«Я за то, чтобы роди­тели тоже получали помощь»: психиатр — о расстройствах поведения у детей

Все дети иногда плохо себя ведут. Но не всякое непослушание, баловство или капризы — признак расстройства поведения.

Этот общий термин объединяет ряд расстройств, которые проявляются в виде проблемного, вызывающего, агрессивного поведения. И эти проявления могут быть очень разными. Один ребенок может систематически запугивать других детей. Другому может быть сложно долго заниматься во время урока, и он начинает отвлекаться, что-то выкрикивать и всем мешать. А кто-то регулярно прогуливает школу или сбегает из дома.

Так или иначе, проблемное поведение продолжается долгое время и мешает жить и самому ребенку, и его окружению. Мы поговорили с детским психиатром Елизаветой Мешковой о том, могут ли ошибки воспитания привести к поведенческим расстройствам, почему нельзя закрывать на них глаза и сложно ли их корректировать.

— Что такое расстройство поведения?

— Расстройством поведения считают стойкую неспособность планировать и контролировать свои действия и поступки, выстраивать их с учетом общепринятых норм и правил. Поведенческие расстройства могут выражаться по-разному: агрессией, истериками, непослушанием, воровством и обманом.

Но в определенном возрасте и в определенном объеме такое поведение может быть нормой. И чтобы сказать, что у ребенка именно расстройство, проблемное поведение должно продолжаться долгое время и не соответствовать возрасту, интеллектуальному и психическому развитию. Кроме того, оно обычно сильно отражается на одной или нескольких сферах жизни. Например, в школе, в семье, в группе по секции или кружку. Нарушения очень осложняют жизнь ребенка и всех участников воспитания.

— Как отличить обычные баловство и непослушание от расстройства поведения? Нужно ориентироваться на частоту проблемных ситуаций или, может быть, их тяжесть?

— По сути, да. Приведу пример. Допустим, перед нами трехлетка. В этом возрасте случается первый яркий кризис, когда ребенок начинает выступать против родителей, говорить «я сам», «я это не буду», «я это не хочу» — и это норма. А если такое поведение будет у ребенка восьми-девяти лет, если на мамино «надень шапку» он начинает заваливаться на пол и кричать «не хочу», «не буду», «отстаньте от меня», это уже не норма.

Опять же, трехлетка имеет право на истерики, на вызывающее поведение. Но если такое поведение из двенадцати часов бодрствования продолжается десять — это тоже повод задуматься. В норме с ребенком можно договориться. Это не всегда бывает легко, не всегда происходит с первого раза, но в целом договориться можно.

Или, например, младший школьник может бегать на перемене, кидаться тряпкой от доски. Обычно когда такое происходит и учитель говорит: «Вася, прекращай!» — Вася прекращает. А если Вася не просто не прекращает, а продолжает и при попытке его как-то ограничить начинает истерить, если учитель не может с ним справиться, — это уже не норма.

От родителей детей с расстройством поведения как раз очень часто звучит эта жалоба: «Я не знаю, что делать. Не могу договориться с ребенком: он не слушает, не понимает, делает специально». Наверное, это то, что действительно отличает баловство от расстройства.

— Расстройства поведения проявляются очень по-разному. Как принято их классифицировать?

— Классификация, которая принята в России, для понимания не очень легкая. Если позволите, буду обращаться к американской DSM-5  , она здорово структурирована. По сути в ней три глобальных варианта: СДВГ, вызывающее оппозиционное расстройство, и то, что по-английски звучит как conduct disorder, то есть «расстройство поведения».

СДВГ — это три столпа: невнимательность, импульсивность и гиперактивность. Гиперактивности может не быть, но невнимательность и импульсивность у детей с СДВГ обязательно присутствуют. Это часто такие товарищи, которые сидят, в облаках витают, а потом раз — и взрываются: хулиганят, делают всякие, будем так говорить, дурацкие вещи и не думают о последствиях.

И так происходит не потому, что они плохие и делают назло. Это из области «сделал, а что и зачем — второй вопрос». У этих детей недостаточно развит контроль импульсов, то есть процесс возбуждения преобладает над процессом торможения.

Дети с вызывающим оппозиционным расстройством сознательно нарушают правила, делают это часто и много. И тут степень расстройства тоже классифицируется от легкого до тяжелого. Легким считается расстройство, когда оппозиционность проявляется в каком-то одном месте: либо дома, либо в школе. Тяжелое — когда ребенок оппозиционный много где.

Оппозиционность может выражаться в какой-то словесной агрессии. Например, ребенку говорят: «Сделай это». — «Нет, не буду». «Сделай это». — «Нет, не буду», — и бац, дверью хлопнул. — «Сделай это». — «Нет, не буду. Я сейчас вообще ударю кого-нибудь».

Чаще всего дети с вызывающим оппозиционным расстройством сложные. Как раз про таких говорят: «Я не могу с ним договориться. Он не делает то, что я прошу, или специально делает по-другому». В английском языке есть термин temper tantrums, то есть вспышки гнева, истерики.

И, собственно, conduct disorder, расстройство поведения, — наверное, самый тяжелый вариант. Характеризуется постоянным нарушением правил, неприятием авторитетов и каких-либо законов. Дети с таким расстройством могут совершать противоправные поступки. Также эти дети склонны к насилию: могут мучить животных, устраивать поджоги.

В МКБ-10, которая принята у нас в России, такое расстройство еще делят на два вида: социализированное и несоциализированное. Разница между ними в том, что в первом случае какие-то нарушения правил ребенок совершает в компании других детей, а во втором — один.

— Иногда дети в силу возраста не осознают последствий поступков. Например, я слышала историю о том, как мальчик хотел научить домашних утят летать и бросал их с крыши сарая. Как родителям отличить детское любопытство от жестокости?

— Если у ребенка такой поступок первый и у него нет сопутствующих проблем — он нормально развивается: у него развита речь, понимание, — в первую очередь родителям нужно с ним поговорить. Обычно мы задаем вопросы: «Зачем ты это сделал? Что ты хотел?» — многое будет понятно по ответу ребенка.

Если разбирать ваш пример, здесь понятно: мальчик ответил, что хотел научить утенка летать, у него не было злого умысла. Дальше родителю нужно просто объяснить, что так делать нельзя, что можно причинить боль. И после этого важно посмотреть на реакцию ребенка. Большинство детей, у которых нет никаких проблем, начинает раскаиваться и плакать, говорить, что не хотели, сделали плохо и больше так не будут.

В норме такой поступок больше не повторяется. Ребенок в норме учится каким-то правилам поведения в социуме и в семье. И чем младше ребенок, тем больше правил он усваивает именно дома. Когда там никаких серьезных проблем нет, когда в семье не принято вести себя жестоко, ребенок не видит агрессии, такой поступок окажется первым и последним.

Если же вы объяснили, что так делать нельзя, а ситуация повторяется и ребенок совершает плохой поступок намеренно, уже явно что-то не то и повод обратить внимание.

— Может ли вызывающее оппозиционное поведение быть нормой у подростков и в каких случаях стоит бить тревогу?

— Конечно, может. В подростковом возрасте такое поведение и есть норма. Это тот самый этап, когда ребенок начинает отделяться от родителей.

В древних сообществах подростков изгоняли из общины в лагерь к опытному наставнику, где они учились обязанностям, нормам и правилам, преодолевали всяческие испытания, и только потом их принимали обратно в общину. С этого момента у них начиналась самостоятельная жизнь уже в статусе взрослых. Такие обряды назывались инициациями. Вот этот эволюционный механизм никуда не делся: подросток должен быть не таким, он хочет все делать сам, по-своему. Подросткам свойственно делать какие-то вещи наперекор родителям.

Вопрос в степени выраженности тех поступков, которые подросток совершает наперекор, и в том, как именно он это делает. Одно дело, когда в ответ на родительское «Ты должен прийти домой в восемь», подросток отвечает: «Нет! Я взрослый и умный человек. Я приду в полдевятого». Другое дело, когда он говорит: «Да отстаньте вы от меня. Дай бог, к утру приду, а чем я буду занят, вас не касается».

Но еще очень важно, как реагируют родители. Когда подросток говорит, что будет в полдевятого, а взрослый настаивает, ребенку захочется сделать наперекор и он придет позже. А если родитель согласится и скажет, мол, окей, я тебе доверяю, приходи в девять — ребенок, скорее всего, придет раньше.

Очень важно давать ту степень свободы, которую можно безопасно позволить. Часто я родителям своих пациентов привожу пример, что если ребенок хочет постричься коротко или покрасить волосы в серо-буро-малиновый цвет, пускай пострижет или покрасит. Это никому не навредит.

Когда подростку не разрешают делать что-то, что касается его самовыражения и свободы, он все равно начинает это делать, но небезопасно. Не разрешите покрасить волосы — пойдет в подпольный салон и сделает себе татуировку непонятно у кого и непонятно как.

— Почему появляются поведенческие расстройства?

— Когда мы говорим о расстройствах поведения, мировая наука сходится на том, что одной причины для них нет. Это всегда сочетание факторов. Например, генетика. Один ребенок сам по себе тихий, спокойный и неконфликтный. Другой темпераментный — и это уже предиктор того, что может быть сложно.

Имеет значение то, что происходит с ребенком в семье, — как строится общение, воспитание, подвергается ли ребенок какому-то негативному влиянию, например насилию. Нужно посмотреть, а что там в школе — нет ли буллинга. Понять, не пережил ли ребенок какую-то травму, это тоже влияет.

Важно, есть ли еще какие-то заболевания, потому что существует термин «коморбидность» — сочетание нескольких расстройств. Расстройства поведения чаще возникают у детей, у которых уже есть расстройства психики. Это могут быть интеллектуальная недостаточность, генетическое заболевание, эпилепсия. Возможно, у ребенка расстройство настроения, когда есть депрессивные эпизоды, и на этом фоне появилось оппозиционное поведение.

Очень много факторов, которые могут влиять на то, что с ребенком происходит, и на поведение в том числе. Слишком просто свалить все, например, на гаджеты. Если бы причина была только в них, вопрос бы давно решили — запретом или как-то еще. Но это так не работает. Здесь нет простых причин и простых решений. Мы всегда должны смотреть в комплексе, именно поэтому расстройства поведения считаются сложными и подход к ним всегда комплексный.

— В расстройствах поведения часто винят родителей. Может ли подход к воспитанию или то, что ребенку уделяли мало внимания, стать причиной расстройства поведения?

— Мне всегда хочется расшифровку вот этого «уделяли мало внимания». Часто сталкиваюсь с тем, что мама проводит с ребенком все свободное время и хочет хотя бы полчаса посидеть в интернете, в душ сходить — и это называют «уделяли мало внимания».

Все-таки, если мы говорим про негативное влияние факторов в семье, должно быть что-то значимое. Не просто шоколадку не купили, а, например, продолжительное равнодушие взрослых, отстраненность, холодность, которые могут возникать по тем или иным причинам. Это постоянное пренебрежение потребностями ребенка, когда бьют, когда он становится постоянным свидетелем жестокого обращения — его самого не трогают, но, например, отец проявляет жестокость к матери и ребенок это видит.

Всегда сложно с детьми, которые изъяты из семей. У нас в стране изымают, когда уже совсем край. Это дети, которыми систематически пренебрегали очень серьезно: не кормили, не ухаживали, у них не было нормальной одежды, нормального теплого дома — вот это «уделяли недостаточно внимания». Если же мама и папа в течение дня хотят посвятить немного времени себе, а ребенок должен поиграть один и ему это не нравится, его не обделили заботой.

— Как диагностируют расстройство поведения? Что обычно спрашивает врач, проводит ли какие-то тесты?

— Что касается СДВГ, есть структурированные опросники для родителей, для детей, для учителей — это важно, если мы говорим про школьника. Для остальных расстройств поведения опросники тоже есть, но в основном мы опираемся на слова родителей, отзывы учителей. Плюс, естественно, разговариваем с ребенком, если он готов и умеет это делать. Как правило, этого достаточно.

В психиатрии мало объективных критериев для диагностики, они все субъективны. По сути, вся диагностика сводится к опросу, сбору анамнеза, жалоб и характеристик, беседам. Тесты больше идут как вспомогательные. Также пытаемся использовать какие-то вспомогательные средства в виде дневников поведения и настроения.

Вопросы, которые обычно задаем, связаны с поведением. Как оно выражается? Что становится триггером той или иной реакции и как такое поведение заканчивается? Что помогает поведению закончиться? Как себя ведет ребенок после определенного нежелательного поведения? Из всего этого можно сделать довольно много выводов.

— Какие есть эффективные методы, чтобы бороться с поведенческими расстройствами?

— Чтобы выбрать методику коррекции, в первую очередь надо четко понимать, что именно влияет на поведение ребенка и какие у него есть сопутствующие заболевания или что-то еще.

Допустим, перед нами младший школьник. Он растет в благополучной семье, учится в хорошей школе, где его любят, у него нормальные друзья, нормальный уровень интеллекта. И у этого ребенка, к примеру, СДВГ — вот он такой импульсивный, влетает в учителя на перемене, вещи в классе случайно сбивает. Вполне возможно, что в этом случае какой-то поведенческий тренинг — даже не для ребенка, а для родителей — может помочь.

Есть центры, которые этим занимаются. Например, Mental Health Center в Москве запустил тренинг для родителей детей с СДВГ. И этот тренинг основан на подходах поведенческой терапии, которые действительно очень эффективны. Они помогают родителям выстроить взаимоотношения так, чтобы нежелательного поведения стало меньше и у ребенка появились навыки саморегуляции. Взрослых обучают грамотно устанавливать правила и обеспечивать их соблюдение, поощрять желаемое поведение и реагировать на проблемное и так далее.

Есть функционально-поведенческий анализ, так называемый метод Хенли  . Он больше для родителей детей с РАС, но и для других с некоторыми оговорками тоже рабочий.

Также есть книги по поведению, переведенные руководства, руководства в оригинале, которые позволяют родителям самим приобретать какие-то навыки. Если говорим про корифеев, могу назвать Рассела Баркли. Он в основном занимается как раз расстройствами поведения. Это золотой стандарт.

С детьми могут работать психологи, которые знакомы с когнитивно-поведенческой терапией. Они индивидуально занимаются с ребенком, если уровень его развития и навыков позволяет это делать, — и это тоже эффективно. Есть, например, и тренинги для подростков с СДВГ, и они работают.

В Америке и в Израиле действуют целые школьные программы для таких детей, чтобы помочь им встроиться. У нас в России этих программ нет, поэтому родителям приходится самим ходить, беседовать. Тут, опять же, многое будет зависеть от школы. Если она готова участвовать, помогать и сотрудничать — это супер. Тогда все становится очень даже неплохо. Если школа не хочет — сложнее. То есть в целом у нас есть пути помощи, но порой встает вопрос их доступности.

Медикаментозная терапия — тоже да. Ребенок с тяжелым СДВГ иногда сам говорит, что он не может сидеть на уроке, ему трудно сосредоточиться, все время нужно куда-то залезать, кого-то перебивать. Есть препараты, непосредственно влияющие на симптомы СДВГ. Например, убирают импульсивность.

Есть препараты, способные влиять на гипервозбудимость. Они нужны детям, которые дома делают какие-то опасные вещи — ломают мебель, нападают на родителей. Если у ребенка сопутствующие расстройства, например депрессия, их тоже нужно лечить.

— От расстройств поведения реально избавиться или их можно только скорректировать?

— Некоторые незначительные проблемы можно решить быстро, буквально за несколько сессий у психолога. Но если мы говорим про тяжелые расстройства, их придется корректировать постоянно по мере взросления ребенка.

Есть кейсы, когда действительно сложное поведение благодаря работе родителей и созданию благоприятной среды выруливает в хорошую плоскость.

Но не все проблемы в семье решаются легко — и не все сразу. Бывает, что один родитель сотрудничающий, а остальные родственники говорят: «Мы не будем этим заниматься. Что вы такое придумали? Все с ребенком нормально». Или если есть какие-то психические заболевания у родственников или у самого ребенка кроме нарушения поведения еще какие-то тяжелые ноши, что мы с этим сделаем?

До какого-то состояния это можно исправить, но исправить на 100% зачастую невозможно. С расстройством поведения работать тяжело. И если уж мне как психиатру тяжело — а я вижу ребенка раз в несколько месяцев, — то родителям в разы тяжелее.

— Если поведенческие особенности — следствие нарушения развития у ребенка, есть ли особенности в тактике лечения?

— Все равно это всегда подход поведенческий, то есть на основе принципов поведенческого анализа. Например, частая история: ребенок с расстройством аутистического спектра, у которого есть еще проблемное поведение. Вот эта методика, о которой я говорила, — метод Хенли, — как раз была создана для того, чтобы работать с поведенческими особенностями при РАС, и она работает прекрасно.

Как ни странно, про метод Хенли в России знают не меньше, чем в Америке, и это круто. Когда я об этом узнала, была очень горда тем, что такой классный современный рабочий инструмент у нас неплохо используется.

В целом, если говорить про подход как таковой, в его основе — поведенческий анализ.

— В чем заключается метод Хенли?

— По этой методике нужно начинать работать с поведением из наиболее благоприятного состояния ребенка: он должен быть доволен, расслаблен, счастлив и весел. Поведенческий специалист создает наиболее благоприятную среду с самыми крутыми для ребенка мотивационными штуками. Например, играет с ним, всячески развлекает и не предъявляет вообще никаких требований. Ребенок привыкает к этой среде, он довольный, дружелюбный и классный, — и ему начинают понемногу предъявлять какие-то требования.

На первом этапе ему говорят: «Пойдем что-нибудь напишем за столом». Ребенок отвечает: «Нет, не хочу, давай по-моему», — и они продолжают играть, не идут за стол. На следующем этапе, чтобы игра продолжилась, нужно все-таки сесть за стол. На третьем — сесть за стол и выполнить какое-то маленькое задание. Потом требований становится все больше. То есть сначала ребенку, чтобы игра продолжилась, достаточно отказаться от какого-то предложенного действия, а дальше ему нужно что-то сделать, чтобы было так, как он хочет.

Рано или поздно этот тренинг переносится из работы со специалистами домой, тоже под руководством специалиста. Родители должны будут кое-что соблюдать. Все их требования будут касаться только жизненно важных вещей вроде чистки зубов. В итоге взамен нежелательному поведению формируется желаемое.

Но я сейчас объясняю очень упрощенно. На самом деле это объемная, многоэтапная работа, и результаты я лично наблюдала — они впечатляют.

— А есть какая-то зависимость между тем, какое расстройство у ребенка и какие подходы в этом случае чаще всего помогают?

— Тут все очень индивидуально. Но если совсем упрощать, то чем младше ребенок, тем больше родительской работы с его поведением. Чем старше, тем больше работы непосредственно с ребенком. Поэтому, например, есть тренинги для подростков с СДВГ, а для дошкольников таких нет.

— Получается, большое значение в терапии расстройств поведения уделяют обучению родителей. Тяжело ли добиться того, чтобы близкие взрослые определенным образом общались с ребенком?

— С этим всегда сложно, потому что, как правило, родители таких детей — выгоревшие и крайне уставшие люди. А вот эти подходы для коррекции поведения требуют много ресурсов, и далеко не у всех они есть. Здорово, когда близкие взрослые умудряются найти силы и время. Но не у всех получается, к сожалению. Я за то, чтобы родители тоже получали для себя какую-то помощь — возможно, медикаментозную или психотерапию. Потому что большинство из них в депрессии.

— Как быть, если школа говорит, что не может справиться с ребенком?

— Я встречала кейсы, когда школа не справлялась с тем, что ребенок на перемене, условно, бегал по лестнице — и все уже вставали на дыбы и говорили, будто он ужасно себя ведет. А бывает, что ребенок в школе, например, постоянно дерется.

В первой ситуации мы можем как-то сотрудничать. Например, пообщаться с директором, привлечь социального педагога, психолога, чтобы в том числе и учителям объяснить, как себя вести с ребенком. Во второй ситуации единственно правильной тактикой будет убрать ребенка из школы, потому что мы не можем подвергать опасности других детей.

Мне всегда очень жалко и родителей, и ребенка, но если он совершает действительно опасные поступки, его нельзя оставлять в коллективе. У школы слишком мало рычагов, чтобы как-то на такое поведение повлиять.

— Как часто расстройства поведения возникают у детей? И много ли среди них тех, кто совершает что-то действительно опасное?

— По американским данным, у порядка 10% детей есть СДВГ. Иногда даже указывают 15%. Это много. Но это по всему спектру синдрома, от легкого до тяжелого. Оппозиционно-вызывающее расстройство — у 2—11 % детей. Такой разброс связан с тем, что распространенность часто оценивают по опросам родителей, учителей и так далее. По тяжелым расстройствам поведения точных данных нет.

Общемировой статистики о том, сколько детей совершили общественно опасные поступки, тоже нет, но некоторые страны, например ОАЭ и Южная Корея — собирали информацию о распространенности расстройства поведения среди детей, помещенных в исправительные учреждения. И корреляция наблюдается значимая.

— Иногда родители все же списывают особенности поведения на характер, могут надеяться, что ребенок вырастет и все изменится. Почему важно не игнорировать поведенческие проблемы?

— Наверное, потому, что расстройство поведения — это самоподдерживающаяся система. У ребенка по каким-то причинам в школе или дома выработался алгоритм. Если мы говорим про оппозиционное расстройство, алгоритм примерно такой: «Садись, делай уроки». — «Не хочу». А дальше — истерика, скандал и так далее.

В итоге отношения уже никакие: ребенок на стрессе, родители на стрессе, и это повторяется изо дня в день. В конце концов само слово «уроки» вызывают негативную реакцию. И если происходит постоянно, это усугубляется и начинает распространяться на другие сферы. Ребенок в десятый раз приходит в школу с невыученными уроками, ему начинают ставить двойки, ругать, и для него учеба в целом становится чем-то триггерным — тем, что будет еще больше ухудшать его состояние и отношения в семье.

Чем дольше это длится, тем сильнее становится выражено. Поэтому расстройства поведения надо корректировать: они развиваются, они заходят дальше, это неизбежно. А чем дальше они заходят, тем сложнее с ними работать.

Наверное, бывают чудеса, когда ребенок был весь из себя оппозиционный, а вдруг в один день проснулся — и все ушло. Но рассчитывать на это я бы не стала. Поведенческие расстройства не стоит игнорировать: это не приговор, можно что-то придумать.