Заставляют платить в поликлинике

27
Аватар автора

Екатерина

спросила в Сообществе

Врач назначил мне УЗИ молочных желез, но талонов нет. Когда будут — неизвестно. Сказали, сделать можно только платно. Это вообще законно? Мне платить?

Я читала и видела по телевизору, что большинство обследований должны делать бесплатно по полису ОМС. Сказала об этом врачу, а он в ответ: «Я никому ничего не должен! Где я вам возьму талоны? Нам их выделяют по минимуму, вы не успели — что я теперь могу сделать?»

Позвонила в страховую — они обещали разобраться и перезвонить, но молчат уже неделю. У меня мало времени, чтобы ходить по инстанциям и добиваться справедливости, поэтому проще заплатить.

Как посоветуете себя вести в таких ситуациях?

Аватар автора

Алексей Кашников

бывший сотрудник страховой

Страница автора

Платить не нужно. В подобных ситуациях не спорьте с врачами и сотрудниками регистратуры, а сразу звоните в страховую компанию и пишите главврачу.

Как по закону

Если поликлиника отказывает вам в УЗИ, осмотре или анализах потому, что у них нет талонов, — это нарушение. Основной документ для пациента в таких случаях — территориальная программа госгарантий. Там прописано, какие виды медицинских услуг и в какие сроки вы можете получить бесплатно. Медицинское исследование, которое входит в программу, должны сделать бесплатно в указанный срок.

Территориальная программа своя в каждом регионе, но перечень бесплатных услуг и сроки их оказания не сильно различаются, поскольку территориальные программы делают на основе федеральной. Найти территориальную и федеральную программы можно на сайтах страховых медицинских компаний (СМК) или территориального фонда ОМС.

Я живу в Омске, и у нас три СМК: «Альфастрахование-ОМС», «Капитал медицинское страхование» и «СОГАЗ-мед». Нашу территориальную программу я открываю на сайте ТФОМС Омской области.

Платить придется, когда назначенное исследование не входит в программу госгарантий или когда вы не можете ждать указанный срок.

Вы не указали, в каком городе живете, но разберем на примере моего региона. По программе госгарантий Омской области ультразвуковое исследование должны делать бесплатно и максимум через 14 дней. УЗИ молочных желез не исключение.

Если у поликлиники нет нужного оборудования, специалиста или, как в вашем случае, талонов, она направляет вас в другую поликлинику, где могут сделать исследование в срок. Бывает, что талонов нет именно сегодня, а на днях будут, тогда вас поставят в лист ожидания и позвонят, когда талон появится.

Если не могут сделать исследование сами — направят в другую поликлинику

Единственное, что от вас требуется, — это полис ОМС. Почитайте, где и как его получить.

Только в одном случае требование оплатить ультразвуковое исследование будет законным: если при ваших жалобах такое УЗИ выходит за рамки стандарта медицинской помощи. Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправляет еще и на УЗИ. Но коллеги по страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта.

Что делать вам

Вам нужно сделать три вещи:

  1. Попросить у врача направление.
  2. Узнать, входит ли ваше исследование в программу госгарантий.
  3. Написать заявление главврачу.

Направление. Если доктор считает, что вам нужно сделать УЗИ, он должен выписать направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. С этим документом потом ваши требования прозвучат убедительнее. Еще с направлением вы сможете сделать УЗИ за деньги и вернуть их через суд.

Врачи знают об этом, поэтому направление дают не всегда. Это тоже нарушение: формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при таких жалобах УЗИ делать не требуется. Если на самом деле ультразвуковое исследование нужно, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить не обязательно, просто запомните ответ. Бывает, что врач дает записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Сохраняйте хотя бы эту бумажку.

Страховая медицинская компания. Звонить в свою страховую компанию можно прямо на приеме у врача. Посмотреть название можно на бумажном полисе старого образца или в личном кабинете на госуслугах, где хранится цифровой полис.

Название страховой ищите на медицинском полисе. На обратной стороне стоит их печать, там название точно указано
Название страховой ищите на медицинском полисе. На обратной стороне стоит их печать, там название точно указано
На моем полисе страховая сделала наклейку со своим телефоном. Если телефона на полисе нет, ищите на информационных стендах в поликлинике, в интернете или в справочнике
На моем полисе страховая сделала наклейку со своим телефоном. Если телефона на полисе нет, ищите на информационных стендах в поликлинике, в интернете или в справочнике

Часто страховая сама решает проблему: пациенту перезванивают и говорят, куда и когда подойти за талоном. Однако в вашем случае страховая не отреагировала.

Так тоже бывает, но консультацию страховщики дать обязаны, и этого будет достаточно. Главное — узнать у них, попадает ли исследование в территориальную программу, какой срок ожидания, и записать соответствующий раздел и пункт. Например, в территориальной программе Омской области про ультразвуковые исследования сказано в разделе 3, пункт 22.4. Эти данные меняются, когда утверждают новую территориальную программу.

Позвоните в страховую компанию еще раз. Это быстрее, чем вычитывать документ самостоятельно. Заодно напомните, что они проигнорировали первое обращение. Узнайте, входит ли исследование в программу госгарантий и какой максимальный срок ожидания.

Главврач. Теперь пишите главврачу. Форма заявления свободная. Опишите, что произошло, приложите копию направления, если его дали, или укажите, почему отказали. В конце потребуйте сделать вам УЗИ в течение установленного срока. Сошлитесь на соответствующий раздел и пункт программы госгарантий. Укажите также срок, который даете главврачу на ответ: он не может быть больше максимального срока ожидания из территориальной программы. Если на ультразвуковое исследование отводится 14 дней, главврач должен отреагировать раньше. С текстом вам тоже помогут в страховой.

Жалобу в двух экземплярах отнесите в приемную и зарегистрируйте — себе заберете один экземпляр со штампиком секретаря. Все это можно сделать за один визит, как только вам отказали в бесплатной медицинской помощи. Я теперь всегда хожу в поликлинику с двумя чистыми листами А4.

В нашем регионе в каждой поликлинике на стендах указаны сотовые телефоны главврачей. Когда мне не давали талон, я сначала звонил им, но результата не получал: обычно они просто не берут трубку.

И что дальше?

Я два раза писал главврачам в разных поликлиниках. Оба раза вопрос решался одинаково: перезванивал заместитель и предлагал подойти за талоном. Откуда они вдруг появлялись, если их «ну вообще не бывает», я не уточнял.

Страховой представитель из моей СМК рассказала, что в большинстве случаев заявление главврачу полностью решает проблему. Исключения бывают, когда нарушения со стороны поликлиники нет.

Если все-таки главврач не поможет, у вас два варианта:

  1. Подать письменные жалобы в страховую медицинскую компанию, территориальный фонд ОМС, Министерство здравоохранения и прокуратуру.
  2. Пройти исследование платно и подать в суд иск с требованием возместить расходы. Этот вариант подходит еще и в том случае, когда человек сначала заплатил, а потом узнал, что можно было сделать бесплатно. Чтобы выиграть процесс, нужно иметь направление. Я не знаю случаев, чтобы кто-то судился из-за УЗИ, но суды по дорогим исследованиям, например МРТ, результат приносят. Обычно в итоге пациенту звонят из поликлиники со словами: «Подойдите в кассу».

В вашей ситуации рано загадывать так далеко. Напомните страховой компании о себе, напишите главврачу, а дальше действуйте по результату.

Если у вас есть вопрос о личных финансах, правах и законах, здоровье или образовании, пишите. На самые интересные вопросы ответят эксперты журнала.
  • Владимир АндреевХороший справочный ресурс8
  • Александр чмыликовЯ писал на возврат денежных средств мне не дали талон на обследование я прошел за свой счёт сегодня позвонила замглавврача и попросила написать отказ это что значит0
  • Алексей КашниковАлександр, это значит, что вас озадачило простейшее противодействие чиновников. Поликлиника естественно стремится решить вопрос путем наименьшего сопротивления. Подскажите им другой путь. Например, изложите замглавврачу условия, на которых вы готовы тот отказ подписать.4
  • БорисВчера мне терапевт сказал на основании результата анализа, что необходимо пройти колоноскопию и ждать очереди на неё придётся порядка года. Естественно, направление он не дал, сказал, что записал в очередь. Они знают, что 14 дней - это установленный законом срок предоставления услуги с момента выдачи направления, поэтому и не дают его. Получается, что главному врачу я напишу, ссылаясь на слова терапевта. Поэтому никакие 14 дней он не обязан соблюдать. А на ответ по моему обращению закон даёт ему 30 дней. И это может быть любая формальная отписка. Вот так...3
  • Алексей КашниковБорис, если терапевт не выдал направления на колоноскопию, значит, он не видит показаний к этому. Если показания, тем не менее, есть - это уже врачебная ошибка, ведь врач их, де-юре, пропустил. В жалобе главному врачу сошлитесь на врачебную ошибку и попросите отреагировать в течение 14 дней с момента приема у терапевта. Не будет реакции или получите отказ - обратитесь в страховую с просьбой провести экспертизу качества лечения.0
  • Алексей Кашниковно насчет колоноскопии не уверен, возможно, там 30 дней срок ожидания, или 45 - это сложное исследование0
  • БорисАлексей, Я не могу ссылаться на врачебную ошибку, т.к. врач записал меня в очередь на исследование. Направление врачи не дают, т.к. срок 14 дней - с момента выдачи направления. Они говорят, что направление я получу, когда подойдёт моя очередь. Главврачу на ответ по обращениям граждан закон даёт не 14, а 30 дней. И поскольку направления нет, то и ответ может быть отпиской. Так законы написаны, что мед. учреждения находят в них лазейки, о которых все знают.0
  • Алексей КашниковБорис, если Вас записали на исследование, зачем Вам направление? Я думал, что Вас "якобы" записали. Требуйте, чтобы очередь подошла в течение 14 дней.0
  • БорисАлексей, объясняю ещё раз. Требовать 14 дней я могу только тогда, когда мне дали направление. Так записано в Региональной Программе. В этом и фишка по обходу закона. Врач не даёт направление, т.к. с момента выдачи его начинается отсчёт 14-ти дней, установленных законом. Он просто говорит: "Когда подойдёт Ваша очередь, Вам позвонят, и Вы получите направление". А очередь - на год. Очередь - это не правовое понятие, это установленный администрацией мед. учреждения порядок. Цель его - отправить пациентов в кассу. Правовое понятие - направление по форме 057/у.0
  • Алексей КашниковБорис, с таким настроением Вы слона, конечно, не продадите. Советую все же не оправдывать поведение противника, а искать слабые места в его позиции. А слабых мест достаточно: не дают направление, хотя показания к этому есть, нарушают сроки ожидания. Все это нарушения Ваших прав, их можно восстанавливать через жалобы и суд. Правда, у меня до суда ни разу не доходило.0
  • БорисАлексей, я не собираюсь торговать слонами. Я лишь прокомментировал вашу статью на основании фактов. Я знаю слабые места и делаю, что могу: уже обратился в письменном виде к главному врачу с требованием безотлагательно выдать направление и провести исследование в установленный законом срок, жду ответа. Что касается жалоб, судов..., то у меня не та ситуация, чтобы этим заниматься, на это нужно много времени. А у меня серьёзные симптомы, с которыми нужно срочное обследование.0
  • Алексей КашниковБорис, ну тогда все верно. Действительно, логика "нет талонов - нет направления" - самая распространенная уловка. Но эта логика юридически подводит врача под врачебную ошибку. Когда обследование нужно срочно - действительно, приходится делать платно. В статье речь исключительно о плановой помощи, когда у вас есть запас времени и азарта. Потому что задача отстоять свои права в системе ОМС порой выглядит сложнее, чем продать слона.0
  • БорисАлексей, Это сложно в значительной степени потому что большинство даже и не думает о своих правах, а покорно идёт в кассу. Если бы правовая культура была привита большинству людей и все требовали бы реализации их прав, ситуация начала бы меняться в лучшую строну. Что касается логики врача, юридически подводящей его к врачебной ошибке, то строго формально это так. Это даже можно подвести под отказ в медицинской помощи. Ведь если есть медицинские показания (а они есть) для проведения определённого обследования, то направление в установленной форме он обязан выдать. Но я же понимаю, что он выполняет указания своего начальства, следует порядку, установленному главным врачом. Формально я могу на него жаловаться в надзорные органы, подать иск в суд, но потом мне ещё долго ходить к нему лечиться. Поэтому я и обратился письменно к тому, кто является фактическим субъектом нарушения закона.2
  • БорисАлексей, Я не нашёл в Территориальной Программе понятие "сложное исследование". Думаю, что это обычное инструментальное исследование.0
  • Алексей КашниковБорис, там нет понятия "сложное исследование", конечно. Но, например, по МРТ срок ожидания превышает 14 дней, вот я и предположил, что по колоноскопии что-то подобное. Все-таки, ее делают реже, чем рентген или ЭКГ.0
  • Нелли АндриевскаяНет таловмк узким специалистам. К неврологу не можем записаться уже 2 недели, летом больше месяца. Куда и кому писать?0
  • Алексей КашниковНелли, статья как раз об этом. Порядок работы тот же, что и с талонами на обследования. Начните с главврача.0
  • Ольга ДрокинаУ меня была почечная колика. Приехала скорая, после нее пришел врач. Врач выписал направление на УЗИ, но получить талон практически невозможно. Какой идиот придумал, что после получения направления, нужно в 7ч 30 минут утра войти на портал и очень быстро нажать на получение талона, если он есть Не успел нажать, жди следующий день. Точно так-же и по телефону. Сначала в 7 ч 30 мин абонент недоступен, потом дозвонившись тебе говорят, что талонов уже нет и звоните завтра в это же время. Как в анекдоте "Приходите завтра, теперь сегодня". Еще можно прийти в поликлинику в 7 часов 30 минут. Может быть вам повезет и в поликлинике вам дадут заветный талон, а если нет. то приходите завтра. И это все должен делать больной человек! При СОВКЕ все было проще. Пришел к врачу, тебе выписали талоны ко всем специалистам и никакой мороки. Москва Варшавское шоссе дом 16 кв 9 Дрокина Ольга Алексеевна поликлиника 67.0
  • Андрей ИвановЗдравствуйте! Подскажите как мне правильно поступить. Мне выдали направление 088. Направление на анализ мочи и крови, ЭКГ. Квадрат листка с записью от руки что надо ещё пройти и какого специалиста. Сказали чтобы направление на МСЭ пока не регистрировать пока не пройду обследования написанные на квадрате листка, так как может не хватить 30 дней которые даются для сбора документов. А обследования типа действительны 60 дней..0
  • Алексей КашниковАндрей, пройдите эти обследования, без них сложнее получить направление на МСЭ0
  • Сурулай КундяноваЗдравствуйте. Болеет ребенок . Талона к врачу нет, на неделю вперед. В регистратуру звонишь , не берут трубку вечно.Придешь в поликлинику с ребенком, без талона не принимают. Как поступать в этой ситуации. Звонить в скорую?.Но ведь звонить можно в крайних случаях. А в школе требуют справку, а время идет.0
  • Алексей КашниковСурулай, поступать именно так, как описано в статье. Писать главврачу. Вместо того, чтобы идти в поликлинику с больным ребенком без талона, сходите туда с письменной жалобой, в приемную главврача. Так будет быстрее.0
  • Валентина РасторгуеваМне выдали направление на МРТ от 08.12.2022, талон не дали, сказали записаться самостоятельно. Записалась на 15.03.2023. Позвонила в страховую, где сказали что максимальный срок обследования составляет 14 раб.дней, и нужно настаивать на выдаче талона. 27.12.2022 написала заявление на имя главного врача, а также в Минздрав РФ, чтобы обследование было проведено в течении 14 раб.дней. Звонит с поликлиники зам.главного врача, с угрозами, что мое заявление и требования незаконны и они будут обращаться в суд, чтобы "защищать честь поликлиники" (дословно это звучало так). С его слов талоны мне не обязаны выдавать, направление дали и до свидания, ждите 15 марта 2023 года. Срок ответа главного врача на обращение составляет 14 рабочих или календарных дней? Какая статья и законодательный акт регламентирует этот срок?0
  • Алексей КашниковВалентина, срок ответа составляет 30 дней по закону об обращениях, но поскольку вы требуете, чтобы МРТ провели в течение 14 дней, логично, что и рассмотреть обращение вы требуете не позже. Другое дело, что по МРТ предельный срок обычно 30 дней. Возможно, в вашем регионе региональная программа установила 14 дней. Даже если вы ошибаетесь по поводу срока, суд по защите чести поликлиники она проиграет.1
  • Валентина РасторгуеваАлексей, да, в страховой ответили также, что это был очень странный звонок с их стороны и мне нечего бояться. Но я не понимаю, как зам. главного врача может такое говорить в слух!? Сроки по МРТ я прочитала тут "Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. N 2505": Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения. И в МАКС-М мне такие же сроки озвучили.0
  • Любовь Васильченкопришла в больницу к Лору(направили), точнее, приехала, встала в рань, а мне говорят "он на больный сел, мы Вам звонили, не дозвонились", а если я не беру незнакомые номера, и звонили 1 раз. После ещё месяц ждала пока выйдет, вышел приходной, позвонила, сказали через терапевта записывайтесь, пришла, он сказал запись закончилась на месяц вперёд.... пришлось идти к платному, пришла с результатами (направили на фгдс и к гастроэнтерологу) , он сказал ну щас такого нет у нас, заходите иногда спрашивайте когда будет..0
  • Дайана КлубникинаМне в таких ситуациях очень помогает сайт Добродел подмосковье. мне по показаниям срочно нужно посетить врача, тк в положении. мне отказали и записали в лист ожидания , очередь на 1-2 месяца. после того, как на сайте я объяснила ситуацию, мою проблему решили за 2 часа, почему нельзя было дать талон без этой волокиты, вообще не понятно.0

Сообщество