«После инсульта можно жить полноценной жизнью»: 13 вопросов реабилитологу Асе Доброжанской

Поговорили с Асей Доброжанской — реабилитологом, координатором программ фонда борьбы с инсультом «ОРБИ».

Вы узнаете, когда стоит подумать о реабилитации, почему она стоит так дорого, как должен проходить реабилитационный процесс, а также на что точно не стоит тратить деньги.

Реабилитация нужна после болезней и травм, которые нарушают какую-либо функцию. Упрощенно, функция — это «я мог делать, теперь не могу». Человек мог ходить — теперь не может, мог зубы почистить — теперь не может, и так далее. Такое может возникнуть после целого ряда состояний.

Травмы и операции. Ортопедические и травматологические плановые операции, последствия травм, в том числе спинальной травмы, то есть той, что затрагивает позвоночник и спинной мозг.

Повреждения головного мозга. Черепно-мозговые травмы, инсульт, удаленные опухоли, последствия нейроинфекций.

Дегенеративные заболевания нервной системы. Это боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз и другие. То есть заболевания, которые каждый день ухудшают здоровье человека. В таких случаях реабилитация противостоит этому процессу.

Кардиологические заболевания. Например, перенесенный острый инфаркт, вмешательства на сердце: аортокоронарное шунтирование и другие.

Коронавирусная инфекция. COVID-19 негативно воздействует и на нервную систему, и на другие органы. Человек может испытывать постоянную слабость, ему трудно дышать, он плохо спит, нарушаются когнитивные способности — тут тоже могут помочь реабилитологи.

Реабилитация — это не так, что пациент поступает в больницу, а там с ним что-то делают: физическая терапия, массажи и так далее.

Процесс реабилитации проходит по такому алгоритму: «оценка — постановка цели — вмешательство». Потом снова оценка и снова вмешательство.

Без реабилитационной цели нет реабилитации. Есть только линейный процесс, который из ниоткуда берется и в никуда уходит. Чем это плохо? А тем, что никто ни за что не отвечает: если не было цели, никто не виноват, что никаких результатов нет.

Реабилитация означает возвращение возможностей. То есть сначала надо понять, какие возможности исчезли. Это как с ремонтом автомобиля: нельзя назвать стоимость и объем ремонта, пока непонятно, что сломалось.

При реабилитации мы также оцениваем ущерб, то есть дефициты функций, а потом составляем план индивидуальной реабилитации, в котором присутствует цель.

После постановки реабилитационной цели естественным образом становятся понятны методы, которые нужны, чтобы ее достичь.

Методы — это вмешательства специалистов, участвующих в реабилитации. Например, в неврологической реабилитации участвует мультидисциплинарная бригада из врачей разных специальностей: физического терапевта, невролога, логопеда, психолога, эрготерапевта.

Универсальных методов, подходящих для всех, не существует. Любая методика хороша только для тех, кому она нужна.

Есть понятие реабилитационного окна — это период, за который можно добиться определенного восстановления функций.

Например, при повреждениях головного мозга продолжительность реабилитационного окна — примерно год. Основного результата мы добиваемся за это время. Через год реабилитационное окно закроется.

Самый важный период этого года — первые три-четыре месяца. Как раз на это время приходится организационная растерянность человека и его родственников: часто они не понимают, за что хвататься и куда бежать, потому что жизнь резко и необратимо изменилась.

После закрытия реабилитационного окна иногда можно получать положительные изменения, если с человеком интенсивно работали первый год.

Например, с речью так: если логопеды работали в течение первого года, то они могут продолжать на второй год и получать прирост навыков. С двигательными функциями такое тоже иногда возможно, но через год положительная динамика как минимум потеряет в скорости, скорее всего — остановится совсем.

Например, спастичность — состояние повышенного тонуса мышц, которая часто является спутником инсульта и черепных травм, — за год выходит на определенный уровень. Она вызывает постоянное сгибание конечности и, как следствие, сгибательную контрактуру сустава — его тугоподвижность с ограничением движений.

За год формируется выученная беспомощность, когда человек уже не предпринимает попыток к улучшению состояния. Нарушение функции фиксируется, мы теряем нейропластичность. Происходят структурные, психоэмоциональные, когнитивные изменения, которые мешают восстановлению.

Срок в один год — не приговор, при повреждениях мозга можно продолжать работу и после его окончания. Только продолжать, а не начинать.

Человек который год лежал пластом, а потом хочет восстанавливаться, может получить только абилитацию — адаптацию к дефекту. То есть его можно научить максимально использовать то, что осталось, но не восстановить прежнюю функцию.

Есть общемировые стандарты и рекомендации по ранней реабилитации. В России их тоже применяют, существует порядок организации медицинской реабилитации, утвержденный приказом Минздрава.

Так, при ишемическом инсульте пациента нужно ненадолго поднимать в вертикальное положение, то есть усаживать, уже в первые сутки, при геморрагическом инсульте — максимум на третьи сутки. Это уже реабилитация, просто начинаем мы всегда с малого.

Подход «лежите и не двигайтесь» — преступный. Каждый час уменьшает надежду на восстановление функций, самостоятельность, полноценную жизнь.

Главное условие качества жизни — это возможность сделать то, что хочется: заварить кофе, выйти на улицу, почесать кота и так далее. В противном случае человек зависит от ухаживающих лиц, которые делают все как могут и когда могут.

Во многих государственных больницах занимаются реабилитацией с первых суток: пациентов вертикализируют, правильно позиционируют и выкладывают. То есть занимаются ими еще в реанимации в острейший период.

Специалист по реабилитации — проводник на пути восстановления, но не мамка и не нянька. Он протянутая рука помощи — и если с одной стороны руку протянули, то с другой должны схватиться.

От воли и мотивации пациента зависит многое, однако на них влияют внешние факторы. Кроме того, волю надо тренировать так же, как тренируют мышцы: чем она сильнее до повреждающего эпизода, тем больше шансов на восстановление.

Целеполагание нарушено и у многих здоровых людей — многие в течение жизни не ставят себе целей и не достигают их. Эта детренированность воли и мотивации будет работать против них, если с ними что-то случится.

Лучше всего восстанавливаются люди, которые видят однозначную связь между вложенными усилиями и полученным результатом. В спортзале мало кто просит таблетку, от которой вырастут кубики пресса, большинство понимает, что пресс надо качать. А в реабилитации люди часто верят, что есть таблетки или другие чудесные способы, которые помогут начать ходить. Нет, надо работать.

Справедливости ради нужно сказать, что лучше, когда человека поддерживают близкие. Одиночки, которым никто не помогает, но при этом они способны заниматься восстановлением, встречаются редко.

Близкие могут как помогать, так и мешать. Часто мы имеем дело с ситуацией, когда пациент делает попытки, но они глушатся гиперопекой родственников. Бывает и по-другому: пациент саботирует реабилитацию, а родственники ничего не могут сделать.

Также следует понимать, что мы часто говорим не о волевых качествах конкретного человека, а о повреждениях мозга. Бывает, что очаг поражения находится в лобной или лобно-височной областях, а в этих зонах расположены зоны воли, мотивации, дисциплины, краткосрочного планирования. Тогда у человека будет органическое поражение воли и мотивации.

Если говорить об инсульте, то многие пациенты после него страдают постинсультной депрессией. Тут сначала надо вывести человека из депрессии, а потом говорить о воле.

То есть на человека влияют два внутренних фактора — органическое поражение мозга и депрессия, а часто еще один внешний — гиперопека близких, которой сложно сопротивляться. И только после них вклад вносит собственное волевое начало.

Если на пациента навалились депрессия или гиперопекающий родственник, то даже при сильной воле ему будет тяжело. Близким людям пациента важно учиться ухаживать за ним так, чтобы избежать гиперопеки, делающей человека безвольной игрушкой в руках ухаживающего.

Это миф, связанный, как мне кажется, с тем, что технологии, в отличие от живых людей, выглядят как что-то, достойное поклонения.

В некоторых центрах бывает так: пациента подвешивают в подвес, как елочную игрушку на елку, под ним движется дорожка, по ней волочатся его ноги, и он вроде как ходит.

Две недели, отпущенные на реабилитацию по ОМС, или три недели платной реабилитации пациент висит в этом подвесе. Немного перебирает ногами, в том числе той, что затронута парезом. Начнет он от этого по-настоящему ходить? Будет передвигаться по квартире? Нет. Это трата драгоценного времени, для пациента ничего не меняется.

Правильнее поставить актуальную реабилитационную цель, которая улучшает качество жизни пациента. Например, вставание из позы сидя, пересаживания, стояние с опорой, без опоры, ходьба с тростью. Потом работать над ней — тогда это будет реабилитация, а не игра с пациентом в роботизированные игрушки.

Все технологии в реабилитации применяют только как вспомогательные. Если они дают возможность движения, то здесь два варианта:

1. Человек использует технологию постоянно, передвигается с помощью нее. Например, пациент учится ходить с четырехопорной тростью и покупает себе домой такую же.
2. Врач планирует восстановление функции и полное отлучение человека от этого предмета. Например, пользуется дорожкой и роботизированным подвесом, но как вспомогательным элементом, чтобы сформировать самостоятельную функцию движения за период госпитализации и больше его не применять.

Роботизированные тренажеры, которые что-то делают за человека, нельзя переоценивать. Чаще всего их используют в травматологии и ортопедии, но не там, где надо выстроить движение заново, как при инсульте.

Например, человек сломал плечевую кость — теперь ему надо 80 раз подвигать суставом с определенной скоростью, амплитудой, силой. Конечно, тут разумнее его поместить в тренажер, помогающий сделать так, как нужно. Сам человек сделает медленнее или быстрее — и 20 раз, а не 80, потому что лень.

Если же нужно не механически разработать сустав, а заново научиться что-то делать, тренажер не поможет.

Тут нужно обратиться к высшим психическим функциям: вниманию, планированию, в том числе двигательному, узнаванию, подключению всех модальностей памяти.

Сначала моторная кора мозга должна включиться и спланировать это движение применительно к ситуации. Например, чтобы человек с парезом встал с дивана. Здесь используют восстановительное обучение, методы физической терапии.

Развитие реабилитации — это в первую очередь повышение квалификации специалистов и увеличение их числа, а следовательно доступности для пациентов. Поэтому я не рассказываю взахлеб о технологических прорывах — в реабилитации технологии не заменят человека. Практически все, что делают в нейрореабилитации, делают руками.

Роботизированные тренажеры, электронные тренажеры с биологической обратной связью просто облегчают работу специалисту — как правило, в условиях, когда у него много пациентов и затруднительно с каждым заниматься вручную.

По почти всем современным технологиям вроде тренажеров и транскраниальной стимуляции головного мозга пока нет достаточных доказательств эффективности. Они не превосходят работу специалиста, хотя и становятся все доступнее для пациентов.

Эффективность реабилитации зависит от трех факторов:

1. Тяжесть поражения. Например, бывает, что поражение мозга так велико, что шансы на восстановление минимальные.
2. Раннее начало реабилитации — в первые дни и недели.
3. Правильность реабилитации — восстановление должно проходить под контролем специалиста.

Эти три фактора в первые три-четыре недели формируют реабилитационный потенциал человека, то есть то, насколько можно ему помочь. Реабилитационный потенциал можно как увеличить, так и снизить, если действовать неправильно.

В некоторых случаях возможно полное или почти полное восстановление, когда по человеку незаметно или почти незаметно, что он перенес тяжелую травму или инсульт.

Чаще остаются некоторые пожизненные ограничения. Реабилитацию правильнее рассматривать не как полное восстановление, а как возможность человека делать то, что он хочет. Например, у меня есть пациенты, у которых одна рука не работает и она не восстановится, но они ходят и переучились делать все нужное другой рукой — следовательно, восстановились и живут полноценной жизнью.

Для человека восстановление — возможность делать то, что для него важно: писать, звонить, чистить зубы. У одного моего пациента пасека, он хочет сам открывать ульи — пришлось изучить, что для этого нужно, над чем работать.

Родственникам стоит обучиться уходу и получить у врача конкретные рекомендации. Можно обратиться за индивидуальной консультацией к частным специалистам или в некоммерческие организации.

Если пациент уже получил курс реабилитации, то стоит запросить рекомендации и домашние упражнения у лечащего врача.

Даже если родственники приглашают частного специалиста по реабилитации, он приходит максимум три раза в неделю, а заниматься надо минимум два раза в день. Поэтому комплексы упражнений родственникам стоит знать. Они небольшие, врачи стараются выстраивать их так, чтобы уменьшить ассистивную помощь родственников.

Основное в домашнем уходе — так называемое позиционирование, то есть правильная выкладка. Также важно предоставлять человеку самостоятельность в пределах его возможностей — не делать за него то, что он может делать сам.

Потеря времени, когда люди ждут самостоятельного улучшения. Самопроизвольного восстановления после тяжелых состояний вроде инсульта не происходит. Есть некоторые самостоятельные восстановительные процессы, но они реализуются еще в острейшем периоде, в первые дни. Например, у человека может разрешиться парез конечностей, появятся движения, но надо работать, чтобы восстановить функции дальше.

Напомню, что эффект от реабилитации наиболее велик в первые три-четыре месяца. Отсутствие реабилитационных действий в этот период — большая ошибка.

Самостоятельные действия. В реабилитации многое зависит от родственников. Они могут и должны следовать рекомендациям врачей по позиционированию, перемещению человека, выполнению подобранных упражнений. Однако это исполнительская деятельность, родственник не может сам заниматься восстановлением.

Реабилитация — отдельная медицинская специальность. Люди не вырезают себе аппендицит на кухне, но часто думают, что сами смогут восстановить человека. Это обычно оправдывают тем, что некуда ложиться, делаем что можем, прочитали в интернете.

Самостоятельные действия в 99% случаев бесполезны, кроме того, они опасны тем, что ведут к увеличению спастичности, а также вторичной травматизации. Вторичных травм в реабилитации много, они в основном угрожают пациентам с инсультом, черепно-мозговыми травмами и спинальной травмой.

Замещение полноценной реабилитации одной методикой. Самое частое — привлечение массажистов. Легенда о пользе массажа уже уходит, я думаю, что еще успею увидеть, как она уйдет совсем. Но пока еще такое заблуждение есть.

Часто приходят люди, которые говорят: «Мы полгода делали массаж, а ему не лучше, только хуже». Массаж может использоваться в реабилитации как дополнительный элемент, но он не может ее заменять.

Массаж не вызывает активного движения, нет такого механизма, по которому он поможет восстановить функции конечностей.

Стоимость реабилитации зависит не от стоимости оборудования и оснащения клиники. Дорого стоит подготовка специалистов: неврологов, физических терапевтов, эрготерапевтов, логопедов и других.

Например, одна ступень курса по физической реабилитации для врачей PNF стоит около 120 тысяч рублей. А надо как минимум две ступени. И это не единственная методика, которую нужно знать помимо основного образования: университета, ординатуры, переподготовки.

120 000 ₽

стоит только одна ступень курса по физической терапии для врачей

Каждому специалисту нужно изучить методики, чтобы применять их в своей работе, и научиться думать — развить клиническое мышление, позволяющее ставить цели и решать задачи. Все это вместе довольно дорого.

Реабилитацию по ОМС можно получить бесплатно. Например, после инсульта — в течение первого календарного года. То есть если в марте 2022 года у человека был инсульт, то по март 2023 он может получать реабилитационное лечение. Интервал между курсами должен быть не менее трех месяцев, обычно можно успеть пройти три курса за год.

Чтобы получить реабилитацию, нужно оформить инвалидность. При этом сразу после инсульта пациента часто направляют на реабилитацию в отделения восстановительного лечения еще без инвалидности. А уже потом он ее оформляет и предъявляет при следующих госпитализациях.

Возможность получить бесплатную помощь есть не только в крупных городах, но даже в деревнях и поселках. Например, наш фонд борьбы с инсультом «ОРБИ» работает по всей России.

Качество реабилитации в государственных клиниках очень разное. Оснащены они хорошо — сейчас выстроена разумная система, по которой предусмотрен порядок оснащения, нужный для лицензирования. Если в клинике нет нужного оснащения, она не получит лицензию, не сможет заниматься реабилитацией.

Однако качество реабилитации во многом зависит от людей. В бесплатной реабилитации много энтузиастов, вкладывающих в образование собственные средства и показывающих отличные результаты, но они есть не везде.

Сфера реабилитации — новая, она быстро развивается и, честно скажу, меняется к лучшему. Да, существуют отвратительные реабилитационные центры, например в Белгороде, куда можно возить студентов и показывать, как не надо делать. Есть великолепные клиники, например в Иркутске, Улан-Удэ, Калининграде.

Как везде, есть те, кто стремится к лучшему, и те, кто пока отстает — и это зависит от людей, работающих в клинике.

Например, у меня была история, когда я поехала в удаленный район Бурятии, куда в снегопад можно добраться только на тракторе. Больница старая, сохранился даже флигель с печным отоплением, где у них регистратура. Я приехала, и там мне сразу говорят: «Мы изучили все, что было на английском и немецком по рекурвации колена, но у нас остались вопросы». Финансирование и удаленность от центра не так важны, как желание людей заниматься своим делом.

Не стоит забывать, что у нас огромная страна и мы находимся в самом начале процесса построения системы реабилитации. Несмотря на это, я вижу положительную динамику.

В государственную больницу также можно пригласить частного реабилитолога, но только по согласованию с лечащим врачом и заведующим и при условии, что там нет нужного специалиста. Дело в том, что ответственность за пациента несет лечащий врач, и именно он будет отвечать, если сторонний специалист сделает что-то не так, а потом исчезнет.

В первую очередь не надо обращать внимание на оснащение и наличие тренажеров — электронных, роботизированных и других. Акцент в рекламе на тренажеры — плохой признак. В рекламной и другой информации нужно смотреть на результаты — какие цели ставили и чего достигали.

К сожалению, реабилитация — новая специальность, она, можно сказать, вышла из советского ЛФК. Советского формата ЛФК была ориентирована на выращивание и поддержание здорового человека — и этой цели служила хорошо. Но такой подход не для людей с болезнью.

Можно услышать такое: у нас пациент достиг улучшения, потому что какое-то упражнение при поступлении делал 8 раз, а теперь делает 11. Какое же это улучшение, если он до сих пор не может побриться, открыть замок, застегнуть штаны или расстегнуть их в туалете?

Старая школа стремилась к вызову абстрактного движения, не привязывая его к качеству жизни пациента. А реабилитация, как мы говорили, — это возвращение возможностей. Значит, врачи должны эти возможности возвращать.

Хороший прогноз, когда в центре делают акцент на достижение индивидуальных целей. Например, что конкретный человек через неделю будет проходить не менее 12 метров с использованием четырехопорной трости. То есть ставят измеримые цели и их достигают, а не занимаются массажем, мелкой моторикой и прочим.

Стоимость трехнедельного курса реабилитации может достигать 250 000—350 000 ₽. Это не та сумма, которой хотелось бы рисковать. Поэтому меньше тренажеров — больше целей.

Движение. С годами мы утрачиваем баланс и равновесие, мышечную силу. Если человек не будет двигаться, вероятность того, что с ним что-то случится, возрастает. Кроме того, восстановиться будет сложнее, потому что возможности движения уже были утрачены.

Природа устроена просто: она забирает, что нам не надо. Мышцы атрофируются, двигательное планирование угасает, потому что человек совершал только стереотипные движения в небольшом количестве.

Для тренировок дома можно использовать сферу BOSU, или балансировочную платформу. Пожилым людям можно ходить с палками для скандинавской ходьбы.

Целеполагание. Важно ставить перед собой привлекающие нас цели. Это не про заработать кучу денег, а научиться чему-то, узнать что-то. Такой подход поддерживает текущие процессы нейропластичности, которые потом могут стать шансом на восстановление.

1. Реабилитация нужна после болезней и травм, нарушающих какую-либо функцию. Это тяжелые травмы, последствия операций, опухолей, инсультов и некоторых других болезней.
2. Процесс реабилитации проходит по такому алгоритму: «оценка — постановка цели — вмешательство». Не существует реабилитации без постановки целей.
3. Есть понятие реабилитационного окна — это период, за который можно добиться определенного восстановления функций. При повреждениях головного мозга этот промежуток составляет год.
4. Реабилитация начинается еще в отделении реанимации, в том числе и в российских клиниках.
5. От воли и мотивации пациента зависит многое. Однако на нее влияют внешние факторы, поведение родственников и характер повреждений головного мозга.
6. Не стоит возлагать большие надежды на технологии, это только дополнительный метод реабилитации.
7. Эффективность реабилитации зависит от тяжести поражения, срока начала реабилитации и правильности действий.
8. Родственникам стоит обучиться уходу и получить у врача конкретные рекомендации, чтобы правильно помогать человеку в восстановлении дома.
9. Основные ошибки пациентов и родственников: позднее начало реабилитации, самостоятельные действия без контроля врача и замена полноценной реабилитации одним методом.
10. Стоимость реабилитации зависит не от стоимости оборудования и оснащения клиники. Дорого стоит подготовка специалистов.
11. Реабилитацию можно получить по ОМС, для этого нужно оформить инвалидность.
12. При выборе платного центра для реабилитации стоит обращать внимание на то, какие реабилитационные цели там ставят.
13. Здоровому человеку важно двигаться и ставить перед собой различные цели. Это поможет, если в будущем придется заниматься реабилитацией.