10 важных вопросов детскому урологу о нарушениях мочеиспу­ска­ния

Поговорили с детским урологом Алексеем Раншаковым.

Вы узнаете, в каких случаях нужно сдавать анализ мочи, зачем девочкам уролог, что такое нейрогенные расстройства мочеиспускания, как лечить цистит, вредно ли терпеть позывы к мочеиспусканию и как собрать мочу для анализа у маленького ребенка.

Мы обычно задаем дополнительные вопросы, если ребенок писает меньше двух раз в сутки. Но на самом деле отследить количество мочеиспусканий у детей сложно. Например, недавно на прием пришли родители с ребенком, который, по их словам, писает два раза в сутки, — в ходе расспросов выяснилось, что не два, а четыре. Поэтому количество мочеиспусканий нас не так интересует. Врачи чаще смотрят на соотношение: сколько попил, сколько пописал.

Если родители подозревают расстройство мочеиспускания, всегда нужен дневник мочеиспусканий — это должно быть зафиксировано.

Родителей должно смутить, если моча течет постоянно. Это, наверное, единственное, что они точно могут заметить. Например, поднимают маленького ребенка, а моча капает. Еще у девочек бывают моменты, когда она пописала, встает с горшка — а моча течет. Тогда тоже надо показать ребенка урологу.

Конечно, это мы говорим про детей, приученных к горшку. Если ребенок только приучается, надо понимать, что сам процесс для него — стресс. Особенно когда горшок внезапно появляется в его жизни и родители начинают вдруг на него высаживать.

Детский уролог — специалист, который лечит мочевую систему всех детей и половую систему мальчиков. Мальчики обращаются с половыми органами, а девочки — с почками, мочевым пузырем, недержанием мочи, расстройствами мочеиспускания.

Понятно, что девочек обычно приходит меньше, чем мальчиков. Но вот я смотрю свой следующий прием — из девяти человек четыре девочки. Причем, если мы говорим про приемы в Москве, чаще всего это дети тревожных родителей, то есть здоровые дети. А вот когда я приезжаю на прием в регионы, здоровых детей туда не приводят вообще.

Нейрогенный мочевой пузырь. Это расстройства мочеиспускания по причине того, что есть нарушения проводимости в нервной системе. Это могут быть дети после операции на спинном мозге, с ДЦП, поражением спинного или головного мозга, спинальной травмой.

Нейрогенный мочевой пузырь — состояние, которое обычно лечат коллегиально несколько специалистов: уролог, нейроуролог, невролог и другие. Это всегда мультидисциплинарный подход. Неправильно, когда врач ставит диагноз «нейрогенный мочевой пузырь» всем подряд только из-за учащенного мочеиспускания.

Гиперактивный мочевой пузырь. Это условно здоровые дети, у которых нет органических поражений нервной системы. Есть функциональное нарушение ее работы, нервно-мышечной проводимости. Это принципиально важное различие. В таком случае с ребенком тоже работает команда, но немного другого плана. Обычно это уролог и психотерапевт.

Как часто встречаются нейрогенные расстройства мочеиспускания. Нейрогенный мочевой пузырь с поражением структуры нервной системы встречается редко. За последние три года я видел такие случаи меньше десяти раз — это с учетом того, что я веду каждый день амбулаторный прием и работаю в стационаре. Врачи, которые работают в нейроурологии, конечно, видят таких пациентов чаще. А вот гиперактивный мочевой пузырь на приеме уролога часто встречается.

Когда ребенок на фоне стресса по тридцать раз просится в туалет — это не гиперактивный мочевой пузырь. Это обычно дисфункция мочевого пузыря — тоже функциональное расстройство, но разница в том, что его можно назвать транзиторным, то есть проходящим самостоятельно. Оно возникает, если ребенок в какой-то момент начинает контролировать мочеиспускание и слишком много внимания уделять ощущениям в области промежности. Вследствие этого контроля получается много мелких мочеиспусканий.

Взрослый человек может в любой момент сходить в туалет и выдавить порцию мочи. Но нормальный позыв на мочеиспускание возникнет, только если мочевой пузырь заполнится на 50% (сайт недоступен из РФ). До этого момента мы не будем чувствовать, что происходит заполнение.

Стенка мочевого пузыря реагирует на количество мочи — это нужно, чтобы люди постоянно не бегали в туалет. Но если начать сознательно уделять этому внимание, человек станет ощущать малейшее заполнение мочевого пузыря и будет часто бегать пописать. На фоне стресса бывает, что дети начинают на этом концентрироваться.

Самый простой способ отличить гиперактивность мочевого пузыря от дисфункции — посмотреть, что с ребенком происходит, когда он занят, например играет на площадке и погружен в процесс. Если это транзиторная дисфункция, скорее всего, ребенок не бегает в туалет в этот момент. Еще можно посмотреть, как он ведет себя ночью: ребенок с транзиторной дисфункцией спокойно спит, у него нет проблем с мочеиспусканием в это время.

При истинном гиперактивном мочевом пузыре проблемы будут и ночью, и во время занятий. Ребенок будет испытывать сильные позывы, когда нестерпимо хочется писать, будет думать, что если он прямо сейчас не побежит в туалет, то описается. Могут быть эпизоды с недержанием мочи — при дисфункции такого обычно не бывает.

Самый простой способ помочь ребенку — отвлечь его, не акцентировать внимание на проблеме. Важно исключить инфекции мочевыводящих путей — при них тоже увеличивается частота походов в туалет. Но если ребенок здоров, стоит просто запастись терпением.

Транзиторная дисфункция мочеиспускания чаще всего проходит самостоятельно в течение 6—8 недель. Это среднее значение — нет гарантии, что за этот период с ребенком не случится новое стрессовое событие. У кого-то все пройдет за восемь недель, у кого-то — за 16. Такие частые походы в туалет не могут навредить ребенку, это не признак серьезной болезни, а просто реакция нервной системы на окружающую среду.

Энурезом называют ночное недержание мочи. Нарушением оно считается примерно с пяти с половиной лет: в этот период уже должны сформироваться структуры головного мозга, отвечающие за удержание мочи во время сна. Международная ассоциация по удержанию мочи у детей рекомендует начинать активное лечение с шестилетнего возраста.

Мое личное убеждение: энурез — урологический диагноз. А смежные специалисты должны подключаться только по необходимости. Невролог в этом случае не нужен практически никогда, даже чтобы провести базовое обследование, если речь не идет о детях с поражением спинного или головного мозга. Бывает, нужен отоларинголог — многие удивляются, но у детей с тяжелой степенью аденоидов, которые не могут нормально дышать во сне, энурез бывает на 40% чаще. После лечения у лора проблема может пройти.

В целом при лечении энуреза есть три линии терапии:

1. Поведенческая — пытаемся модифицировать образ жизни ребенка, чтобы он не был перегружен, разбираемся, сколько он пьет, и так далее.
2. Медикаментозная — специальные препараты для корректировки объема мочи и другие.
3. Психотерапия — иногда нужны и антидепрессанты. Здесь мы подключаем психиатров и психотерапевтов, если это требуется. А первыми двумя пунктами всегда занимаются урологи.

Если ребенок чувствует себя хорошо, но не писал 5—7 часов, это не повод волноваться. Пописает, когда захочет. Многие родители думают, что все, что мы выпили, попало в мочу и вышло, но жидкость выводится также с дыханием, потом.

Когда ребенок не может пописать из-за проблемы, он не будет выглядеть здоровым. Он начнет капризничать, беспокоиться, кричать. У него будет увеличиваться живот. Задержка мочеиспускания — это неприятно. Причин может быть много. Например, состояния, связанные с непроходимостью уретры из-за аномалий ее строения, болезни половых органов. Так, при баланопостите  может быть отек, который закрывает мочеиспускательное отверстие, ребенку сложно мочиться. Ему может быть больно и неприятно.

Еще у детей бывают запоры. Такой ребенок чаще всего боится какать и всегда терпит позывы, потому что был эпизод болезненной дефекации. А если ребенок терпит и не какает, он не может пописать. После лечения запора нарушение мочеиспускания может пройти.

Еще есть анурия — состояние, когда почки не работают и моча не поступает в мочевой пузырь. Ребенок будет вялым, отказываться от груди, плохо себя чувствовать. В случаях, когда ребенок не может сходить в туалет, надо обязательно обратиться к врачу.

Точно не вредно, если мы говорим про здорового ребенка, у которого нет проблем с мочевым пузырем и почками. Мочевой пузырь так устроен, что он все равно не даст терпеть дольше, чем можно. Как только он наполняется до определенного предела, появляется позыв на мочеиспускание. Затем в какой-то момент стенки органа начинают сокращаться, мочеиспускательный канал и шейка мочевого пузыря расслабляются — человек писает.

Дотерпеть до того, чтобы мочу забросило обратно в почки, невозможно. Я встречал мнения, что терпеть вредно, если есть аномалии развития мочевого пузыря, но никакого убедительного объяснения этому не видел.

Терпеть может быть вредно, потому что это снижает качество жизни. Если ребенок хочет писать, например в школе во время урока, он не может сосредоточиться. Мочеиспускание и дефекация — базовая потребность.

При этом есть люди с так называемыми гипотоническими мочевыми пузырями. Они ходят в туалет два-три раза в сутки, у них объем мочевого пузыря превышает все нормальные размеры. Им вредно терпеть, так как это еще перерастягивает стенку мочевого пузыря и приводит к тому, что может понадобиться принудительная катетеризация для отвода мочи  . Но такое встречается редко.

Цистит — это воспаление слизистой мочевого пузыря, а все, что связано с мочевым пузырем, лечит уролог, а не гинеколог, хотя у этого заболевания бывают и гинекологические причины. Также симптомы, напоминающие цистит, могут быть при хронической тазовой боли — этим может заниматься специалист по тазовому дну, уролог или гинеколог, который знаком с такой проблемой.

Девочки чаще болеют циститами из-за особенностей анатомии: у них широкая короткая уретра, рядом находится влагалище, в котором много бактериальной флоры. Но и мальчики тоже болеют циститами. Но острый первичный цистит в случае с девочками считается амбулаторной патологией, а в случае с мальчиками — стационарной. Непонятно, как по длинной узкой уретре бактерии попали в мочевыводящие пути. То есть для мальчика это будет более тяжелым заболеванием.

Анализ мочи обязательно нужен только в одном случае — если у ребенка на фоне полного здоровья внезапно возникает высокая лихорадка, которая плохо сбивается лекарствами. Ребенок выглядит больным, а других симптомов, которые могли бы объяснить повышение температуры, нет.

В такой ситуации сдают анализ мочи, чтобы исключить инфекции мочевыводящих путей: цистит, пиелонефрит  и другие. Если мы говорим про ребенка без аномалий развития мочевыводящих путей, вероятность того, что у него такая инфекция, — 12—15%. Это не стопроцентная вероятность, как думают некоторые педиатры. Многие вирусные инфекции протекают с высокой температурой.

В остальных случаях анализ мочи нигде не сдают, кроме России и постсоветского пространства. В целом сдавать анализы просто так — бестолковая история. Их назначают, когда у врача есть диагностическая гипотеза: доктор подтверждает или опровергает свои предположения о диагнозе. А когда родители самостоятельно раз в три дня сдают анализ мочи, они повышают вероятность, что там найдут отклонение, которое ничего не значит.

У маленьких детей. Родители могут собрать мочу в мочеприемник или подгузник с накопителем — при этом высок риск, что в нее попадут микробы. Чтобы минимизировать их попадание в мочу, мочеприемником ее лучше собирать так, как написано в инструкции:

1. Прикрепить его, потом держать ребенка в вертикальном положении, чтобы мочеприемник висел строго вниз и моча не контактировала с кожей.
2. После того как мочеприемник наполнится, не надо его отрывать и переливать мочу. Надо отрезать кончик и аккуратно слить мочу в баночку. То есть моча должна двигаться в одну сторону. Если переливать, она заденет сторону приемника, которая касалась промежности, в нее попадут бактерии, их начнут лечить, хотя никакого лечения не требовалось.

Самым чистым методом сбора считается метод чистого улова — когда ребенок уже хочет писать, один родитель его держит, второй поглаживает, щекочет в области поясницы. Это стимулирует мочеиспускание — скорее всего, ребенок в течение трех-четырех минут пописает. Родителям надо поймать струю, но чаще всего в баночку попадает минимум.

Еще вариант — подержать ребенка над баночкой. Родители называют такой способ высаживанием. Если это совсем маленький ребенок, в целом такое возможно. Но подросшего тяжело долго держать в таком положении.

Из плюсов — у маленького ребенка не собирают среднюю порцию, как у взрослых, врачей интересует вся моча, которая вылилась.

У подросшего ребенка. Идеальный алгоритм сбора мочи у ребенка, который уже самостоятельно может это сделать, такой:

1. Для мальчика. Проснулся утром, приоткрыл головку пениса, помыл, не закрывая головку, начал мочиться, подставил баночку, набрал мочу, не прекращая мочиться, вытащил баночку. И только потом закончил мочеиспускание, закрыл головку.
2. Для девочки. Проснулась, пришла в ванну, присела, раздвинула большие и малые половые губы, помыла, не отпуская половые губы, начала мочиться, поймала в баночку среднюю порцию мочи, вытащила струю, не прекращая мочеиспускание. Только потом можно отпустить половые губы.

Это идеальный вариант сбора мочи для взрослых людей, но даже с пятилетним ребенком так сделать крайне сложно.

1. Детский уролог лечит не только мальчиков, но и девочек. Компетенция уролога — вопросы мочевой системы всех детей и половой системы мальчиков.
2. Если ребенок долго не писает, но при этом выглядит здоровым, возможно, он просто не хочет. Если ребенок хочет, но не может пописать, его будет это беспокоить.
3. Если ребенок страдает энурезом, ему первым делом нужно к урологу, а только потом к другим специалистам: отоларингологу, неврологу или психологу.
4. Если ребенок часто бегает в туалет, но не делает этого ночью или когда увлечен игрой, скорее всего, это состояние пройдет само. Лучшее, что могут сделать родители, — не акцентировать внимание на теме туалета.
5. Не стоит сдавать анализ мочи без назначения врача или на всякий случай.