценивает характер выделений, измеряет их рН, исследует свежий мазок сразу на приеме под микроскопом и делает другие тесты. Это оптимальный метод диагностики бактериального вагиноза здесь и сейчас. Правда, не все гинекологи владеют этой методикой.
  2. Флороценоз, фемофлор или инбиофлор, когда с помощью метода полимеразной цепной реакции, ПЦР, определяют наличие генетического материала разных бактерий и рассчитывают их соотношение. В частных лабораториях такой анализ стоит от 2000 ₽. В некоторые комплексы сразу входит исследование на половые инфекции.

Чувствительность мазка на флору при половых инфекциях

Обычно при исследовании мазка на флору можно обнаружить возбудителей трихомонадной инфекции и гонореи. Однако отрицательный результат мазка не гарантирует, что инфекции нет. Поэтому сейчас мазок на флору не рекомендуют использовать для диагностики инфекций, передающихся половым путем.

Золотой стандарт диагностики в этом случае — определение возбудителя методом полимеразной цепной реакции. Именно этот метод наиболее чувствителен и достоверен. При нем у женщины точно так же забирают мазок из влагалища. Но его помещают в маленькую пробирку со специальной средой, чтобы потом проверить на генетический материал бактерии.

Существуют рекомендации по скринингу на половые инфекции. Например, все женщины до 25 лет должны раз в год проходить тест на хламидийную и гонорейную инфекции. В частных лабораториях это обойдется примерно в 1500 ₽.

После 25 лет ежегодный скрининг продолжают у женщин из групп риска. Как часто стоит проходить обследование в конкретном случае, стоит уточнить у лечащего врача.

Что означают ключевые клетки в мазке на флору

Ключевыми клетками называют эпителиальные клетки со стенки влагалища, на которые как бы налеплены бактерии. Эти бактерии могут быть во влагалище в норме, но в небольшом количестве. Соответственно, когда их становится так много, что они прикрепляются к клеткам эпителия и под микроскопом видны ключевые клетки, это говорит о сдвиге равновесия микрофлоры. И позволяет предположить, что у женщины бактериальный вагиноз.

В этом отношении мазок на флору можно считать информативным. Однако не всегда исследование проводят в лаборатории должного уровня, где этот параметр могут оценить. Также зачастую в результатах мазка вовсе не упоминают ключевые клетки.

Обязательно ли сдавать мазок на флору перед плановыми операциями и манипуляциями

Мазок на флору малоинформативен для диагностики половых инфекций или воспалительных процессов, значит, сдавать его перед плановыми операциями нет смысла.

В старом приказе Минздрава, который регламентировал работу гинекологов, было указано, что мазок на флору обязательно нужно сдавать во время планового осмотра и перед операциями. Однако с 2021 года действует другой приказ, в котором такие рекомендации упразднены.

На практике мазок на флору до сих пор включают в список обследований перед оперативным лечением, различными манипуляциями, например установкой внутриматочной спирали, при оформлении санаторно-курортной карты. Из-за этого в женской консультации продолжают брать мазки в этих случаях, хотя документов, которые бы обязывали врачей всегда это делать, сейчас нет.

Есть исключения, когда мазок на флору по-прежнему обязателен, если у женщины есть жалобы и состояния, связанные с беременностью:

  1. В первом и третьем триместре беременности.
  2. Для обследования женщин с бесплодием и привычным невынашиванием, когда женщина теряет две и более беременности.
  3. Перед медикаментозным абортом.

Стоит ли сдавать мазок на флору у гинеколога

Если рассматривать вопрос с экономической стороны, стоимость простого мазка на флору вместе с забором материала — около 1000 ₽. Это дешевле, чем сделать обследование с помощью ПЦР-методик.

Однако мазок на флору малоинформативен, то есть при оценке результатов врач может сделать неверное заключение и назначить ненужное лечение. А оно тоже будет стоить денег — минимум 1000—1500 ₽. Однако главное, что ненужным лечением можно навредить, а это в итоге приведет к дополнительным приемам гинеколога, обследованиям и новому лечению.

Гинекологи берут мазки на флору у женщин на каждом приеме либо потому, что нет возможности этого избежать, ведь работа в государственных учреждениях диктует свои правила, либо если врач не знаком с актуальной информацией. Кроме того, это может быть выгодно врачу: так он повышает средний чек и находит повод пригласить на повторный прием. Если вы сомневаетесь в назначениях, лучше получить второе мнение другого доктора.

Екатерина ШумбасоваСтавили ли вам неверный диагноз по гинекологическому мазку? Поделитесь своей историей:
  • Ilya LebedevАртем, ну написано же, что мазок не актуален более. Значет акции мазочных компаний not stonks11
  • AlenaStribog FIlya, это было смешно))3
  • НатальяЯ была счастлива, когда для тех осмотра автомобиля перестали требовать справки, для женщин гинеколог со всеми манипуляциями был обязателен. Это было таким бредом не понятным, как мазок влияет на возможность прохождения ТО(5
  • Masha SНе знаю, что там уже не актуально у эксперта, но вся государственная и частная Россия берут мазки ежедневно тоннами и останавливаться не собираются. В лабораториях этот анализ у врачей занимает до четверти рабочего времени по объему. А еще в статье не упомянули, что в мазке можно обнаружить раковые и предраковые состояния эпителия и рекомендовать врачу отправить мазки цитологу. Хотя во многих учреждениях итак берут сразу два мазка, один на флору, другой цитологу.3
  • Tatiana AgafonovaНе понимаю, как устроена наша мед система. На ИППП провериться в поликлинике у гинеколога нельзя, но можно сдать бесполезный мазок на флору. Один раз я ходила квд проверить себя на ИППП, господи, я готова заплатить, чтобы не проходить через унижение, очереди. Результат анализа - в карте, карта -бумажная, в кабинете врача. Врач взглянула на результат -"ну у вас тут ничего такого, разве что..." Я неделю ждала результата, которого я даже своими глазами прочитать не смогла. Теперь обращаюсь только в частные лаборатории- быстро, четко и без нервотрепки. Но, если есть какие-то отклонения в результатах , я же занимаюсь самолечением. Наша медицинская система толкает пациентов к самолечению.1