13 важных вопросов ревматологу Дарье Кусевич

Поговорили с Дарьей Кусевич — ревматологом, младшим научным сотрудником Научно-исследовательского института ревматологии имени Насоновой.

Вы узнаете, когда стоит сходить к ревматологу, по каким симптомам можно заподозрить ревматические заболевания, как их лечат и можно ли жить полноценной жизнью после постановки диагноза.

Ревматологи занимаются большим числом групп заболеваний. Среди них:

• системные заболевания соединительной ткани, самое известное — системная красная волчанка;
• системные васкулиты;
• ревматоидный артрит;
• артрозы, например остеоартрит коленного сустава, или гонартроз, и остеоартрит тазобедренных суставов, или коксартроз;
• воспалительные артриты, такие как псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и подагра.

Практически все такие состояния связаны с нарушением работы иммунной системы, что в основном проявляется болями в суставах, мышцах, проблемами с опорно-двигательным аппаратом. Еще такие заболевания могут поражать почки, легкие, сердце, нервную систему, глаза и кожу, именно поэтому их называют системными.

Из менее агрессивных ревматических заболеваний чаще встречаются остеоартриты. Такие заболевания обычно протекают медленно, их долгое время относили к дегенеративным процессам, связанным с возрастом и механической нагрузкой.

Сейчас уже известно, что в этих случаях в суставах также протекает воспаление, просто оно не такое активное. Длительный воспалительный процесс приводит к повреждению суставов и тканей, которые их окружают.

Из ревматических заболеваний с активным воспалением чаще всего встречается ревматоидный артрит. Системные заболевания соединительной ткани встречаются реже.

В целом, если взять все болезни костно-мышечной системы, в том числе травмы, то на ревматические заболевания придется примерно треть. По экспертным оценкам, в России ими страдает около 16 млн человек.

Считается, что начало заболевания ревматической природы может быть связано с триггерными ситуациями: стрессом, перенесенными инфекциями, в том числе новой коронавирусной инфекцией, туберкулезом, острыми гепатитами и другими. Еще один подтвержденный и независимый фактор риска ревматических заболеваний — курение.

Кроме того, могут влиять гормональные перестройки: во время переходного возраста и после беременности наблюдается всплеск ревматических болезней.

Все перечисленные триггеры могут послужить толчком к нарушению работы иммунной системы. При этом есть генетические факторы, в том числе наследственные, без которых триггер не сможет запустить заболевание.

То есть может быть наследственный фактор, когда болеет кто-то из родственников и эта предрасположенность передается по наследству, либо генетический фактор — когда в генетическом коде возникает нарушение и оно предрасполагает к ревматическому заболеванию. В последнем случае может не болеть никто из родственников, но у человека есть такой риск.

Передается именно предрасположенность, то есть можно всю жизнь прожить и не столкнуться с заболеванием, особенно если избегать триггерных ситуаций: вовремя лечить инфекции, вакцинироваться от них, не курить и так далее.

Боли. Любые боли в суставах или мышцах, которые сохраняются дольше двух недель. В этом случае, чтобы предупредить хронизацию боли, стоит обратиться к терапевту, неврологу или ревматологу. Хроническую боль сложнее контролировать.

Изменения в суставах. Например, сустав опух, при этом не было травмы или перегрузки во время активных занятий спортом.

Лихорадка неясного генеза. Длительное время, дольше четырех недель, держится невысокая температура — обычно до 37,5 °C, при этом нет никакой явной причины для ее повышения.

К сожалению, нет одного анализа, который можно сдать, чтобы исключить ревматическое заболевание. Это группа заболеваний, у них есть схожие черты, и на раннем этапе может быть сложно разобраться.

Все ревматические болезни критериальные. То есть врач должен собрать данные: как жалуется пациент, как долго у него протекает это состояние, что показывают анализы и исследования. Точный диагноз можно поставить после того, как набран определенный пул признаков конкретного заболевания.

Такая кропотливая диагностика важна еще и потому, что лечат ревматические заболевания сильнодействующими препаратами. Врач должен быть абсолютно уверен, что они назначены по показаниям и действительно нужны пациенту.

Неосведомленность пациентов о ревматических заболеваниях. Большинство ревматических заболеваний дебютирует в 40—50 лет. Как правило, они проявляются у работоспособных людей, которые не посещают врача, пока боль не сильно ограничивает их повседневную деятельность.

В итоге уходит время, когда можно быстро компенсировать возникшие проблемы. Ревматологи часто видят пациентов уже на стадии осложнений ревматического заболевания.

Низкая доступность медицинской помощи. Ревматолог — врач редкий, в России один такой специалист примерно на 100 000 населения. Всего на страну около 1500 ревматологов.

Пациентам сложно попасть к специализированному врачу, а терапевт или врач общей практики не всегда может правильно собрать историю болезни, чтобы заподозрить начало ревматического заболевания. Часто пациент говорит, где болит, но не рассказывает самостоятельно важные детали, которые нужны для правильной постановки диагноза.

Иммуноблоты антинуклеарных антител. Когда сдают анализ сразу на много антител, он может показывать неверные результаты. Этот метод показывает наличие антител к смеси ядерных антигенов, что увеличивает процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Например, могут по всем близкородственным антителам стоять плюсы, но если сдать отдельные количественные анализы на каждое антитело, они будут в пределах нормы.

Антинуклеарные антитела в низком титре могут встречаться в норме, их носителями будет около 25% здоровых людей. В итоге лишние анализы чаще приводят к стрессу у пациента, чем помогают в диагностике. Их не стоит сдавать без показаний.

Ревмопробы. К ним относятся ревматоидный фактор, С-реактивный белок, АСЛО.

АСЛО, или антистрептолизин О, — устаревший показатель, который сейчас практически не используют. Он говорит о том, что человек когда-то перенес стрептококковую инфекцию. Этот анализ иногда применяют только при острой ревматической лихорадке. В этом случае по изменению АСЛО косвенно можно сказать, продолжается процесс или нет.

С-реактивный белок — классический показатель воспаления в острой фазе. Причем любого воспаления: он может повышаться и при инфекциях, и при аллергиях, и при ревматических заболеваниях. Нельзя определить только по нему, есть или нет ревматическое заболевание.

Ревматоидный фактор стоит сдать тем, у кого болят или опухают суставы. В других случаях этого делать не надо, так как ревматоидный фактор повышается при многих заболеваниях, в том числе на фоне инфекций.

В первую очередь необходимо обратиться к врачу, чтобы он оценил жалобы, провел осмотр, а потом назначил нужные исследования.

Ревматические заболевания — хронические болезни, и у большинства из них не бывает такой длительной ремиссии, когда пациент может совсем не лечиться.

Это связано с тем, что иммунная система больного человека не способна правильно работать. Она вырабатывает антитела, разрушающие собственные ткани организма, и постоянно провоцирует воспалительный ответ. Соответственно, человеку все время нужен препарат, который снижает агрессию иммунной системы.

При этом активность иммунной системы снижается примерно до уровня, который должен быть у здорового человека. Это не такая иммуносупрессия, при которой иммунитет совсем не работает и человек постоянно подхватывает инфекции. В случае подобных побочных эффектов терапию нужно корректировать — например, сменить группу препаратов.

Это зависит от заболевания. Например, для лечения ревматоидного артрита глюкокортикоиды не рекомендуют. Однако они часто встречаются в назначениях, потому что это препараты, которые быстро снимают симптомы. Пациенты сразу чувствуют эффект.

Долгое время существовала такая схема: в начале лечения пациентам выписывали глюкокортикоиды, чтобы убрать симптомы, пока накапливается действие базисных препаратов, то есть цитостатиков, чаще всего метотрексата.

К сожалению, этот подход был чреват тем, что пациент привыкал к эффекту стероидов, в том числе психологически, и отменить их было сложно, даже если применяли небольшие дозы. В итоге от него отказались.

Последние рекомендации говорят, что не стоит начинать терапию в комбинации с глюкокортикоидами — не важно, на какой период они будут назначены.

Сейчас врачи объясняют пациенту, что первые три месяца симптомы не пройдут, будет накапливаться эффект базисного препарата. Нужно это время перетерпеть, зато будет меньше побочных эффектов, чем если сразу прописать гормональный препарат. В этот период уменьшить боль и воспаление помогают нестероидные противовоспалительные препараты.

В то же время глюкокортикоиды широко применяют для лечения системных заболеваний соединительной ткани — там они первая линия терапии. Стероидами лечат системную красную волчанку, системные васкулиты, идиопатические воспалительные миопатии. В таких случаях польза перевешивает риски.

То есть глюкокортикоиды — не хорошие и не плохие препараты, у них есть своя область применения, которая четко прописана в рекомендациях.

ЛФК и умеренная физическая нагрузка всегда полезны. Есть мнение, что, если болит, нужно лежать и меньше двигаться, но это не так. В первые три-пять дней от острого воспаления стоит несколько ограничить нагрузки, но не полностью движения в суставе.

Во-первых, движение за счет работы мышц улучшает кровоснабжение и отток лимфы в зоне, где есть активное воспаление, что создает дренажный эффект и помогает снять отеки. Во-вторых, чем крепче мышечно-сухожильный каркас, тем меньше нагрузка на костно-суставную систему, поэтому важно поддерживать тонус мышц.

Всем пациентам с ревматическими заболеваниями показана ЛФК, а если человек мотивирован на занятия, он постепенно может перейти к умеренным нагрузкам в зале.

Существуют приспособления, которые снижают нагрузку на отдельные суставы, если они сильнее вовлечены в воспалительный процесс. Например, ортезы на коленные суставы, фиксаторы на лучезапястные и голеностопные суставы и другие.

Вакцинация людям с ревматическими заболеваниями не противопоказана. В первую очередь важно прививаться от гриппа. Для этого стоит использовать вакцины, которые рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения, например «Флю-М» или «Ультрикс».

Еще стоит рассмотреть вакцинацию от пневмококка, так как она снижает риски тяжелой пневмонии. Рекомендации по остальным вакцинам зависят от рода деятельности и той зоны, где проживает человек с ревматическим заболеванием.

К применению живых вакцин у людей с ревматическими заболеваниями есть отдельные рекомендации, их выполняют только по жизненным показаниям.

Беременность с ревматическим заболеванием может быть только запланированная. Сообщить о своих планах врачу нужно не менее чем за полгода до зачатия, потому что используемые препараты могут влиять на развитие плода.

То есть врач должен скорректировать терапию так, чтобы она и сдерживала воспаление, и одновременно не влияла на протекание беременности.

Ведут женщину во время беременности два врача: ревматолог и акушер-гинеколог.

Нужно выбрать благоприятное время для зачатия: во время ремиссии или низкой активности основного заболевания. Когда воспалительный процесс активный и вырабатывается много антител, это тоже негативно влияет на беременность. Например, чаще встречаются потери на ранних сроках до 11—14-й недели.

Существует отдельное состояние, при котором сложно выносить беременность, — это антифосфолипидный синдром, а также системная красная волчанка, которая сочетается с антифосфолипидным синдромом.

При подобных состояниях есть предрасположенность к тромбообразованию, часто бывают невынашивание беременности на ранних сроках, потери плода на поздних сроках и другие осложнения. В таких случаях ревматологи вместе с гематологами и гинекологами контролируют весь процесс — от планирования до послеродового периода.

Сейчас проходят исследования разных режимов питания. Например, при ревматоидном артрите изучают протокол ADIRA — он подразумевает диету, богатую рыбой, клетчаткой и продуктами-пробиотиками.

Однако пока специальной рекомендованной диеты для людей с ревматическими заболеваниями нет. В целом стоит придерживаться общих принципов здорового питания, актуальных для всех.

Еще мы знаем, что при ревматических заболеваниях не нужно ограничивать в рационе белок — важно употреблять ту норму, которая соответствует весу, возрасту и нагрузкам конкретного человека. Часто встречаются советы исключить из меню молочные продукты или мясо, следовать им не стоит.

Можно рекомендовать ограничение простых углеводов, в частности сахаров: любая быстрая энергия может быть израсходована на повышение активности воспаления.

Можно ориентироваться на то, как проходит консультация. Если человек начинает вести консультацию за врача, значит, у того, вероятно, не хватает компетенции. Должно быть ощущение, что врач направляет, наводит на мысли, чтобы пациент мог точнее рассказать, что его беспокоит.

Когда врач отвечает на вопросы, пациенту должно быть понятно, о чем идет речь. Еще важно сопровождение в терапии, когда ревматолог подробно рассказывает, какие этапы лечения ждут в будущем, когда будет эффект от препаратов, каким он может быть, какие возможны побочные эффекты.

То есть большое значение имеет правильное взаимодействие между врачом и пациентом, выстраивание диалога, которое говорит, что врач заинтересован в том, чтобы помочь.

На возраст ревматолога я бы не обращала внимания: количество проработанных лет и регалии не всегда соответствуют тому, насколько врач окажется хорошим.

Среди ревматологов есть некое распределение по направлениям: кто-то больше интересуется идиопатическими воспалительными миопатиями, кто-то — системными васкулитами, кто-то — ревматоидным артритом и так далее.

Однако на первичном диагностическом этапе не важно, к какому ревматологу пойдет пациент: грамотный врач сможет диагностировать любое ревматическое заболевание. А вот на этапе терапии действительно может потребоваться мнение человека, который углубленно изучает конкретную болезнь.

1. Ревматологи работают с большой группой системных заболеваний костно-мышечного аппарата, связанных с нарушениями работы иммунной системы.
2. К ревматическим заболеваниям есть генетическая предрасположенность, которая реализуется под воздействием неблагоприятных факторов среды.
3. Обратиться к ревматологу стоит при постоянных болях, повышении температуры дольше четырех недель без видимой причины и изменениях в суставах без травм и перегрузок.
4. Диагноз ревматического заболевания врач может поставить только после тщательного сбора жалоб и обследования.
5. Основные сложности диагностики связаны с поздним обращением пациентов и нехваткой профильных врачей.
6. Не стоит самостоятельно сдавать анализы на ревматические заболевания. Сначала нужно сходить к врачу, а уже потом обследоваться.
7. Ревматические заболевания — хронические болезни, и у большинства из них не бывает такой длительной ремиссии, когда пациент может совсем не лечиться.
8. Гормональные препараты при ревматических заболеваниях показаны не всегда — только в тех случаях, когда польза превышает риски.
9. ЛФК и умеренная физическая нагрузка полезны даже при болях в суставах. Есть мнение, что, если болит, нужно лежать и меньше двигаться, но это не так.
10. Вакцинация людям с ревматическими заболеваниями не противопоказана. Особенно важно привиться от гриппа и пневмококковой инфекции.
11. Беременность при ревматических заболеваниях возможна, но ее обязательно надо планировать.
12. Специальной диеты при ревматических заболеваниях не существует, нужно придерживаться общих рекомендаций по здоровому питанию.
13. Грамотный ревматолог умеет наладить контакт с пациентом, понятно объяснить схему лечения и разобраться в жалобах.