«Нельзя делать детям и беременным»: 6 мифов о компьютерной томографии

В 2020 году только в Москве сделали больше 180 000 компьютерных томографий, или КТ, — это почти в два раза больше, чем в 2019 году. Хотя врачи в основном искали пневмонию, связанную с коронавирусной болезнью, по результатам исследования они заподозрили рак легкого у 967 горожан, а у 795 — туберкулез.

В разгар пандемии COVID-19 КТ никого не пугала, но стоило ей закончиться, как страхи и предубеждения, связанные с этим исследованием, снова вернулись. В этой статье мы собрали самые популярные представления о компьютерной томографии и попытались разобраться, сколько в них правды.

Компьютерная томография действительно увеличивает риск развития рака в течение жизни. Но шансы умереть из-за рака, который спровоцировала КТ, очень малы: примерно 1 к 2000.

Что такое компьютерная томография. Это способ получить изображение внутренних органов при помощи рентгеновских лучей. Когда лучи проходят сквозь тело пациента, кости, мышцы и внутренние органы поглощают разное их количество, а детекторы улавливают разницу и строят изображение.

Хотя принцип у КТ такой же, как у обычного рентгена, в результате врач получает не одно, а целую серию очень четких изображений интересующей его области тела в поперечном сечении.

Например, грудная клетка на КТ кажется нарезанной, как колбаса, поэтому врач может внимательно изучить каждый ее «ломтик». Поэтому на КТ-изображениях проще выявить малозаметные, но опасные проблемы — например, метастазы в легких.

Почему КТ может привести к раку. Чтобы получить серию КТ-снимков грудной клетки, требуется доза рентгеновского излучения, которая как минимум в 60 раз больше, чем нужно для рентгена. И в этом кроется определенная опасность.

Хотя рентгеновские лучи невидимы, они несут много энергии, часть которой передают клеткам, из которых состоит тело. Если рентгеновские лучи воздействовали на человека долго или если доза излучения была высокой, в клетках начинаются фотохимические реакции, которые могут повредить молекулы ДНК. Клетки с поврежденным наследственным материалом способны превратиться в раковые.

Большинство организаций, которые занимаются радиационной безопасностью, считают, что если доза рентгеновского излучения не превышает 1 мЗв в год, фотохимические реакции в тканях не возникают.

Когда человеку делают рентгенограмму грудной клетки, он получает примерно 0,1 мЗв. Это значит, что без вреда для здоровья можно сделать 10 рентгеновских исследований в год. Но если провести больше, доза рентгеновского излучения превысит безопасный порог, и в тканях могут начаться потенциально канцерогенные фотохимические реакции.

Во время КТ грудной клетки человек получает 6,1 мЗв за один раз, то есть в шесть раз больше безопасной дозы излучения. И это не предел. При обследовании позвоночника методом КТ пациент получает 8,8 мЗв за раз. А при повторной компьютерной томографии органов брюшной полости и таза доза облучения может достигать 15,4 мЗв.

Именно поэтому специалисты считают, что даже одно-единственное КТ-исследование увеличивает вероятность заболеть раком в течение жизни. А авторитетные международные рекомендации советуют врачам назначать КТ только тем пациентам, которые не могут без этого обойтись.

Насколько велик риск заболеть раком после одного КТ. Дать точную оценку сложно, ведь доза облучения, которую в итоге получит человек, зависит от нескольких факторов:

1. Размера обследуемой части тела. Чем больше площадь поверхности тела, на которую попадают рентгеновские лучи, тем риск выше. Поэтому люди, которым обследовали весь позвоночник, получат больше излучения, чем те, кому сделали КТ участка челюсти, чтобы поставить имплант.
2. Дозы излучения. Люди, которым делали скрининг на рак легкого при помощи низкодозной компьютерной томографии, получают меньшую дозу излучения, чем те, кому сделали высокодозную компьютерную ангиографию сердца, чтобы найти холестериновые бляшки в артериях.
3. Частоты сканирования. Эффекты от воздействия рентгеновских лучей накапливаются в течение жизни. Поэтому люди, которым сделали КТ всего один раз, рискуют меньше, чем те, кому сделали то же самое обследование два и более раза.
4. Остроты воздействия. Если человек получил 15 мЗв за раз, то есть во время одного обследования, он сильнее рискует, что у него разовьется рак, чем если бы он получил те же 15 мЗв, делая по одному КТ по 5 мЗв раз в пять лет.

Косвенные данные о том, как КТ может повлиять на риск заболеть раком, у нас все-таки есть. Например, из данных пожизненного исследования японцев, которые выжили после взрыва в Хиросиме и Нагасаки, мы знаем, что у взрослых людей, которые при взрыве получили облучение 100 мЗв, риск развития рака в течение жизни увеличился на 1%.

Но нужно иметь в виду, что в Хиросиме люди за один раз получили высокую дозу облучения всего тела, которая примерно соответствует 10 КТ, причем эту дозу никто не регулировал. Когда американские исследователи сделали на это поправку, оказалось, что риск умереть от рака в результате КТ для обычного человека составляют 1 к 2000, или 0,05%.

Для сравнения, риск умереть от рака, спровоцированного причинами, которые не связаны с рентгеновскими лучами, — например, наследственностью или неправильным образом жизни, для обычного человека составляет 20%. Это значит, что для среднестатистического человека, который сделал КТ, вероятность умереть от рака составляет 20,05%. То есть риск увеличивается очень незначительно.

Теоретически воздействие высокоэнергетических лучей способно повредить генетический материал в яйцеклетках. Такое может случиться, например, в результате аварии на АЭС или при воздействии высоких доз лучевой терапии. Однако это еще не означает, что КТ тоже способна навредить еще не зачатому или пока не родившемуся ребенку.

Если компьютерную томографию проводят в любой зоне, кроме органов малого таза, большую часть рентгеновских лучей поглощает женское тело, а не яйцеклетка или плод. Облучение будет даже ниже уровня естественной радиации из окружающей среды. Для повреждения ДНК этого недостаточно.

Если женщина не беременна, яйцеклеткам не опасна даже КТ органов малого таза. Радиация вреднее всего для клеток, которые активно делятся. В обычных, то есть не делящихся клетках, ДНК представляет собой линейную молекулу в виде двойной спирали. Это довольно прочная конструкция, строение которой рентгеновским лучам нарушить тяжело. Но при делении клетки возникает момент, когда двойная спираль ДНК распадается на две отдельные цепочки, которые рентгеновским лучам повредить значительно проще.

До тех пор, пока не произошло оплодотворение, яйцеклетки не делятся. Высокоэнергетические лучи, которые все-таки до них добираются, ДНК не повреждают. Поэтому дополнительных ограничений на КТ брюшной полости для женщин репродуктивного возраста нет.

Но во время беременности клетки плода активно делятся, поэтому он более уязвим для радиации, чем «спящие» в яичниках яйцеклетки. И если беременная пациентка нуждается в исследовании брюшной полости, врачу приходится оценивать соотношение пользы и вреда от компьютерной томографии.

В некоторых случаях КТ получается заменить на ультразвуковое исследование, то есть УЗИ, или магнитно-резонансную томографию, то есть МРТ. Эти методы исследования не используют высокоэнергетические лучи, поэтому навредить ребенку не могут.

При этом бывают ситуации, при которых без КТ брюшной полости не обойтись. Это может случиться, если врачу нужно экстренно получить точный ответ — например, если у будущей мамы подозревают травму костей таза. Но даже в этом случае риск заболеть раком для ребенка очень мал: шанс на это не больше 1 к 1000.

Это правда, но не вся. Дети действительно более уязвимы перед рентгеновским излучением, чем взрослые. Ведь они быстро растут — а значит, их клетки активно делятся. Но это справедливо только в том случае, если во время КТ детям и взрослым назначают одинаковые дозы излучения.

На практике для получения детских КТ-снимков врачи используют куда меньшие дозы радиации. На качестве изображений это обычно не сказывается. Размер тела и плотность тканей у детей меньше, чем у взрослых — а значит, чтобы их «просветить», высокоэнергетических лучей тоже нужно меньше.

Но когда речь идет о детях, а результат не нужен срочно, врачи все-таки стараются заменить КТ на более безопасные МРТ или УЗИ — просто на всякий случай. К КТ прибегают, только если без него не обойтись. Например, если УЗИ не может обеспечить изображение нужного качества или если ребенок так подвижен, что не может спокойно лежать в аппарате МРТ.

Плотные и мягкие ткани организма поглощают разное количество рентгеновских лучей, поэтому на КТ-изображении легко отличить кости от внутренних органов. Но если речь идет о мягких тканях с похожей плотностью — например, о кровеносных сосудах, которые питают опухоль в печени — то различить их гораздо тяжелее.

Чтобы сделать одни мягкие ткани более заметными на фоне других, для КТ используют специальные препараты на основе бария или йода, которые называют контрастирующими веществами. Если врач хочет изучить кишечник, то дает пациенту выпить такой препарат или делает с ним клизму, а если его интересуют кровеносные сосуды — делает инъекцию.

Контрастный материал распространяется по кишечнику или по кровеносным сосудам и блокирует рентгеновские лучи. В результате на КТ-изображении эти части тела кажутся белыми, так что изучать их становится гораздо проще.

Через некоторое время после исследования почки выводят препарат из организма. Срок, в течение которого контраст покидает тело, зависит от способа введения и количества препарата: иногда это происходит за сутки, но может занять и несколько недель.

Контрастирующие вещества на основе бария и йода не накапливаются в организме, а побочные реакции вроде тошноты, поноса, запора и кожного зуда вызывают очень редко.

В мягких тканях, в том числе в головном мозге, в очень небольших количествах задерживается только один тип внутривенных контрастирующих веществ — препараты на основе тяжелого металла гадолиния.

Но контраст с гадолинием используют в основном для МРТ. При КТ его применяют очень редко, так как гадолиний в низких концентрациях хуже поглощает рентгеновские лучи, чем контраст с йодом. Поменять йод на гадолиний могут только в крайних случаях — например, если пациент уже лечится при помощи лекарств с радиоактивным йодом.

Но бояться, что гадолиний навредит мозгу, смысла нет. Этот препарат может вызвать только одно осложнение — нефрогенный системный фиброз, при котором на коже и иногда на внутренних органах начинает разрастаться соединительная ткань.

Но такое осложнение возникает только у людей с тяжелой почечной недостаточностью, так как у них гадолиний выводится из организма очень медленно. И даже у этих пациентов после КТ системный фиброз возникает только в 1% случаев.

На самом деле в жилых домах размещать рентгеновские кабинеты в принципе нельзя. Исключения только два.

Рентгеностоматологические кабинеты. Стоматологические КТ-аппараты, которые еще называют дентальными томографами, обеспечивают очень низкую лучевую нагрузку. Например, для КТ челюстей требуется всего 0,13 мЗв.

Этого слишком мало, чтобы навредить пациентам, врачам и тем более — жильцам дома.

Поликлиники, встроенные в жилые здания. Cтавить КТ-аппарат можно в пристройках, подвалах и в кабинетах внутри дома, если комнаты, расположенные сверху, снизу и по бокам — нежилые. В такой ситуации, даже если у КТ-аппарата вдруг сломается экран, который не выпускает рентгеновские лучи за пределы устройства, излучение все равно никому не навредит.

Даже если бы правила были менее строгими, риск все равно был бы не слишком велик. Согласно международным стандартам, которых придерживаются в том числе и в России, доза облучения за пределами рентген-кабинета не должна превышать 1 мЗв в год. При такой интенсивности облучения КТ-аппарат не повредил бы жильцам, даже если бы их квартира располагалась на той же лестничной площадке.

КТ-обследование можно бесплатно сделать по ОМС в государственной или в частной клинике, которая заключила договор с Фондом обязательного медицинского страхования, или ФОМС. Список таких частных клиник можно найти на сайтах территориальных фондов ОМС по краю, республике или области. Онлайн-адреса территориальных фондов есть на сайте ФОМС.

Чтобы вам бесплатно сделали КТ, нужно взять с собой:

1. Паспорт.
2. Полис ОМС.
3. Направление на обследование по форме 057/у-04 с печатью и подписью врача.

По закону, если вы пришли к врачу и он дал вам направление на КТ, исследование должны провести в течение 14 дней. Но если врач заподозрит онкологическое заболевание, сроки будут короче — ждать придется всего 7 дней.

Если направления от врача у вас нет, КТ можно сделать только за деньги. Стоимость такого обследования зависит от многих факторов. В крупных городах исследование обычно дороже, чем в регионе. Кроме того, имеет значение размер зоны, которую нужно обследовать — чем она больше, тем обычно дороже. А еще КТ с контрастированием всегда более дорогое, чем без.

По данным портала «Про-докторов», в Москве средняя цена за обзорное КТ грудной клетки без контрастирования начинается от 2000 ₽, за КТ голеностопного сустава — от 2000 ₽, а за КТ всего позвоночника — от 3200 ₽.