Что такое межреберная невралгия и как ее лечить

Межреберная невралгия — боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями дыхательных путей, сердца и других органов и систем.

Она возникает из-за повреждения или сдавления межреберных нервов. Часто так происходит на фоне обострения герпеса третьего типа, воспалительных заболеваний слизистой желудка и толстой кишки и некоторых других проблем со здоровьем.

Я расскажу, что такое межреберная невралгия, как ее лечить и на какие еще заболевания может указывать боль в груди.

Болевые ощущения в груди сопровождают различные заболевания. Назову самые частые.

Заболевания желудочно-кишечного тракта — на них приходится 42% болей в груди. Боль появляется, потому что поджелудочная железа и желудок расположены близко к грудной области. Боль в этих органах может распространяться, создавая у пациента ощущение боли за грудиной. Она может быть вызвана гастритом, рефлюксной или язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатитом и другими заболеваниями.

Сердечно-сосудистые заболевания составляют 31% случай боли в грудной клетке. Среди них — инфаркт миокарда или стенокардия, расслоение аорты, воспаление оболочки сердца и другие заболевания.

Скелетно-мышечные нарушения становятся причиной боли в груди в 20% случаев. Это могут быть последствия переломов и других травм в области грудного отдела позвоночного комплекса, воспаление верхних реберных хрящей в области соединения с грудиной, или синдром Титце, грыжи межпозвоночного диска, сдавливающие нервы, и другие проблемы.

Нервно-мышечные нарушения — причина 8,8% болей в грудной клетке. Среди них — миелопатии  , радикулопатии, то есть заболевания корешков нервов. Также к боли в грудной клетке приводят невропатии, или патологии нервов, к ним относится межреберная невралгия.

Психологические болевые синдромы, в том числе панические атаки, составляют 8% случаев боли в груди. Они могут быть причиной боли как сами по себе, так и в комбинации с вышеупомянутыми патологиями.

Заболевания легких и дыхательных путей — воспаление легких, плевры и другие — становятся причиной боли в груди примерно в 5% случаев.

Разумеется, пациенту не нужно владеть всей информацией о той или иной группе заболеваний. Этот список нужен для понимания, что причин возникновения симптома может быть несколько. Установить точный диагноз и начать лечение можно только вместе с врачом.

Существует несколько красных флагов, после возникновения которых нужно срочно обратиться за медицинской помощью. Это могут быть признаки жизнеугрожающего состояния:

1. Острая боль в грудной клетке возникла впервые. При этом она может распространяться в руку, плечо, лопатки и шею.
2. У пациента есть кардиологическое, пульмонологическое, онкологическое или другое заболевание, и человек знает, что боль может быть связана с ним.
3. Боль появилась после приема какого-либо вещества — лекарственного препарата, биологически активной добавки и других. Человек мог принять средство как намеренно, так и случайно.
4. Боль возникла на фоне длительного приема кортикостероидов, цитостатиков для терапии злокачественных новообразований и некоторых других препаратов.
5. Человек недавно получил травму спины, шеи или грудной клетки.
6. У человека есть остеопороз — заболевание, при котором костная ткань медленно разрушается, увеличивается риск переломов.
7. Кроме боли в груди, у человека есть двигательные нарушения, проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, нарушение половой функции и другие признаки поражения спинного мозга.
8. Лечение не помогает. Например, пациент принимал миорелаксанты при болях, предположительно на фоне миофасциального синдрома, но боль только усиливается, возникают новые симптомы. Это говорит о том, что диагноз поставлен неверно и нужно продолжить поиск причин боли.

Межреберная невралгия — болевой синдром, который возникает в результате повреждения или сдавления межреберных нервов. Боль может не только быть в межреберных промежутках, но и распространяться в область руки, лопатки, ключицы. Болевые ощущения при этом бывают разной интенсивности. С межреберной невралгией сталкиваются и мужчины, и женщины, чаще всего это происходит в возрасте от 35 до 64 лет.

Чтобы разобраться в неврологических причинах боли в грудной клетке, нужно понять строение этой области.

Спинной мозг — связующее звено между головным мозгом и остальными частями тела — проходит через позвоночный столб, или позвоночник, основную часть осевого скелета человека.

Из спинного мозга через пространства между позвонками отходит 31 пара спинномозговых нервов. Вскоре после выхода из межпозвоночного отверстия каждый спинномозговой нерв делится переднюю и заднюю ветви. Большинство передних ветвей соединяются друг с другом в шейное, плечевое, поясничное, крестцовое сплетения.

Передние ветви грудных нервов сплетений не образуют. Они называются межреберными нервами, а передняя ветвь 12-го грудного нерва, которая лежит ниже 12-го ребра, — подреберным нервом. Эти нервы проходят в межреберных промежутках, и при межреберной невралгии поражаются именно они. Отсюда и боль в груди.

Часто межреберная невралгия проявляется только постоянной либо периодической болью средней интенсивности. О том, как определить интенсивность боли, я расскажу далее.

Какая бывает боль при межреберной невралгии:

1. Постоянная или приступообразная боль в межреберных промежутках. По характеру она может быть как тупой, ноющей, так и стреляющей, острой.
2. Боль опоясывающая. С левой стороны грудины болит чаще, чем с правой, но иногда болит вся грудная клетка.
3. Болевой синдром нарастает во время кашля, учащенного дыхания, чихания и при резких поворотах тела. Так происходит из-за смещения нерва в межреберном промежутке.
4. Боль может сопровождаться нарушением чувствительности, ощущением онемения или мурашек в области грудной клетки.

Причины межреберной невралгии можно разделить на две большие группы.

Первичные причины — когда нерв повреждается под воздействием внешних факторов. Это может быть травма, воздействие вирусов и бактерий, лекарственных препаратов, алкоголя и других токсичных соединений.

Довольно часто межреберная невралгия развивается на фоне опоясывающего лишая. Эту болезнь по-научному называют герпесом третьего типа, который вызывает вирус ветряной оспы Varicella zoster. Как правило, пациент переносит ветрянку — ее тоже вызывает Varicella zoster, — после выздоровления вирус остается в организме и мигрирует в нервные ганглии. Нервные ганглии — узлы из нервных клеток, находящиеся около выхода нервов из спинного мозга и в других местах нервной системы.

Дальше все зависит от обстоятельств: вирус может никак себя не проявлять либо активируется под действием ОРВИ, алкоголя, обострения хронических заболеваний и других факторов. В результате возникает межреберная невралгия, потому что нервные ганглии и вирус находятся рядом с межреберными нервами. При этом на теле могут быть типичные для герпеса высыпания — мелкие пузырьки с прозрачной жидкостью.

Вторичные причины — если есть какое-либо заболевание внутренних органов и систем. В этом случае межреберная невралгия развивается как следствие основного заболевания.

Это могут быть заболевания, связанные с опорно-двигательным аппаратом или аномалиями его развития. Например, добавочное ребро — врожденная аномалия развития скелета, когда над первым ребром от основания шеи чуть выше ключицы образуется дополнительное ребро. Оно сдавливает периферический нерв и тем самым способствует развитию межреберной невралгии.

Также сдавливание межреберных нервов может происходить при грыжах межпозвоночного диска, остеохондрозе, остеопорозе, опухолевых процессах или рубцах, после хирургического вмешательства, например после удаления молочной железы.

Кроме того, есть заболевания, на фоне которых происходят метаболические изменения, вызывающие поражение нервов:

1. Нарушение всасывания витамина В12. В норме клетки желудка выделяют внутренний фактор Касла — фермент, который переводит неактивную форму витамина В12 в активную, то есть помогает ему усваиваться. Дефицит этого фермента может привести к повреждению нервов, в том числе к межреберной невралгии. Так бывает, например, при атрофическом гастрите и некоторых заболеваниях кишечника.
2. Сахарный диабет. Межреберная невралгия может возникать в связи с поражением сосудов нервов с последующим нарушением кровоснабжения нервов либо из-за негативного влияния избыточного сахара на клетки нервов.

Если боль не соответствует описанным выше красным флагам, следует обратиться к врачу в плановом порядке.

К неврологу — если есть боль в области грудной клетки, которая длится некоторое время, например неделю, сопровождается высыпаниями в виде маленьких пузырьков на коже туловища, онемением и усиливается при чихании. Это можно сделать платно или по ОМС. Консультация невролога в Москве стоит в среднем 2000 ₽.

К терапевту — если боль не острая, усиливается при нажатии на область грудины или при движении, длится некоторое время. Особенно если незадолго до возникновения болевого синдрома был удар или падение. Можно записаться к терапевту в поликлинике по месту жительства либо обратиться в частную клинику платно. Консультация терапевта в Москве стоит в среднем 2000 ₽.

При необходимости терапевт направит к кардиологу, пульмонологу, неврологу или другому узкому специалисту.

Я врач-невролог, поэтому расскажу о том, что происходит в кабинете невролога, когда на прием приходит пациент с симптомами межреберной невралгии.

В первую очередь я провожу осмотр и собираю анамнез. Вот примерный список вопросов, которые я задаю пациентам с жалобами на боль в грудной клетке:

1. Опишите локализацию, характер боли и ее распространение на другие участки тела, когда начала беспокоить боль.
2. Перечислите сопутствующие симптомы, если они есть. Например, мурашки или онемение в грудной клетке, слабость. Вы можете упоминать даже симптомы, которые, как вам кажется, не связаны с болью: нарушение дефекации и мочеиспускания, ощущение перебоев в работе сердца, нехватка воздуха, общая слабость и повышенная усталость, необъяснимое снижение веса и так далее.
3. Расскажите о том, что помогает вам облегчить боль: обезболивающие препараты, смена положения тела. Также расскажите, что может спровоцировать болевой синдром либо усилить его. Например, переохлаждение.
4. Сообщите о перенесенных инфекционных заболеваниях, любых травмах, принимаемых сейчас или ранее лекарственных препаратах и БАДах, витаминах. Если вы придерживаетесь диеты или особой системы питания, например вегетарианства, об этом тоже важно сказать врачу.
5. Расскажите о хронических заболеваниях, если они есть.

Осмотр у невролога включает в себя физикальный осмотр, во время которого как раз можно обнаружить герпетические высыпания, и неврологический осмотр, то есть оценку рефлексов, чувствительности, двигательной системы и так далее.

Также для оценки болевого синдрома врач может использовать визуальную аналоговую шкалу, или ВАШ. Она помогает оценить интенсивность боли объективно, а не со слов пациента.

Затем доктор обычно рекомендует дополнительные обследования. Это могут быть анализы:

• на дефицит витамина В12;
• на ревматоидный фактор;
• на гликированный гемоглобин.

Также понадобятся биохимический и общий анализ крови. Все это поможет оценить общее состояние организма, обнаружить воспалительный процесс, анемию или другой скрытый патологический процесс.

Дополнительно я могу направить на компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, чтобы исключить новообразования, признаки поражения головного и спинного мозга, позвоночника и внутренних органов. А при подозрении на нарушения нервно-мышечной проводимости врач рекомендует пройти электрокардиографию, электромиографию либо электронейромиографию. Список обследований при подозрении на межреберную невралгию зависит от состояния здоровья пациента и симптомов.

Есть два подхода к лечению межреберной невралгии.

Медикаментозное лечение призвано избавить пациента от боли. Оно включает прием анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВС. В зависимости от состояния здоровья пациента дополнительно врач может назначить другие лекарства:

1. Гастропротекторы — при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ЖКТ. Например, ингибиторы протонной помпы — омепразол или рабепразол. Гастропротекторы подавляют выработку секрецию соляной кислоты, защищая слизистую желудка от повреждения.
2. Нестероидные противовоспалительные средства, НПВС, избирательного действия — наиболее безопасные обезболивающие препараты, например нимесулид или коксибы. Они также используются, если у пациента есть заболевания ЖКТ.
3. Миорелаксанты, например с тизанидином или баклофеном, назначают при мышечных спазмах — миофасциальном синдроме.
4. Блокады, то есть инъекции с прокаином, лидокаином, добавляют в схему лечения, если боли сохраняются на протяжении длительного времени. Такие инъекции точечно устраняют болевой синдром.
5. Глюкокортикостероиды уменьшают боль за счет подавления синтеза гормоноподобных веществ простагландинов, которые отвечают за воспаление в организме.
6. Антидепрессанты. Часто пациенты с межреберной невралгией удивляются, когда видят антидепрессанты: эти препараты используют при лечении депрессии. Но механизм возникновения боли при межреберной невралгии сложный. С одной стороны, он связан с раздражением болевых рецепторов, а с другой — с самим нервом, то есть боль рождается внутри нервной системы. Такая боль называется нейропатической. Считается, что антидепрессанты повышают уровень нейротрансмиттеров, которые, в свою очередь, снижают интенсивность болевых сигналов. При межреберной невралгии и других нейропатических болях, как правило, назначают трициклические антидепрессанты с амитриптилином или доксепином в меньшей дозировке, чем при депрессии. Также используют ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. У этих препаратов меньше побочных эффектов, чем у трициклических антидепрессантов, но и эффективность может быть ниже.
7. Антиконвульсанты в назначении при межреберной невралгии тоже часто вызывают вопросы у пациентов, потому что они традиционно используются для лечения эпилепсии. Антиконвульсанты снижают возбудимость нейронов в поврежденных участках нервной системы. Дело в том, что при нейропатической боли нервные окончания демонстрируют высокую аномальную активность, вызванную рядом молекулярных изменений. Все это имеет много общего с клеточными изменениями при некоторых формах эпилепсии. Поэтому противоэпилептические препараты используют в том числе при лечении нейропатической боли. Для терапии межреберной невралгии врачи назначают препараты на основе габапентина или карбамазепина.

Параллельно с устранением боли некоторые врачи назначают пациентам витаминотерапию. Для этого используют инъекции или таблетированные формы витаминов В1, В6 и В12 комбинированным препаратом «Мильгамма». По некоторым данным, витамины группы В могут восстанавливать функцию нерва даже у пациентов без витаминного дефицита. Они также снижают выраженность боли за счет снижения гипервозбудимости нейронов. Но в официальные рекомендации по лечению межреберной невралгии витаминотерапия не входит.

Немедикаментозное лечение межреберной невралгии включает:

• соблюдение режима сна и бодрствования;
• отказ от длительного сидения и ношения тесной одежды, так как лишнее давление оказывает дополнительный повреждающий эффект;
• занятия дыхательной гимнастикой;
• посильную физическую нагрузку и лечебную физкультуру, направленную на укрепление межреберных мышц и мышцы, выпрямляющей позвоночник.

В качестве вспомогательных методов лечения врачи могут назначать пациентам с межреберной невралгией курсы акупунктуры, мануальной терапии и другие физиотерапевтические процедуры, но у ученых нет убедительных доказательств их эффективности. При этом стоит помнить, что при некоторых болезнях, ассоциированных с межреберной невралгией, эти манипуляции противопоказаны.

Любая профилактика, в том числе направленная на снижения риска обострений межреберной невралгии, сводится к общим правилам заботы о себе:

• соблюдать режим сна;
• заниматься посильными видами спорта;
• сбалансированно питаться.

Вот несколько специфических мер профилактики рецидивов межреберной невралгии:

1. Избегайте переохлаждения — оно может спровоцировать развитие воспалительного процесса, приводящего к межреберной невралгии, стать причиной обострения боли.
2. Носите одежду свободного кроя. Чересчур тесные, облегающие вещи могут дополнительно травмировать межреберные нервы. Они сдавливают грудную клетку и тем самым снижают кровоток в этой области.
3. Вакцинируйтесь от ветрянки, если не болели ею и не делали прививку ранее. В России можно найти бельгийскую вакцину «Варилрикс» и «Варивакс» производства Нидерландов и США. Отечественных аналогов нет. В обязательный перечень прививок вакцина не входит, в некоторых регионах может входить в региональные программы вакцинации детей по ОМС, но зачастую приходится вакцинироваться платно. Стоит около 4500 ₽ за дозу. Кроме того, существует вакцина от опоясывающего лишая, которая рекомендована людям старше 50 лет. К сожалению, она не зарегистрирована в России, поэтому сделать такую прививку можно только за границей.

1. Боль в грудной клетке может говорить о разных заболеваниях систем и органов, чаще всего она связана с заболеваниями ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата и нервно-мышечной системы.
2. Существует несколько красных флагов, после возникновения которых нужно срочно обратиться за медицинской помощью. Особенно если это впервые возникшая внезапная острая боль в грудной области.
3. Межреберная невралгия часто связана с герпетической инфекцией, заподозрить которую можно с помощью типичных пузырькообразных высыпаний в межреберных промежутках.
4. Диагностика межреберной невралгии — многоэтапный и скрупулезный процесс, руководить которым может только врач.
5. Для лечения межреберной невралгии могут использоваться разные классы препаратов, в том числе антидепрессанты и антиконвульсанты.