Когда и как детям лечат зубы под наркозом?

Я работаю детским стоматологом с 2010 года. За время практики не раз слышала: «Зачем лечить молочные зубы — все равно же выпадут?». Это действительно так — каждый из двадцати временных зубов сменится постоянным в возрасте примерно с 5,5 до 12 лет.

Однако вероятность «дотянуть» до выпадения зуба, пораженного кариесом, и при этом обойтись без боли и дискомфорта, невысока. Кроме того, хронический очаг воспаления в полости рта снижает местный иммунитет, а раннее разрушение молочного зуба может привести к тому, что постоянный зуб прорежется неправильно.

Другое распространенное заблуждение — «Какой может быть кариес у маленького ребенка, если он даже не пробовал сладкое?» Кариес бывает даже у детей до трех лет, в том числе и у тех, кто не ест сладкого. Кариозный процесс может развиться из любого налета, даже того, что формируется из грудного молока, — главное, чтобы был зуб.

Расскажу, что такое кариес раннего возраста, когда для лечения кариеса нужен наркоз, чем он отличается от седации и почему общей анестезии не стоит бояться.

У детей до трех лет часто встречается так называемый кариес раннего возраста. Его развитие связано с комплексом факторов. В частности, влияют:

• индивидуальные особенности строения эмали;
• плохая гигиена;
• отсутствие паузы между кормлениями;
• длительное кормление из бутылочки, например на ночь.

Для кариеса раннего возраста характерно стремительное распространение. Это значит, что пятнышко, возникшее буквально вчера, за считаные недели полностью разрушает зуб. Ребенку при этом может быть меньше или чуть больше года.

Общую анестезию — наркоз — у детей используют в тех случаях, когда не получается сделать так, чтобы ребенок спокойно сидел в кресле все время лечения. Например, у него:

• обширные поражения зубов, поэтому нужно длительное лечение;
• непереносимость или аллергия на местные анестетики;
• сильный страх перед стоматологическими манипуляциями, например из-за негативного опыта в прошлом;
• сопутствующие заболевания, из-за которых сложно переносить лечение, например психические расстройства или неврологические болезни;
• сильный рвотный рефлекс, возникающий из-за работы стоматолога во рту.

Другими словами, общая анестезия требуется не так часто. И значительную долю тех, кому она нужна, составляют дети и даже подростки с когнитивными или психическими нарушениями.

Основной препарат, который используют для погружения ребенка в наркоз, — «Севоран». Его много лет применяют в клинической практике: он показал свою безопасность и у него низкая токсичность. Препарат не накапливается в организме и выводится за несколько часов. Он разрешен и детям совсем раннего возраста, и людям с аллергическими реакциями.

«Севоран» — это ингаляционный наркоз, то есть лекарство подают через маску. Внутривенную анестезию у маленьких детей не используют.

Кроме «Севорана», во время лечения стоматолог чаще всего дополнительно использует местные анестетики, поэтому правильнее называть такие операции не «под наркозом», а «с использованием сочетанной анестезии».

Лечение зубов под наркозом обычно не требует обширного обследования. Как правило, анестезиологи запрашивают только общий анализ крови, сделанный не позднее двух недель до лечения зубов.

Однако в некоторых случаях, например если у ребенка есть хронические заболевания, доктор может попросить выполнить дополнительные исследования. Их список составляют индивидуально после консультации.

К моменту операции ребенок должен быть полностью здоров. В день лечения важно выдержать «голодную паузу», чтобы избежать осложнений наркоза:

• за 6 часов до операции не кормить ребенка грубой пищей, то есть той, что долго переваривается, — орехами, мясом, цельнозерновыми продуктами;
• за 4 часа — не кормить легкой пищей;
• за 3 часа — можно дать грудное молоко;
• за 2 часа — можно дать воды. Потом пить уже нельзя.

Нарушение правил подготовки может привести к аспирационной пневмонии — когда пища попадает в легкие. Это очень опасно.

Не существует абсолютных противопоказаний к общей анестезии, как и допустимого количества наркозов за жизнь. Можно или нет лечить зубы под наркозом — анестезиолог решает на консультации. Он же рассказывает о подготовке, списке анализов, предупреждает о «голодной паузе» и других важных деталях.

Обычно пациент сначала консультируется со стоматологом, который составляет план лечения. Затем ребенка направляют на консультацию анестезиолога. Далее планируется операция.

В большинстве случаев врач окончательно ставит диагноз и планирует лечение, когда ребенок уже находится под наркозом. Так происходит, потому что маленькому ребенку с большим количеством пораженных зубов невозможно выполнить качественную диагностику в сознании — то есть сделать хороший панорамный снимок полости рта. Обычно доктор составляет предварительный план лечения, а потом его корректирует.

Во время лечения должен присутствовать анестезиолог-реаниматолог. Он следит за состоянием ребенка, в том числе с помощью компьютерного мониторинга всех органов и систем.

После наркоза ребенок быстро пробуждается, и уже через полчаса ему можно предложить легкий перекус, например йогурт, фруктовое пюре, мороженое. Долго находиться в стационаре не нужно — анестезиолог наблюдает за ребенком примерно час, дальше можно идти домой.

Процедура лечения зубов под общей анестезией требует дополнительного оснащения, поэтому наркоз доступен не везде. В клинике должны быть как минимум:

1. Врач-стоматолог с достаточными опытом работы и квалификацией.
2. Анестезиологическая бригада и необходимое для ее работы оборудование.
3. «Дантролен» — это препарат, который нужен для лечения редкого осложнения наркоза — злокачественной гипертермии, то есть резкого повышения температуры тела выше +40 °С. Она возникает у совсем небольшого числа детей с генетической предрасположенностью к такой реакции — 1 случай на 100 000 наркозов. Быстрое введение «Дантролена» помогает избежать повреждения органов. С 2022 года этот препарат зарегистрирован в России и должен быть в каждой клинике, где используют ингаляционный наркоз.

Как правило, большинство детей после наркоза чувствуют себя хорошо.

Самочувствие зависит от того, насколько обширным было лечение, а также от индивидуальных особенностей организма. Если лечили несколько сложных зубов с «удалением нервов», может потребоваться больше времени, чтобы дискомфорт прошел. После такого травматичного лечения стоматологи обычно прописывают обезболивающие препараты, подходящие по возрасту.

В некоторых случаях после пробуждения у детей может возникать состояние психомоторного возбуждения — ажитация. Она характерна для эмоциональных детей, может быть связана с голодом или жаждой, низким болевым порогом, чувством дискомфорта во рту или исходно возбужденным состоянием. Как правило, это состояние проходит в течение 30—40 минут.

Также иногда может быть небольшое головокружение. Кроме того, дети могут жаловаться на першение в горле — в таких случаях поможет теплое обильное питье.

Для лечения зубов в условиях общей анестезии есть абсолютные показания, о которых я рассказала выше. То есть врачи не делают наркоз всем детям подряд.

Если у вашего ребенка нет показаний к наркозу, но и лечение только под местной анестезией может оказаться проблематичным, стоматолог предложит компромиссный вариант — поверхностную седацию с использованием так называемого веселящего газа.

При седации ребенок, в отличие от наркоза, остается в сознании. Поэтому она подходит детям примерно с трехлетнего возраста, которые могут самостоятельно сесть в кресло, контактируют с доктором, отвлекаются на просмотр мультиков.

Во время эффективной седации у ребенка пропадают чувства тревоги и страха. При этом он чувствует прикосновения врача, поэтому параллельно для обезболивания используют местную анестезию. Методика поверхностной седации достаточно безопасна, ее много лет используют и в России, и в других странах.

К процедуре не нужно специально готовиться, но важно, чтобы ребенок мог свободно дышать, то есть не было заложенности носа. Иначе седация не подействует как надо. Кроме того, ребенок должен позволить надеть на себя маску, через которую во время лечения непрерывно подают газ. Его действие прекращается сразу, как только подачу останавливают.

К седации есть несколько противопоказаний. Например, ее не делают детям с хроническими синуситами, повышенной чувствительностью к препаратам и в некоторых других случаях.

По ОМС. Вылечить зубы ребенку под наркозом можно бесплатно — по ОМС, если есть показания. В этом случае надо получить направление у врача стоматологической поликлиники и записаться в клинику, где есть такая возможность. На лечение может быть очередь.

В частных клиниках Москвы средняя цена часа наркоза — 13 000 ₽. Сколько продлится операция, зависит в первую очередь от сложности случая, а также от опыта врача. В большинстве клиник есть определенные критерии, от которых зависит доступ специалистов к различным манипуляциям. Как правило, в условиях общей анестезии работают самые опытные доктора.

Седация стоит немного дешевле — 3000—5000 ₽ за час. К стоимости наркоза или седации надо добавить цену лечения зуба — так, установка пломбы в среднем обойдется в 6000—9000 ₽.

Кариозный процесс может развиться из любого налета, даже того, что формируется из грудного молока, — главное, чтобы был зуб. Молочные зубы обязательно нужно лечить: вероятность, что удастся дождаться смены зубов без проблем, невысока.

Общую анестезию у детей используют в тех случаях, когда не получается сделать так, чтобы ребенок спокойно сидел в кресле все время лечения.

Седация подходит для детей от трех лет, которые могут спокойно сидеть в кресле, контактировать с врачом и отвлекаются на мультики.

Перед наркозом нужна «голодная пауза» — за несколько часов до лечения ребенку нельзя есть и пить.

В клинике, где лечат зубы под наркозом, должна быть бригада анестезиологов-реаниматологов, а также «Дантролен» — препарат, который способен спасти жизнь в случае редкого осложнения ингаляционного наркоза.