Желтуха новорожденных: почему возникает и как лечат

Желтуха новорожденных возникает примерно у 60% доношенных новорожденных — то есть у трех из пяти родившихся детей.

При этом кожа и белки глаз младенца окрашиваются в желтый цвет. Обычно желтуха новорожденных проходит сама, но в некоторых случаях ребенку нужно лечение, чтобы избежать серьезных осложнений.

Расскажу, что это за состояние, почему оно возникает и как лечится.

Любая желтуха возникает из-за повышения уровня билирубина в крови — гипербилирубинемии. Билирубин — ярко-желтый пигмент, который образуется в результате разрушения эритроцитов, то есть красных клеток крови.

При этом выделяется непрямой, или свободный, билирубин. Затем он транспортируется в печень с белками крови, где образуется прямой, или связанный, билирубин. Непрямой билирубин — токсичное жирорастворимое вещество, его в крови до 75% от общего билирубина. А прямой билирубин — водорастворимое вещество, которое поступает из печени в желчь и затем выводится из организма с мочой и калом, окрашивая их.

Уровень билирубина повышается, когда он образуется быстрее, чем выводится из организма. В зависимости от того, какой билирубин повышен, гипербилирубинемию разделяют на два вида:

1. Непрямая — возникает из-за усиленного образования непрямого билирубина, например при разрушении эритроцитов — гемолизе — или в случае, когда замедляется превращение непрямого билирубина в прямой. Именно такой чаще всего бывает обычная неопасная желтуха новорожденных — ее еще называют физиологической. Она связана с тем, что у детей образуется больше билирубина и он медленнее выводится. Этот вид желтухи также может возникать у детей из-за различных заболеваний, которые сопровождаются усиленным разрушением эритроцитов и другими нарушениями.
2. Прямая — возникает из-за холестаза, то есть застоя желчи. Обычно она развивается из-за заболеваний печени или желчевыводящих путей.

Физиологическая желтуха. Желтуха в легкой или средней форме встречается у большинства новорожденных: билирубина у них образуется в два — три раза больше, а выводится из организма он медленнее, чем у взрослых. Это связано с незрелостью печени и желудочно-кишечного тракта, а также с тем, что часть эритроцитов быстро разрушается в первые дни жизни ребенка.

Обычно уровень билирубина достигает пика через два — четыре дня после рождения и нормализуется в течение одной — двух недель. Этот процесс длится несколько дольше у детей, рожденных до 38 недель беременности. Как я уже говорила, такая желтуха называется доброкачественной, или физиологической, — ее можно считать вариантом нормы и лечить не нужно.

Нормальный уровень билирубина у детей и взрослых — до 20 мкмоль/л. При физиологической желтухе новорожденных его уровень может подниматься до 300 мкмоль/л.

Патологической желтухой называют ту, что возникает в первые 24 часа или после первой недели жизни ребенка либо длится более двух недель. При такой желтухе уровень билирубина превышает 300 мкмоль/л либо растет более чем на 86 мкмоль/л в сутки.

Если уровень билирубина в крови выше 428 мкмоль/л, желтуха считается тяжелой, а если выше 513 мкмоль/л — экстремальной. При этих состояниях у ребенка высок риск тяжелых неврологических осложнений.

Тяжелая желтуха чаще развивается, если:

• ребенок родился недоношенным;
• состояние возникло в первые 24 часа после рождения;
• мать и ребенок несовместимы по группе крови или резус-фактору;
• у ребенка есть генетическое заболевание, связанное с нарушениями, которые влияют на обмен билирубина;
• у родителей или братьев и сестер была тяжелая желтуха;
• были травмы с кровоизлияниями во время родов, например кефалогематома — это что-то вроде большого синяка под кожей головы из-за давления на нее в процессе родов;
• у матери был диабет беременных и ребенок из-за этого родился крупным;
• у матери нарушена лактация и ребенку не хватает молока.

Родовые травмы. В процессе родов у ребенка могут возникать гематомы, то есть кровоизлияния в мягкие ткани. Например, у некоторых детей образуется кефалогематома — скопление крови между надкостницей и костями черепа. В процессе заживления гематом эритроциты разрушаются, а билирубин усиленно образуется, что приводит к повышению его уровня в крови.

Несовместимость матери и плода по группе крови или резус-фактору. Классический пример такой ситуации — резус-несовместимость матери и плода. Она возникает, когда у матери с отрицательным резус-фактором рождается ребенок с положительным резус-фактором. В этом случае в организм ребенка могут попадать материнские антитела к резус-фактору, из-за которых разрушаются эритроциты.

Наследственные дефекты эритроцитов. Некоторые наследственные заболевания связаны с нарушениями формы эритроцитов или дефицитом в них важных ферментов. Такие эритроциты быстро разрушаются в сосудах или селезенке, что приводит к желтухе.

Генетические синдромы, связанные с мутациями в гене UGT1A1. Из-за мутаций в этом гене нарушается процесс образования прямого билирубина из непрямого, в результате уровень последнего в крови повышен. К этой группе относят, например, синдром Криглера — Найяра, синдром Жильбера.

Желтуха грудного молока. Точная причина возникновения этого типа желтухи не установлена. Считается, что она возникает из-за незрелости печени и кишечника новорожденного.

Кроме того, в грудном молоке могут содержаться вещества, затрудняющие образование прямого билирубина из непрямого. Такая желтуха сохраняется чуть дольше физиологической и проходит в течение нескольких недель.

Желтуха грудного вскармливания. Развивается в первую неделю жизни и достигает пика в течение двух недель. Причина такой желтухи — недостаточная выработка молока у матери или недостаточное потребление его ребенком. В отличие от желтухи грудного молока, при желтухе грудного вскармливания у ребенка могут наблюдаться потеря веса и обезвоживание.

Обычно желтуху грудного вскармливания и молока не считают противопоказанием к продолжению кормления грудью. Однако стоит обратиться к педиатру для консультации и получения рекомендаций.

Билиарная атрезия. Это редкое врожденное заболевание, при котором желчевыводящие пути развиты не полностью или отсутствуют вовсе. Желчь, образующаяся в печени, не поступает в желчный пузырь и не выводится из организма. Из-за этого в крови повышается прямой билирубин.

Такое бывает и при кистах или прочих аномалиях желчных путей.

Другие причины. Непрямая желтуха может также развиваться на фоне сепсиса, из-за гестационного диабета у матери, врожденного гипотиреоза — дефицита гормонов щитовидки. К прямой желтухе, кроме закупорки желчных путей, могут приводить некоторые наследственные нарушения обмена и внутриутробные инфекции.

Основная опасность желтухи — в риске тяжелых неврологических осложнений. Тем не менее такие осложнения редко встречаются в странах с высоким уровнем развития медицины.

Если непрямой билирубин в крови повышается до уровня более 400 мкмоль/л, он проникает в головной мозг, «пропитывает» его структуры и необратимо повреждает нервные клетки, вплоть до их гибели. Это может привести к развитию острой или хронической билирубиновой энцефалопатии — повреждения головного мозга.

Симптомы острой энцефалопатии таковы:

• ребенок сонлив, его трудно разбудить;
• он громко, пронзительно кричит и плохо сосет грудь;
• есть повышение тонуса мышц шеи и туловища — ребенок выгибается и запрокидывает голову назад;
• лихорадка.

Если такую тяжелую желтуху не лечить, состояние ухудшается — возникают эпизоды остановки дыхания, судороги, а в тяжелых случаях может развиться кома, ребенок может погибнуть.

Хроническая билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха, проявляется немного иначе:

• непроизвольными и неконтролируемыми движениями мышц;
• глухотой;
• потерей способности к обучению;
• нарушением нормальных движений глаз, например неподвижным взглядом вверх.

Кроме того, при ядерной желтухе возможно недоразвитие зубной эмали.

Ядерная желтуха часто развивается у детей, перенесших острую билирубиновую энцефалопатию.

Симптомы желтухи новорожденных. Желтуха проявляется окрашиванием кожи, слизистых оболочек и белков глаз в желтый цвет.

Обычно распространение желтухи идет в направлении от кожи головы и лица в сторону нижних конечностей и стоп. Так, кожа лица окрашивается при уровне билирубина около 60—80 мкмоль/л, а кожа нижних конечностей — при уровне около 340 мкмоль/л.

При прямой гипербилирубинемии моча ребенка может приобретать насыщенный темно-желтый или коричневый цвет, а стул, наоборот, обесцвечивается.

Другие симптомы, которые могут свидетельствовать о гипербилирубинемии:

• бледность кожи и слизистых оболочек, которая возникает из-за разрушения эритроцитов и анемии;
• кровоизлияния и синяки;
• увеличение размеров печени и селезенки.

Когда надо срочно обратиться к врачу. Симптомы, на которые нужно обратить внимание и посетить педиатра внепланово:

• нарастание желтухи, пожелтение ступней и ладоней;
• младенец сонливый, вялый, трудно пробуждается ото сна;
• ребенок громко и пронзительно кричит, плохо сосет грудь и не прибавляет в весе.

Диагностика желтухи новорожденных. Для постановки диагноза врачу достаточно осмотреть ребенка и определить уровень билирубина в крови. Это можно сделать либо с помощью анализа крови, либо с помощью специального светового датчика через кожу.

Желтуха — частое явление у новорожденных, обычно она не требует специального лечения. Терапию проводят детям с высоким риском тяжелой гипербилирубинемии и неврологических осложнений.

Чтобы понять, надо лечить ребенка или нет, врач оценивает длительность желтухи и уровень билирубина, а также другие факторы риска, например срок, на котором родился ребенок. Если у малыша есть признаки острой билирубиновой энцефалопатии, лечение начинают немедленно.

Фототерапия. Это самый распространенный, безопасный и эффективный метод лечения желтухи у новорожденных.

Ребенка помещают под специальную лампу, излучающую интенсивный свет сине-зеленого спектра. Он не содержит ультрафиолетовое излучение и не может навредить новорожденному.

Суть метода в том, что под действием световых лучей непрямой билирубин изменяет структуру и становится более водорастворимым. В итоге он может выводиться из организма с калом и мочой. Сколько придется лечиться, решает врач с учетом состояния ребенка.

Обменное переливание крови. Этот метод позволяет быстро снизить уровень билирубина в крови.

Его суть — в удалении определенного объема крови у ребенка с последующим переливанием донорской крови. Для этого новорожденному устанавливают специальную пластиковую трубочку — катетер — в кровеносные сосуды, например пупочные. Через катетер удаляют кровь ребенка, в которой много билирубина, а потом вливают донорскую кровь.

Другие методы терапии: например, введение внутривенного иммуноглобулина при несовместимости ребенка и матери по группе крови и резус-фактору, хирургическое лечение при закупорке желчевыводящих путей.

Профилактика желтухи новорожденных. Основная мера — адекватное кормление. Важно следить, чтобы ребенок получал достаточный объем питания, не допускать обезвоживания.

Например, врачи могут рекомендовать дробно кормить малыша грудью или ввести докорм. Эти меры помогают организму ребенка быстрее выводить билирубин.

1. Желтуха возникает из-за повышения уровня билирубина в крови и встречается у большинства новорожденных.
2. Физиологическая желтуха связана с недостаточной зрелостью некоторых органов и быстрым разрушением эритроцитов в первые дни жизни ребенка. Такая желтуха длится не более двух недель и обычно не требует лечения.
3. Патологическая желтуха может возникать из-за гемолиза, родовых травм, инфекций, генетических заболеваний и пороков развития.
4. Тяжелая желтуха чревата неврологическими осложнениями — острой билирубиновой энцефалопатией и ядерной желтухой. При подозрении на них или высоком риске показано быстрое начало терапии.
5. Основные методы лечения желтухи у новорожденных — фототерапия и обменное переливание крови.