Поговорили с Павлом Брандом — неврологом, кандидатом медицинских наук, медицинским директором сети клиник «Семейная» и автором книги «На нервной почве».

Узнали о том, с чем и когда идти к неврологу, что делать, если у вас обнаружили остеохондроз или вегетососудистую дистонию, стоит ли пить ноотропы, как избежать инсульта и лечить деменцию.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Вопрос 1
Что лечит невролог, с какими симптомами к нему обращаться и надо ли посещать его для профилактики?

Неврологи занимаются заболеваниями нервной системы: центральной, то есть головного и спинного мозга, и периферической — нервов, которые отходят к коже, мышцам, внутренним органам. Они лечат головные боли, головокружения, эпилепсию, рассеянный склероз, нейропатии — заболевания периферических нервов. Еще такие врачи занимаются дегенеративными заболеваниями головного мозга, когда повреждаются и разрушаются нейроны в разных его частях, в том числе болезнями Паркинсона, Альцгеймера, Пика.

Иногда некоторые неврологические заболевания лечат отдельные специалисты: головокружения — отоневрологи, головные боли — цефалгологи, деменции — дементологи, эпилепсию — эпилептологи, но все это тоже неврологи, просто ответвления от основной специальности.

В России также принято, что неврологи занимаются болями в спине, инсультами и их последствиями, — это не совсем неврологические болезни. Боли в спине должны лечить врачи общей практики и ортопеды, инсульты — кардиологи, это сердечно-сосудистое заболевание, последствия инсультов — реабилитологи.

Упрощенно можно сказать так: когда болит голова, есть какие-то нетравматические боли или онемения в конечностях, это повод для визита к неврологу.

Профилактически посещать невролога не нужно ни в каком возрасте. Никаких скринингов и профилактики просто нет.

На практике же на прием к неврологу приходят пациенты с разнообразными жалобами. Самые частые — это, конечно, головные боли и боли в спине, но бывают и нарушения сна, и психоэмоциональные отклонения. Последние часто воспринимают как неврологические проблемы, хотя на самом деле стоит посетить психотерапевта или психиатра.

К неврологу или к психиатру?

Нервные и душевные болезни — не одно и то же, хотя граница между ними размыта. Поэтому иногда психосоматические расстройства попадают к неврологу, а неврологические, то есть связанные с органическими поражениями нервной системы, к психиатру. Как правило, если расстройство не откровенно психиатрическое — нет галлюцинаций или бреда, выраженной депрессии или тревоги, — стоит сначала посетить невролога, а он при необходимости направит к психиатру.

Невролог и психиатр редко лечат одно заболевание совместно. Встречаются ситуации, когда психиатр нужен пациентам с деменцией или болезнью Паркинсона: у них бывают галлюцинации или бред. Еще могут быть состояния, когда два заболевания связаны между собой. Например, на фоне неврологической болезни развивается тревожное расстройство. Тогда невролог может работать вместе с психиатром, но обычно есть четкое разделение между специальностями.

Вопрос 2
Правда, что если болит спина, то это межпозвоночная грыжа или остеохондроз?

Причин болей в спине может быть множество. Остеохондроз — устаревший диагноз, когда его ставит невролог из-за боли в спине. В мировой практике так называют группу ортопедических заболеваний суставов, причем любых — чаще даже не суставов позвоночника, а коленных. Из-за широкого распространения этого термина часто возникают ситуации, когда пациент остается без правильного диагноза.

Межпозвоночные грыжи вызывают всего 2—4% всех болей в спине. Большая часть, примерно 95% болей в спине, — это неспецифические боли, возникающие без какого-либо заболевания. Они связаны с суставами, связками и мышцами позвоночного столба. Такие боли развиваются из-за физической нагрузки, резких неправильных движений, неудобной позы, в том числе во сне, подъема тяжестей.

Неспецифические боли в спине практически не требуют лечения. Максимум, что понадобится, — лечебная гимнастика и короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с лекарствами, снимающими спазм мышц, если он есть. Мануальную терапию и физиотерапию, у которых нет доказанной эффективности, лучше сочетать с медикаментами.

Есть еще 1—3% специфических болей в спине, которые довольно опасны:

  1. Связанные с внутренними органами, например почечной коликой или прободением язвы желудка.
  2. Из-за сосудистых причин, например аневризмы аорты.
  3. При онкологических заболеваниях, в частности при метастазах в позвоночник злокачественных опухолей — чаще всего молочной и предстательной желез.
  4. После травм.
  5. При инфекционных процессах.
  6. Воспалительного характера, например при болезни Бехтерева, когда развивается хроническое воспаление суставов позвоночника.

Невролог должен исключить серьезные причины, прежде чем просто поставить диагноз «боль в спине», хотя большая часть таких болей вполне безобидны.

Вопрос 3
Когда с головной болью надо к врачу, а когда хватит таблетки?

Принять таблетку и расслабиться можно, если это привычная для человека головная боль и она возникает не чаще 1—2 раз в месяц.

В других случаях при головной боли лучше обратиться к врачу. Вот основной список ситуаций, когда нужно проконсультироваться со специалистом:

  1. Продолжительная головная боль, которая беспокоит чаще 3—5 раз в месяц.
  2. Вновь появившаяся головная боль, отличная от тех приступов, что были ранее.
  3. Слишком ранний или поздний возраст первого проявления головной боли — когда она возникает у подростков или людей старше 55 лет.
  4. Головная боль с неврологической симптоматикой: слабостью и онемением конечностей, утратой зрения.
  5. Внезапная сильная головная боль, такую еще называют громоподобной — в этом случае стоит даже вызвать скорую помощь.

Вопрос 4
Обязательна ли компьютерная или магнитно-резонансная томография при болях в голове или спине?

Компьютерная или магнитно-резонансная томография при головных болях не всегда нужна. Видов болей в голове около 300. Только малая часть их вызвана каким-то заболеванием, признаки которого видны на КТ или МРТ, — например, опухолью или синуситом.

Около 95% головных болей — первичные головные боли, возникающие самостоятельно: мигрень, головная боль напряжения, кластерные головные боли и другие. В большинстве случаев они не требуют КТ или МРТ — это диагнозы, которые врач ставит после осмотра и опроса. То есть лучше сначала посетить невролога, а потом обследоваться по его назначению, иначе можно заплатить за исследование, которое не нужно.

При болях в спине есть так называемые красные флаги, которые сигнализируют, что нужно дополнительное обследование.

КТ или МРТ при болях в спине стоит сделать, если:

  1. Была травма спины.
  2. Когда-то был поставлен онкологический диагноз.
  3. Есть признаки воспаления, например отек и покраснение около позвоночника.
  4. Боль сопровождается повышением температуры.
  5. Боли возникают ночью или в покое.
  6. Боли впервые появились в детском или пожилом возрасте.
С помощью КТ и МРТ врач может буквально заглянуть внутрь, увидеть состояние внутренних органов. Однако это дорогая диагностика, и она не всегда оправданна. Источник: Alpa Prod / Shutterstock
С помощью КТ и МРТ врач может буквально заглянуть внутрь, увидеть состояние внутренних органов. Однако это дорогая диагностика, и она не всегда оправданна. Источник: Alpa Prod / Shutterstock

Вопрос 5
Что такое вегетососудистая дистония?

За вегетососудистой дистонией может скрываться что угодно. Раньше такой диагноз был оправдан из-за нехватки знаний о причинах некоторых болезней и работе нервной системы. В настоящее время ставить его неправильно.

Вегетососудистую дистонию считают заболеванием вегетативной нервной системы. Этот отдел нервной системы отвечает за функции, которые человек не может сознательно контролировать, например сердцебиение, сужение и расширение зрачков, потоотделение, артериальное давление.

Бывают истинные поражения вегетативной нервной системы, которые вполне реальны. Таких заболеваний мало, они очень плохо лечатся, но и встречаются редко. А вот на вегетососудистую дистонию обычно списывают проблемы, связанные с тревогой, депрессией, паническими атаками, ипохондрией. Этим многие годы злоупотребляли неврологи и психиатры, особенно подростковые.

Дело в том, что у нарушений работы вегетативной нервной системы есть понятные признаки: например, чрезмерное потоотделение, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха. В случае с вегетососудистой дистонией спутали причину со следствием. То есть реакция вегетативной системы здесь будет следствием тревожного или депрессивного эпизода либо панической атаки, а не наоборот. Лечить такие состояния должен психотерапевт или психиатр: это никакая не вегетососудистая дистония, а тревожный или депрессивный эпизод с вегетативными проявлениями.

Несуществующие диагнозы в неврологии

В российской неврологии существуют диагнозы, которые не используют в мировой практике. Это связано с несколькими причинами. Например, с тем, что в прошлом причины некоторых болезней не понимали до конца. Еще были ошибки в терминах, как с остеохондрозом, которым в мире называют совсем другие заболевания. Кроме того, советская медицина была закрыта, что тоже способствовало расхождениям.

Кроме вегетососудистой дистонии и остеохондроза, есть еще один несуществующий диагноз — дисциркуляторная энцефалопатия. Сюда относят разные состояния, даже деменцию. При этом само название подходит для заболевания, которое за рубежом называют болезнью малых сосудов головного мозга. Оно возникает из-за нарушений кровотока в сосудах, питающих головной мозг, из-за чего также нарушается его работа. Название «дисциркуляторная энцефалопатия» хорошо описывает такое состояние.

Сейчас ситуация улучшилась: хотя бы каждому первому пациенту уже не ставят ВСД и остеохондроз. С дисциркуляторной энцефалопатией чуть сложнее. В России нет понятия «болезнь малых сосудов головного мозга», поэтому используют такой термин.

Еще иногда встречаются синдром позвоночной артерии, вертебро-базилярная недостаточность и другие странные диагнозы, которые ставят при самых разных состояниях. В таких случаях надо выявлять истинную причину проблем, чтобы поставить правильный диагноз.

Вопрос 6
Можно ли улучшить работу мозга ноотропами или нейропротекторами?

По современным научным данным, большая часть ноотропов и нейропротекторов неэффективна против болезней, от которых их назначают. Некоторые ноотропы в США считают просто биологически активными добавками, например «Цераксон» или «Винпоцетин».

Ряд ноотропов работает, но пока до конца не известно как, а также насколько они безопасны. Например, леветирацетам, действующее вещество лекарства «Кеппра», — противоэпилептический препарат, полученный из того же химического соединения, что и ноотроп пирацетам. При этом по инструкции пирацетам стоит с осторожностью назначать при эпилепсии, так как он повышает склонность к судорогам. Фенибут не одобрен для клинического применения в США и некоторых странах Европы, потому что у него есть неприятные побочные эффекты — несмотря на то, что препарат может быть эффективен при ряде заболеваний.

То есть сейчас ноотропы — это такие препараты, которые или оказывают на организм негативное влияние, или не оказывают никакого. Справедливости ради, они могут помогать за счет эффекта плацебо. Ноотропы нельзя совсем списывать со счетов — возможно, в будущем мы лучше разберемся в том, как они работают, и им найдется достойное применение.

На практике неврологи назначают ноотропы по разным причинам. Например, некоторые неврологические заболевания никак не лечатся или относятся к компетенции психиатров. В такой ситуации врачи выписывают ноотропы, чтобы отвязаться или искренне веря в то, что они могут помочь.

Я считаю, что назначение ноотропов может быть оправданно, если пациент плохо себя чувствует, объективной причины этому нет, а к психотерапевту или психиатру он идти не хочет. В моей практике такие ситуации возникали пару раз. Это лечение не дает долгосрочного результата, но может помочь на короткий период за счет того же эффекта плацебо.

Ноотропы выписывают часто, поэтому в аптеках широкий выбор всех видов таких препаратов от разных производителей. Источник: eapteka.ru
Ноотропы выписывают часто, поэтому в аптеках широкий выбор всех видов таких препаратов от разных производителей. Источник: eapteka.ru

Вопрос 7
Как избежать инсульта? Достаточно ли для профилактики здорового образа жизни?

Инсульт хоть и лечат неврологи, но это заболевание сердечно-сосудистой системы, поэтому профилактикой чаще занимаются кардиологи. Есть два основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. Они развиваются по разным причинам, поэтому и профилактика будет разной.

Геморрагический инсульт — результат кровоизлияния в мозг. Такое, например, возникает из-за врожденной аневризмы — когда участок сосуда расширен, а его стенка истончена. При повышении артериального давления, травме или даже просто так аневризма может разорваться, что вызовет сильное кровотечение и повреждение мозга.

Такой инсульт обычно невозможно предсказать. Аневризмы сосудов головного мозга встречаются редко, их чаще всего выявляют случайно, при обследованиях по другому поводу. Специально стоит провериться, если геморрагические инсульты были у ближайших родственников. Есть профилактические операции, которые позволяют устранить аневризму сосуда и избежать инсульта.

Аневризма сосудов головного мозга на трехмерном изображении при КТ-ангиографии. Выглядит устрашающе, но риск столкнуться с этим заболеванием очень низок. Источник: pubs.rsna.org
Аневризма сосудов головного мозга на трехмерном изображении при КТ-ангиографии. Выглядит устрашающе, но риск столкнуться с этим заболеванием очень низок. Источник: pubs.rsna.org

Ишемический инсульт — это когда сильно нарушается или прекращается кровоснабжение участка головного мозга. Например, один из сосудов мозга перекрывает тромб. Тромбы могут попадать в кровоток из глубоких вен конечностей при их тромбозах или из артерий, где они образуются вследствие атеросклероза — отложения в сосудах холестерина.

Бывает ишемический инсульт и по другим причинам. Например, из-за слишком высокого или низкого артериального давления либо повышения вязкости крови. К примеру, есть такое заболевание, как антифосфолипидный синдром, — оно возникает из-за генетического дефекта, при котором кровь становится гуще. Болезнь часто проявляется у женщин во время беременности или приема гормональных контрацептивов, если у них есть определенные варианты генов.

Чтобы не было ишемического инсульта, нужно бороться с его причинами. Правильное питание, физическая активность, отказ от курения и алкоголя тоже влияют положительно. Однако один здоровый образ жизни не поможет, если у человека наследственная склонность к повышению холестерина в крови, артериальная гипертония, мерцательная аритмия, сахарный диабет, тромбоз глубоких вен или другие состояния, повышающие риск развития инсульта. В таких случаях надо обратиться к врачу, который пропишет препараты для профилактики с учетом проблемы. Особенно если человек уже хотя бы раз пережил любую сосудистую катастрофу — инфаркт или инсульт.

Памятка, которая поможет распознать инсульт. Источник: gcgd.info
Памятка, которая поможет распознать инсульт. Источник: gcgd.info

Вопрос 8
Лечится ли деменция, стоит водить пожилого родственника по врачам? Как предотвратить старческое слабоумие?

Деменция не излечивается до конца, как и большинство хронических заболеваний. Однако, если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему не помочь. К врачу идти надо, есть препараты, замедляющие скорость развития болезни. Существует и другая помощь: например, обучение родственников и пациента жизни с деменцией, психотерапия и аналогичные методики, повышающие качество жизни пожилого человека.

Для профилактики деменции нужно поддерживать общее состояние здоровья, физическую активность, сохранять социальные контакты, интеллектуальную деятельность. Низкий уровень образования считается одним из факторов риска старческого слабоумия. Напротив, у людей, которые поддерживают и развивают интеллектуальные функции, несмотря на возраст, деменция или не развивается вовсе, или проявляется позже и протекает легче. То есть болезнь может не возникнуть, если тренировать память и концентрацию внимания: учить иностранные языки, получать новое образование или хотя бы разгадывать кроссворды.

Еще для профилактики деменции важен контроль артериального давления и уровня холестерина, отказ от курения. Дело в том, что деменция бывает разной: есть болезни Альцгеймера и Пика, на которые повлиять сложно, а есть сосудистая деменция. Она развивается из-за того, что нарушается кровоснабжение мозга. Ее можно предупредить теми же методами профилактики, что и другие сердечно-сосудистые заболевания.

Вопрос 9
Как понять, что надо сменить невролога?

Я считаю, что важно обращать внимание на знание врачом английского языка, — стоит это проверить, если есть возможность. Еще можно спросить, что доктор думает по поводу последних международных рекомендаций по лечению вашего заболевания, — если он ответит, что не следит за ними или не знает, это повод насторожиться.

Врач должен объективно объяснять свои назначения — даже если прописывает ноотропы или нейропротекторы. Если он рассказывает о чем-то вроде подпитки нейронов, есть вероятность, что лекарство назначено просто так. А вот если невролог объясняет про плацебо-эффект либо говорит, что этому препарату приписывают некоторое действие, оно может наступить, но если не наступит, вреда не будет, — думаю, что с врачом стоит продолжить общение.

Сменить врача однозначно нужно, если невролог владеет только уникальными авторскими методиками, ничего не знает о доказательной медицине и современных рекомендациях.

Запомнить

  1. Невролога не стоит посещать для профилактики — только когда болит голова или спина, есть нетравматические боли, онемение или слабость в конечностях.
  2. Боль в спине — далеко не всегда межпозвоночная грыжа, а такой болезни, как остеохондроз, не существует.
  3. Головную боль не всегда лечат таблетками дома, в ряде случаев требуется консультация врача.
  4. Если у вас заболела голова или спина, не надо сразу записываться на КТ или МРТ — эти исследования могут быть не нужны. Лучше сначала сходить к неврологу.
  5. Ноотропы часто прописывают всем подряд, но обычно они работают как плацебо или даже могут быть вредны. Такие назначения должны быть обоснованы.
  6. Вегетососудистая дистония — устаревший диагноз. Сейчас его часто ставят в ситуациях, когда нужна консультация психотерапевта или психиатра, а не невролога.
  7. Для профилактики инсульта не всегда достаточно здорового образа жизни, иногда надо подключать кардиолога.
  8. Деменция не лечится, но состояние пожилого человека можно облегчить, поэтому обязательно надо посетить с ним врача.
  9. Невролог должен знать английский язык и разбираться в современных рекомендациях — а от тех, кто использует только уникальные авторские методики, надо бежать.