9 важных вопросов неврологу Кириллу Скоробогатых о головных болях

Поговорили с Кириллом Скоробогатых — неврологом, цефалгологом, руководителем Университетской клиники головной боли, автором книги «По голове себе постучи. Вся правда о мигрени и другой головной боли».

Цефалгологи специализируются на диагностике и лечении различных видов головной боли. Вы узнаете, какие бывают головные боли, как их лечат, когда нужно идти к врачу, всегда ли требуется обследование и от чего не может болеть голова.

Головная боль — один из самых частых симптомов, которые встречаются в медицине. Видов головной боли много, порядка 300. Существует Международная классификация головных болей — это полезный инструмент, чтобы врачи в разных странах разговаривали на одном и том же языке.

Все головные боли делят на две большие группы: первичные и вторичные.

Вторичные головные боли — это когда голова болит из-за другой болезни. Например, человек ударился головой — это вторичная головная боль от травмы, или заболел гриппом — это вторичная головная боль от инфекционного заболевания.

Существует много вторичных головных болей, но встречаются они довольно редко. Если взять 20 человек с головной болью, то только у одного-двух из них будут вторичные головные боли.

Первичные головные боли — сюда относят мигрень, головную боль напряжения, или ГБН, и ряд других болей. Такие боли встречаются намного чаще вторичных. В случае первичной головной боли голова болит не от того, что есть какая-то болезнь, проблемы с сосудами шеи или чем-то еще — она болит, потому что мозг неправильно работает.

По статистике, в мире мигренью страдает около 15% населения. В России мигрень у около 20% трудоспособного населения в возрасте от 18 до 65 лет. Еще примерно 30% россиян страдают головной болью напряжения.

При этом у каждого третьего человека хронические головные боли — то есть приступы чаще 15 дней в месяц.

Когда я читаю лекции врачам, то в разных аудиториях задаю один и тот же вопрос: «Были ли у вас приступы мигрени?» Тех, у кого есть мигрень, всегда оказывается примерно 44—55%, то есть около половины. Это не значит, что у неврологов мигрень встречается чаще — я думаю, что они просто могут сами себе поставить диагноз, понимают, что у них за головная боль.

Головной болью страдают много людей, до врача добираются далеко не все. Однако любому человеку, у которого регулярно болит голова, стоит обратиться к врачу, чтобы понимать, что у него за диагноз, и получить соответствующее лечение.

К сожалению, многие занимаются самолечением и приходят к врачу, когда теряют контроль. Например, когда голова болела раз в месяц, а стала болеть через день, или когда перестали помогать обычные препараты.

Срочно обратиться к врачу нужно при появлении определенных симптомов, врачи называют их «красными флагами». Они помогают заподозрить вторичные головные боли.

Такие симптомы объединены в мнемоническое правило SNOOP.

S — системные симптомы. Например, когда вместе с головной болью появляется сыпь на теле, температура или что-то еще.

N — неврологические симптомы. То есть не просто болит голова, а в то же время, например, пропало зрение, ослабла рука или нога.

O — внезапно возникшая громоподобная боль, когда за пару минут интенсивность боль нарастает и достигает 10 баллов по 10-балльной шкале. Это серьезный симптом, он может говорить о кровоизлиянии в мозг.

O — пожилой возраст, то есть когда головная боль появилась впервые после 55—60 лет.

P — изменение паттерна головной боли, ее характера. Например, раньше боль была с двух сторон головы и сдавливающая, а теперь болит с одной стороны за глазом. При этом надо учитывать, что изменение только частоты головной боли — болела раз в неделю, а стала чаще — обычно не говорит о вторичных головных болях, это характерно для мигрени и ГБН.

Головные боли крайне редко требуют инструментальных и лабораторных исследований, то есть анализов крови, МРТ, УЗИ и других.

Диагностический поиск строится так:

1. Невролог пытается исключить вторичные головные боли. Они редко встречаются, но это первое, что нужно сделать. Тут не обязательно каждому назначать обследование — только тем, у кого есть угрожающие симптомы, те самые «красные флаги». В таких случаях может быть назначено МРТ, реже УЗИ сосудов шеи — обычно если врач предполагает их повреждение в результате травмы.
2. Если красных флагов нет, значит, головная боль — первичная. Обследования тут не нужны, диагноз ставят по данным опроса пациента. Первичные головные боли связаны с нарушением работы мозга, ее никак нельзя оценить другими методами диагностики.

Например, диагноз «мигрень» ставят, если есть приступы головной боли, которые длятся от четырех часов до трех суток, сопровождаются тошнотой и/или повышенной чувствительностью к свету и звуку. При этом боль соответствует любым двум критериям из четырех: голова болит с одной стороны сильнее, чем с другой, боль пульсирует, она средней интенсивности или сильная и ухудшается от движения.

При головной боли напряжения другой набор симптомов. В этом случае боль не интенсивная, не пульсирующая, не односторонняя, не усиливается при физической нагрузке, без тошноты, дискомфорта от света и звука. То есть такая «антимигрень».

Хорошо, когда пациенты до приема врача месяц ведут дневник головной боли — это помогает в диагностике. Дневник можно вести в разных приложениях, есть чат-бот в Телеграме, называется «Мигребот».

В европейских и американских клиниках головной боли обычно не принимают пациентов, которые не вели дневник, потому что так экономят время. С дневником прием проходит эффективнее, пациенты могут сказать, сколько раз и как болела голова, что было до приступа, как долго длилась головная боль и так далее.

Мигрень. Почти за любую боль в области головы отвечает тройничный нерв. Все волокна тройничного нерва, как корни дерева, собираются в одну точку в головном мозге, она называется ядром тройничного нерва.

У людей с мигренью в этой зоне внезапно возникает электрическая активность, из-за чего они чувствуют головную боль. На активность этой зоны и, следовательно, на приступы мигрени могут влиять разные факторы: голод, алкоголь, недостаток или избыток сна, колебания гормонов вследствие менструального цикла и другие.

Такая особенность работы головного мозга заложена генетически, как, например, цвет глаз. У кого-то приступы будут редкими, у кого-то частыми, они могут проявляться по-разному, но общий механизм один.

Также у людей с мигренью в самом начале приступа, еще до появления боли, активируется гипоталамус — это важная зона мозга, регулирующая циклы сна и бодрствования, пищевое поведение, настроение и многое другое. Можно предположить, что мигрень может зарождаться в этом участке мозга.

Головная боль напряжения. О механизмах ее появления известно меньше. Считается, что редкие приступы головной боли напряжения могут быть связаны с неправильным положением головы, неудобной позой, эмоциональным напряжением.

Существует также хроническая головная боль напряжения, когда приступы возникают чаще 15 раз в месяц. В таких случаях предполагают, что проблема в том, что система головного мозга, отвечающая за обезболивание, работает хуже. Из-за этого возникают приступы боли, часто это связано с сопутствующими депрессивными или тревожными расстройствами.

Стресс и тревога часто сопутствуют мигрени и многим другим видам первичных головных болей. Из-за стресса могут впервые возникнуть приступы головной боли напряжения или усугубиться мигрень. Например, раньше у человека были легкие приступы, при которых помогало обычное обезболивающее, а на фоне стрессовой ситуации приступы стали тяжелее, таблетки перестали помогать.

Также у людей с головными болями чаще встречаются депрессивные и тревожные расстройства. Скорее всего, у этих состояний есть общие биологические механизмы внутри головного мозга. Возможно, они связаны с работой нейромедиаторов — веществ, с помощью которых общаются клетки мозга, или с чем-то еще.

Неврологу на приеме важно оценить, есть ли у человека тревожные расстройства или депрессия, а если они есть, то лечить их параллельно с лечением мигрени. И тревога, и депрессия усугубляют мигрень — это одни из тех факторов, которые могут из редкой мигрени сделать частую, приводят к ее прогрессированию.

Гипертония. Повышенное артериальное давление может быть причиной головной боли в редких случаях, когда цифры давления более 180/120 мм. рт. ст., то есть при гипертоническом кризе.

Если цифры давления ниже, то все наоборот: головная боль обычно является тем фактором, который привел к повышению артериального давления. Его в принципе может повысить боль в любой части тела.

Внутричерепное давление. Внутричерепное давление повышается по двум группам причин:

1. Внутри черепа что-то образовалось: например, опухоль или гематома. Череп растянуться не может, в итоге давление внутри растет. Такое бывает редко. Кроме того, помимо головной боли, тут будут и другие симптомы, в частности неврологические: нарушения речи, координации, движения, чувствительности. В таком случае причина будет видна на МРТ.
2. Идиопатическое повышение внутричерепного давления — давление повысилось, но непонятно почему. Такое чаще встречается у женщин с избыточной массой тела. В этом случае головные боли сопровождаются нарушениями зрения: вспышки перед глазами, сужение полей зрения. Эти нарушения быстро прогрессируют, иногда до полной слепоты. При подозрении на такой случай нужен осмотр глазного дна у офтальмолога. Если внутричерепное давление повышено, врач увидит там отек, потому что жидкость, которая омывает головной мозг, омывает и зрительный нерв — на глазном дне давление тоже повышается.

Остеохондроз. Этим термином у нас часто называют естественные изменения позвоночника, которые всех ждут к старости. Наличие грыж и протрузий никак не связано с возникновением головной боли.

Крайне редко встречается головная боль, связанная с изменениями в шейном отделе позвоночника, когда там есть подвывих сустава и растяжение связки. В таком случае боль будет с одной стороны, она ощущается как будто по дуге от шеи к голове. И главное — она возникает только после движений шеей. Такую головную боль называют цервикогенной.

Сосуды шеи. Головная боль из-за пережатых сосудов шеи — миф. Если кровь не поступает к мозгу, боли не будет: человек либо упадет в обморок, либо разовьется инсульт с неврологическими симптомами: нарушение речи, асимметрия лица, парезы рук или ног.

Изменения в сосудах шеи, которые находят на УЗИ, вроде асимметрии кровотока, извитости и так далее — это варианты нормы, а не причины головной боли.

Сосуды шеи иногда могут быть источником головной боли при их повреждении. В таком случае расслаивается стенка крупного сосуда — позвоночной или сонной артерии, — появляется неприятная боль, которая может отдавать в область затылка. Это называют диссекцией сосуда.

Такое бывает после автомобильных аварий, когда происходит резкое движение головой, или при неправильном выполнении некоторых упражнений, например, стойки на голове.

Экономические потери и снижение качества жизни из-за головной боли — большие проблемы. Есть такой показатель, как количество лет, прожитых с нетрудоспособностью. Он важен, потому что характеризует нагрузку на систему здравоохранения.

Существует много хронических заболеваний, которые человека не убивают, но требуют частых визитов к врачам и лечения. Среди этих заболеваний мигрень находится на втором месте в мире по количеству лет, которые человек проживает нетрудоспособным, ее опережает только боль в спине.

Приступы мигрени чаще начинаются в молодом возрасте и обычно продолжаются всю жизнь. Если взять типичный пример — женщина 55 лет, страдает мигренью с 15 лет, приступы в среднем раз в неделю, — то за 40 лет в приступе она провела 5,5 лет. А ведь во время приступа более чем половине людей нужен постельный режим, они не могут работать.

К этому нужно добавить распространенность мигрени среди трудоспособного населения — в нашей стране это 20%. Получается, что 20% сотрудников любой организации страдают мигренью.

При этом люди с мигренью чувствуют себя стигматизированными — «просто болит голова, прими таблетку и иди работать». Но это не всегда помогает. Человек во время приступа хуже думает, не может нормально анализировать информацию, то есть работать головой практически невозможно. Его состояние утяжеляет обстановка офиса, особенно в опенспейсе: звук, свет, разговоры. Даже если человек пришел на работу с мигренью, он будет непродуктивен.

При мигрени можно взять больничный, особенно при мигренозном статусе, когда приступ длится дольше трех дней. Однако приступы мигрени могут быть частыми — 15 раз в месяц и чаще, сложно каждый раз брать больничный лист. Тут нужен другой подход, в частности подобрать правильную терапию, чтобы снизить частоту приступов и быстро снимать их.

С работодателем и родственниками проблему лучше проговорить. Я называю мигрень персональным террористом — приступы непредсказуемы, нельзя спрогнозировать, когда человек выпадет из рабочего процесса. Хорошо, если на работе будут понимать, что он пропустил день не потому, что не хочет работать, а потому, что работать невозможно. Или если приступ возник на работе, то человеку нужно время, чтобы прийти в себя.

Работодателям стоит налаживать контакт с людьми, у которых есть хроническая головная боль. Например, оборудовать темные комнаты, чтобы там можно было переждать приступ в тишине, разрешить в дни приступов работать удаленно или побыть дома какое-то время, пока не подействует таблетка.

Мигрень. Полностью ее вылечить невозможно, но можно лечить. Есть три подхода в лечении мигрени.

Первый — устранение эпизодов головной боли. Здесь могут помочь обычные обезболивающие, например ибупрофен. Если они все-таки не помогают, то используют специальные препараты — триптаны. Еще могут назначать противорвотные. Если приступы редкие — до четырех дней в месяц, то такой терапии будет достаточно.

Второй способ — профилактическая терапия, позволяющая снизить частоту приступов. Ее применяют, если приступы частые — чаще четырех-пяти раз в месяц, или такие тяжелые, что ничего не помогает.

Здесь применяют разные препараты: некоторые лекарства, влияющие на артериальное давление и пульс, в частности бета-блокаторы, антидепрессанты, противоэпилептические средства, ботулинотерапию. Такое лечение уменьшает активность в зонах головного мозга, отвечающих за приступы головной боли. Механизм их действия при мигрени до конца непонятен, но это стандартная терапия во всех странах мира.

Еще есть самая новая группа препаратов — моноклональные антитела, блокирующие действие белка CGRP. Этот белок работает внутри системы тройничного нерва: чем его больше, тем больше боли. Моноклональные антитела надолго «выключают» этот белок или рецептор этого белка. Инъекции нужно делать раз в месяц или даже раз в три месяца.

Профилактическая терапия считается эффективной, если частота приступов снижается хотя бы наполовину. Иногда удается их убрать полностью. Длительность терапии обычно полгода-год. Эффект может быть и через месяц, но продолжать лечение нужно дольше, чтобы изменились связи в головном мозге.

Устранение факторов, которые снова могут утяжелить мигрень. Например, если есть депрессия и тревожные расстройства, их надо обязательно лечить. Еще могут влиять избыточный вес, курение, храп, недостаток физической активности. Также важно не допускать бесконтрольного приема обезболивающих — это может вызвать абузусную головную боль, когда голова болит из-за самих препаратов. Она может возникнуть, если принимать обезболивающие чаще двух дней в неделю. Чтобы этого не допускать, при учащении приступов нужно сразу назначать профилактическую терапию.

Головная боль напряжения. Наиболее эффективный препарат для хронической головной боли напряжения — амитриптилин. Это слабенький и старый антидепрессант, при этом он очень эффективен для лечения разных болевых синдромов. Используют и другие антидепрессанты.

Также при хронической головной боли напряжения у многих пациентов выявляют тревожные расстройства или депрессию. Они могут влиять на хронизацию боли, их важно лечить — бывает так, что после излечения таких расстройств уходит и головная боль.

В России принято, что с головной болью идут к неврологу, за рубежом идут к терапевту, врачу общей практики или семейному врачу, потому что в большинстве случаев они могут помочь.

Лучше обращаться к неврологу, который специализируется на лечении головной боли. Выбранный врач должен подробно и понятно отвечать на все возникающие вопросы, а не просто назначать лечение.

Насторожить должны диагнозы вроде остеохондроза или вегетососудистой дистонии — таких диагнозов как причины головных болей не существует. В таком случае стоит получить второе мнение. То же самое касается ситуаций, когда врач посоветовал «почистить сосуды» или назначил какие-то «сосудистые средства», которых у нас существует вагон и маленькая тележка.

1. Головные боли бывают вторичными, то есть возникающими из-за каких-либо болезней, и первичными — связанными с нарушением работы мозга. Последние встречаются намного чаще.
2. Мигрень предположительно возникает из-за активации в мозге ядра тройничного нерва, а головная боль напряжения связана с неправильной работой системы обезболивания. Это заложено генетически.
3. Из-за стресса головные боли могут впервые возникнуть или усугубиться, также хроническая головная боль часто связана с депрессивными и тревожными расстройствами.
4. Обычно головная боль вызывает повышение артериального давления, а не наоборот. Повышение внутричерепного давления может вызывать головную боль, при подозрении на него надо проверить глазное дно. Остеохондроз и состояние сосудов шеи не влияют на головную боль, за исключением случаев повреждения стенки сосудов.
5. Головной болью страдают много людей, до врача добираются далеко не все. Однако любому человеку, у которого регулярно болит голова, стоит обратиться к врачу, чтобы понимать, что у него за диагноз, и получить соответствующее лечение.
6. Головные боли крайне редко требуют инструментальных и лабораторных обследований, то есть анализов крови, МРТ, УЗИ и других. Обычно для диагностики нужен только опрос пациента.
7. Работодателям стоит налаживать контакт с людьми, у которых есть хроническая головная боль. Например, оборудовать темные комнаты, чтобы там можно было переждать приступ в тишине, разрешить в дни приступов работать удаленно или побыть дома какое-то время, пока не подействует таблетка.
8. Лечение мигрени заключается в снятии приступов, их профилактике и снижении частоты. Для лечения хронической головной боли напряжения обычно используют антидепрессанты.
9. Лучше обращаться к неврологу, который специализируется на лечении головной боли. Выбранный врач должен подробно и понятно отвечать на все возникающие вопросы, а также ставить существующие диагнозы.