«Риск ниже, если не курить, пить меньше кофе и тренироваться»: уролог о недержании мочи

Поговорили с Дарьей Чернышевой — урологом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, почему развивается недержание мочи, правда ли оно ждет всех в пожилом возрасте, как его предотвратить, чем кофеин и никотин могут быть вредны для мочевого пузыря и почему лазерное омоложение влагалища подходит далеко не всем.

Недержанием мочи называют состояние, когда моча вытекает из уретры непроизвольно. Эту патологию можно разделить на три типа. Тут обычно начинается путаница в терминах, потому что сейчас российские клинические рекомендации обновляются и названия могут звучать иначе, но смысл остается тем же.

Ургентное недержание мочи — когда человек чувствует позыв к мочеиспусканию, но не может его сдержать. В итоге происходит спонтанное мочеиспускание в неподходящих для этого условиях.

Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении, происходит тогда, когда повышается внутрибрюшное давление, — например, во время кашля и чихания, поднятия тяжестей.

Смешанное недержание мочи — когда сочетаются признаки двух предыдущих видов, иногда довольно причудливо.

И мужчины, и женщины могут страдать недержанием мочи. Причем это состояние характерно не только для очень пожилых людей — оно может встречаться и в молодом возрасте.

Однако женщины действительно более подвержены недержанию мочи. Пропорция в среднем примерно один к двум, то есть мужчины болеют в два раза реже.

Стоит заметить, что эта пропорция немного отличается для разных типов недержания мочи. У женщин, особенно молодых, чаще встречается стрессовое недержание. А среди мужчин до 80% всех случаев приходится на ургентное недержание на фоне сильного позыва.

Частое мочеиспускание — это не недержание мочи, а другая проблема. При некоторых заболеваниях, например воспалительных процессах или гиперактивном мочевом пузыре  , человек может мочиться и 50 раз в день, и 20 раз за ночь.

Однако если у него, грубо говоря, остается сухим белье — это недержанием мочи не считается.

Стрессовое недержание мочи. Оно развивается из-за ослабления защитных механизмов, то есть структур, которые призваны удерживать мочу. Это либо сфинктер мочевого пузыря, либо тазовое дно, либо соединительнотканные структуры — связки и фасции, которые помогают человеку оставаться сухим. Когда все это ослабело, человек начинает терять мочу при высоком внутрибрюшном давлении.

Основные причины такого недержания — беременность и роды. Чем травматичнее проходили роды, тем выше риск недержания мочи. Кроме того, играет роль опущение всех тазовых органов — с возрастом, из-за действия гравитации, лишнего веса, недостаточной физической активности.

Помимо этого, риск недержания мочи повышают многие связанные с возрастом заболевания, например сахарный диабет. У мужчин стрессовое недержание мочи практически всегда связано с операциями на предстательной железе — удалением аденомы простаты или всего органа полностью.

Ургентное недержание мочи в основном связано с перестройкой рецепторного аппарата мочевого пузыря (сайт недоступен из РФ). Рецепторы, которые отвечают за чувство наполненности мочевого пузыря и подают сигнал в мозг, что его пора опорожнить, начинают работать неправильно.

В итоге сигнал к сокращению мышц приходит вне контроля со стороны высших нервных центров, то есть коры головного мозга. Человек понимает, что сейчас не вовремя, что он, например, едет в автобусе или такси. Мочеиспускания не должно быть, но эта рефлекторная дуга срабатывает так, что на процесс нельзя сознательно повлиять, — и мочевой пузырь опорожняется.

Сложно сказать, почему развивается ургентное недержание мочи. С возрастом меняются и сами рецепторы, и механизм их работы. В том числе это может происходить на фоне хронических заболеваний, например сахарного диабета и болезни Паркинсона, либо из-за частых рецидивирующих мочевых инфекций.

Здесь стоит прояснить один момент. Обычно пациенты, которым ставят такой диагноз, пытаются доказать врачу, что у них нет стресса. Действительно, он тут не будет причиной: в названии речь идет не об эмоциональном стрессе, а о напряжении передней брюшной стенки.

От стресса — яркого эмоционального перенапряжения или страха — может произойти однократное недержание мочи. Например, когда на человека кто-то нападает, он может один раз описаться. Однако такой стресс не приводит к нарушениям удержания мочи в долгосрочной перспективе.

При этом многие пациенты с недержанием мочи страдают тревожными расстройствами, депрессией. Сложно сказать, что первично, а что вторично. Когда человек периодически ходит с мокрым бельем, не может себя контролировать и ограничивает социальную жизнь, немудрено, что рано или поздно он столкнется с депрессивными проявлениями или тревогой.

В таких ситуациях трудно определить, психологические факторы влияют на недержание мочи или недержание приводит к психологическим проблемам. Врачебное сообщество сейчас склоняется к тому, что, скорее всего, переживания не могут приводить к долгосрочным проблемам с удержанием мочи.

Нет. Врачи уже отказались от концепции, что все пожилые люди рано или поздно столкнутся с недержанием мочи. Оно не является естественным следствием старения организма.

Такая проблема будет у многих людей, но ее можно избежать. К тому же недержание мочи разных типов по-разному ведет себя в долгосрочной перспективе.

Так, стрессовое недержание мочи у женщин нередко начинается уже в 35—40 лет, его частота с возрастом не увеличивается. А вот частота ургентного недержания мочи с возрастом растет каждый год. Это происходит оттого, что меняется мочевой пузырь: его рецепторы, строение стенки, количество мышечных и эластичных волокон в ней. Меняются и структуры, которые окружают мочевой пузырь: нервы, мышцы тазового дна, связочный аппарат.

Кроме того, с возрастом начинают накапливаться хронические заболевания, которые способствуют недержанию мочи: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, обструктивная болезнь легких — когда человек постоянно кашляет. То есть причина не только в старении организма. Совокупность накопленных с возрастом патологических состояний дает такой результат, но это можно предупредить.

Недержание мочи после родов встречается у порядка 50% женщин. Во время беременности оно обычно бывает в третьем триместре. Как я уже говорила, чем травматичнее были роды, тем выше вероятность стрессового недержания мочи, в том числе риск повышают наложение щипцов, вакуум-экстракция плода, серьезные разрывы.

Если женщина испытывает недержание мочи в третьем триместре беременности или сразу после нее, то, скорее всего, оно пройдет. Это связано с тем, что мышцы тазового дна или другие структуры, которые помогают удерживать мочу, механически растянулись. Со временем они придут в норму.

Женщины, у которых было больше родов и беременностей, чаще сталкиваются с недержанием мочи. Эта связь нивелируется со временем: она актуальна, если роды были 5—10 лет назад, но большой связи нет, когда женщине уже 80 и рожала она 40 лет назад.

Недержание мочи через много лет уже не связано с родами, больше влияют другие факторы: лишний вес, курение, сахарный диабет и так далее.

Данные на эту тему разнятся. Считается, что есть определенная зависимость у ургентного недержания мочи: плотность рецепторов и то, как они изменяются с возрастом, может зависеть от генетических факторов.

К стрессовому недержанию мочи наследственной предрасположенности нет. Есть исследования, где сравнивали однояйцевых близнецов женского пола — смотрели, у кого развилось недержание мочи, а у кого нет. Если эту группу выровнять по массе тела, количеству родов и другим предрасполагающим факторам, в частности курению, разницы не будет.

Скорее связь будет через поведенческие факторы. Например, если у женщины лишний вес — возможно, ее дочь будет придерживаться похожего образа жизни, в том числе пищевых привычек, приводящих к набору массы.

Диагностика недержания мочи проста. Сначала пациенты рассказывают о жалобах, дальше врач проводит определенные тесты. Для женщин все начинается с осмотра на гинекологическом кресле и кашлевой пробы: уролог просит покашлять и смотрит, выделяется в этот момент моча из уретры или нет.

Иногда используют тест с прокладкой, которую пациентка носит либо в течение часа, либо сутки. Прокладку периодически взвешивают, чтобы понять, подтекает ли моча и в каком количестве. Иногда женщины говорят, что у них постоянно мокрое белье, но на самом деле это может быть вызвано обильными выделениями из влагалища.

Бывает нужна дополнительная диагностика — в частности, уродинамические исследования, например:

• урофлоуметрия — измерение скорости потока мочи. Пациент мочится в специальный аппарат, врач видит данные на мониторе в виде графика;
• комплексная уродинамика — исследование на специальном оборудовании, которое регистрирует несколько параметров накопления и выведения мочи.

Такие исследования помогают отделить ургентное недержание от стрессового и смешанного, а также понять, в какой пропорции они смешиваются. Если на этапе диагностики неправильно определить тип недержания мочи, это может привести к значительным ошибкам в лечении и усугублению ситуации.

Если говорить упрощенно, то стрессовое недержание мочи лечат либо изменением образа жизни, либо операцией, а ургентное — изменением образа жизни и препаратами.

То есть люди с любым недержанием мочи выиграют от изменения образа жизни. Сюда входят:

• контроль массы тела и снижение индекса массы тела — похудение на 10% позволяет сократить количество подтеканий в течение дня на два-три;
• отказ от курения;
• отказ от напитков, стимулирующих диурез, то есть продукцию мочи, — кофе, крепкого чая, других кофеиносодержащих напитков;
• физическая активность.

Стрессовое недержание мочи. По механизму его развития понятно, что пользу принесет укрепление мышц тазового дна. Это не быстро — делать упражнения Кегеля две недели недостаточно, чтобы справиться с недержанием мочи. Результат будет заметен через три — шесть месяцев.

Волшебной таблетки против стрессового недержания мочи не существует. Раньше использовали определенные типы антидепрессантов, но это не показало большого эффекта.

Если изменение образа жизни и упражнения не дают результата, врач рекомендует операцию. Чаще всего используют установку слинга — это ленточка в сантиметр шириной, которую устанавливают под уретру, чтобы дать ей дополнительную точку опоры. Когда человек чихает или кашляет, уретра не сгибается, не проваливается: слинг ее держит — моча не вытекает.

Ургентное недержание мочи. Здесь тоже первая рекомендация — изменение образа жизни. Дальше переходят к консервативной терапии — это определенные препараты, которые блокируют или тормозят рецепторы мочевого пузыря.

Такая терапия немного похожа на лечение гипертонии: препаратов много, если что-то подошло соседке, не факт, что подойдет вам. Лечение не всегда сразу работает, иногда требуется перебрать два-три препарата.

Если лекарственная терапия не помогает, могут использовать другие технологии. Например, ботулинотерапию, когда в мочевой пузырь вводят ботулотоксин, либо нейромодуляцию, когда применяют специальные водители ритма — они воздействуют на нервы, которые управляют мочевым пузырем и настраивают правильное сокращение его стенок.

Каждый человек должен уметь контролировать свое тазовое дно — это полезно и мужчинам, и женщинам. Многие люди в постсоветских странах не знакомы с собственным телом. Они не понимают, что такое мышцы тазового дна, где и что нужно напрячь. Иногда вместо напряжения мышц таза напрягают ягодицы, брюшной пресс и так далее, а потом удивляются, что нет результата.

Некоторые пациенты фанатично относятся к упражнениям Кегеля и выполняют их так, что доходит до гипертонуса мышц. В итоге мочеиспускание проходит неэффективно. Важно обращать внимание не только на активную фазу сокращения, но и на фазу расслабления.

Есть большое количество тренажеров для упражнений Кегеля, но пока не было исследований, показывающих их преимущество по сравнению с обычными упражнениями. При этом такие тренажеры могут помочь понять, что именно сокращать.

В идеале, конечно, лучше сначала обратиться к специалисту. Однако надо понимать, что не все врачи знают, как правильно делать упражнения Кегеля. Если есть возможность задействовать того, кто разбирается, — очень хорошо. Еще лучше заниматься не просто так, а пройти пару занятий на тренажере обратной биологической связи. Когда человек видит, как работают мышцы тазового дна, с помощью специальной компьютерной программы, ему проще научиться ими управлять.

Работой с тазовым дном могут заниматься уролог, гинеколог, реабилитолог. В западных странах есть отдельная специальность — физический терапевт, у нас пока таких специалистов мало.

Я с большим недоверием отношусь к лазерному омоложению влагалища и введению гиалуроновой кислоты в область уретры. Это и не помогает, и может быть реально опасно.

Инъекции гиалуроновой кислоты в уретру могут привести к инфекционным осложнениям, в том числе потому, что их часто делают даже не врачи, а косметологи, прошедшие короткие курсы.

Кроме того, может образоваться гранулема — особое воспаление, которое возникает возле инородного тела, в данном случае введенного геля. Хорошо, если препарат сертифицированный, — а если это китайский гель без документов, вокруг может сформироваться оболочка из соединительной ткани, которую потом надо будет рассекать.

Еще препарат могут ввести неправильно — тогда вместо стрессового недержания мочи разовьется ургентное из-за постоянного раздражения мочевого пузыря препаратом.

Иногда очень пожилым женщинам с большим количеством хронических заболеваний, которым нельзя сделать слинговую операцию под анестезией, врачи вводят в уретру объемообразующие вещества — гель, который помогает удерживать мочу. Однако это исключительные случаи.

Лазерное омоложение влагалища — методика заключается в том, что лазер воздействует на стенки влагалища и происходит уплотнение тканей. То есть стенка органа в ответ на повреждение начинает рубцеваться, за счет чего как бы подтягивается. Этот процесс нельзя назвать контролируемым: он может привести к рубцовому сужению влагалища, ожогам и другим последствиям. При этом на удержание мочи такое лечение будет воздействовать слабо.

✅ Здоровый образ жизни. Важны контроль веса и регулярная физическая активность: хотя бы 30 минут в день аэробных нагрузок и желательно две-три силовые тренировки в неделю.

Еще нужно правильно питаться, в том числе для профилактики сахарного диабета и других хронических болезней.

✅ Отказ от курения и снижение потребления кофеина. Чувство наполненности мочевого пузыря, сигнал к сокращению его стенок — все эти процессы происходят через определенные нейротрансмиттеры, то есть вещества, которые передают импульсы между нейронами. Зачастую эти нейротрансмиттеры — адреналиноподобные молекулы. Никотин и кофеин — похожие соединения, которые подстегивают мочевой пузырь к сокращению.

❌ Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Раньше считали, что терапия гормонами, которую назначают в период климакса, защищает от недержания мочи.

Однако потом появились исследования, которые показали, что женщины на ЗГТ, наоборот, чаще страдают от недержания (сайт недоступен из РФ).

Почему — пока непонятно. Собственные эстрогены, напротив, укрепляют тазовые структуры, но почему-то искусственно введенные гормоны действуют не так.

Упражнения Кегеля можно использовать как для лечения, так и для профилактики. Тазовое дно — мышечная структура, которую современные люди редко используют из-за сидячего образа жизни. Эти мышцы зачастую не получают должной физической нагрузки: они либо в гипертонусе, потому что человек сидит и их поджимает, либо полностью расслаблены, когда он ничего не делает.

Упражнения Кегеля так же полезны, как и зарядка по утрам, чтобы поддерживать мышечный тонус — уметь как сократить, так и расслабить тазовые мышцы в нужный момент. Такие упражнения можно делать с молодого возраста.

То, что обычно называют упражнениями Кегеля в интернете, — только один из вариантов укрепления мышц тазового дна. Они не обязаны быть именно такими: напрягли тазовое дно на четыре секунды, потом расслабили. Бывают и другие варианты. На «Ютубе» есть множество роликов.

Тазовое дно можно также укреплять с помощью йоги или пилатеса. Стоит выбрать то, что больше нравится. Если нет времени на отдельный комплекс упражнений, можно просто напрягать тазовое дно во время приготовления завтрака или поездки на работу. А если человек регулярно занимается физическими упражнениями, понравившиеся упражнения для мышц тазового дна можно включить в разминку.

Сколько чашек кофе пить в день — сложный вопрос, потому что кофеин комплексно влияет на организм, речь не идет только о мочевом пузыре. Некоторые исследования говорят, что две чашки кофе в день могут быть полезны для сердца. Еще есть данные, что две-три чашки кофе в день снижают риск развития мочекаменной болезни.

Стоит отметить, что у разных людей будут разные «две-три чашки кофе в день». Правильнее было бы говорить о миллиграммах кофеина — но кто их будет высчитывать.

Своим пациентам я обычно рекомендую не выпивать больше трех чашек кофе в день, а также советую отказаться от кофеиносодержащих напитков за четыре часа до сна — особенно если беспокоят ночные пробуждения для мочеиспускания.

1. Недержание мочи может быть стрессовым, если возникает из-за повышения внутрибрюшного давления, и ургентным, когда невозможно сдержать позыв к мочеиспусканию.
2. Основные факторы риска недержания мочи — беременность, роды, курение, недостаток физической активности.
3. У мужчин тоже бывает недержание мочи — но чаще ургентное, а не стрессовое, как у женщин.
4. Не у всех пожилых людей развивается недержание мочи — его можно предупредить.
5. Стрессовое недержание мочи лечат изменением образа жизни и упражнениями, а если они не помогут, понадобится операция.
6. Ургентное недержание мочи лечат изменением образа жизни и специальными препаратами, которые подбирает врач.
7. Кофеин повышает чувствительность мочевого пузыря, поэтому в день стоит выпивать не больше трех чашек кофе.