Как распознать сотрясе­ние мозга и что потом делать

Сотрясение головного мозга — самая распространенная травма головного мозга: на нее приходится до 95% всех случаев.

Считается, что из-за сотрясения нарушаются некоторые процессы в головном мозге, нужные для его правильной работы. Это приводит к таким симптомам, как потеря сознания, провалы в памяти, тошнота, рвота, головная боль. Чаще всего с подобными травмами сталкиваются маленькие дети, молодые и пожилые люди, а также спортсмены — особенно в категориях, где они склонны недооценивать тяжесть своего состояния и пренебрегать посещением врача.

Сотрясение головного мозга считается легкой формой черепно-мозговой травмы, при этом последствия могут беспокоить человека несколько недель или даже месяцев. Расскажу, как его не пропустить, когда нужно обратиться за медицинской помощью и почему важно соблюдать рекомендации врача.

Сотрясение возникает, когда из-за травмы головы головной мозг сильно встряхивает внутри черепа. Чаще всего к этому приводит контактная травма — то есть либо удар движущимся предметом по голове, либо удар головой о какую-нибудь поверхность. Это сотрясение по типу «удар-противоудар». Еще оно может случаться в результате неконтактной травмы по механизму «ускорение-замедление» — например, при дорожно-транспортных происшествиях.

Самые частые причины сотрясений мозга — падения (30—38% случаев) и ДТП (20—45%). Реже люди получают такие травмы на производстве, во время занятий спортом, из-за нападений преступников, а также во время отдыха и развлечений. Падения — главная причина травм среди пожилых людей и маленьких детей, а вот молодые люди чаще страдают в ДТП. У мужчин шанс получить сотрясение головного мозга в два раза выше, чем у женщин — вероятно, потому, что они более склонны к рискованному поведению.

Тяжесть повреждений при сотрясении достаточна, чтобы функции головного мозга нарушились, при этом на КТ или МРТ он будет выглядеть совершенно нормально. В результате этой травмы повреждаются отростки нервных клеток, разрываются их волокна и нарушается проведение нервных импульсов по ним. Кроме того, запускаются механизмы воспаления в ответ на повреждение тканей. В таких условиях головному мозгу нужно больше энергии, но получить ее в требуемом количестве он не может. Из-за всех этих факторов и возникают неприятные симптомы.

Сотрясение головного мозга может проявляться по-разному. Самые типичные симптомы — оглушение и потеря памяти. Вопреки распространенному мнению, потеря сознания — не обязательный признак сотрясения: в 90% случаев пострадавший человек его не теряет. Именно поэтому сотрясение головного мозга часто пропускают, особенно в контактных видах спорта.

Оглушение — это угнетение сознания. В этом состоянии человек как будто отрешен от происходящего вокруг, ему сложно ориентироваться во времени и пространстве. На вопросы он отвечает односложно, а инструкции выполняет после дополнительных повторений.

Потеря памяти, или амнезия, почти всегда затрагивает момент травмы и часто события непосредственно до или после нее — это называют соответственно ретроградной или антероградной амнезией. О потере памяти может говорить ситуация, когда человек повторяет вопрос, ответ на который уже получил.

Кроме оглушения и потери памяти при сотрясениях мозга могут быть такие симптомы:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• рвота;
• боязнь света и звуков;
• шаткость походки, спотыкание, неспособность ходить по прямой линии;
• замедленная или невнятная речь;
• невозможность сконцентрироваться — человек легко отвлекается, не может последовательно выполнять повседневные дела;
• неспособность ясно мыслить, запоздалые ответы на вопросы;
• эмоциональная лабильность, неадекватность эмоций — плач без причины, тревога, раздражительность;
• нарушения сна — человек спит больше или меньше обычного, у него бессонница;
• маленькие дети могут долго плакать, отказываться от еды, часто срыгивать после кормления, беспокойно спать.

Черепно-мозговые травмы также могут приводить к внезапному ухудшению состояния человека — даже если сначала с ним все было почти в порядке. Если после травмы головы появился хотя бы один из перечисленных симптомов, стоит обратиться к врачу.

Человек после сотрясения мозга может не замечать, что с ним что-то не так, или не признавать, что симптомы влияют на его повседневную жизнь. Люди, окружающие пострадавшего, например члены семьи, тоже могут пропустить признаки этого состояния. Это может быть опасно — если есть какие-либо жалобы, надо обязательно убедиться, что нет более серьезной травмы мозга.

Людей с подозрением на сотрясение головного мозга осматривает нейрохирург или невролог. Задача врача — убедиться, что у человека нет более серьезной черепно-мозговой травмы.

Опрос. Диагноз в основном ставят на основании жалоб и рассказа пациента о том, что произошло, поэтому врач задает много вопросов: как, когда и где произошла травма, какие были симптомы сразу после нее и позже, что человек помнит. Сведения от свидетелей травмы, сопровождающих пациента, тоже могут быть полезны.

Врач также расспросит про сопутствующие заболевания, принимаемые лекарства, перенесенные травмы и операции, аллергические реакции. Иногда симптомы, которые ощущает человек, могут быть следствием не сотрясения, а хронических болезней, побочных эффектов лекарств, реакции на стресс.

Общий осмотр. Врач осматривает голову пациента на наличие ушибов, ран, ссадин, признаков перелома костей черепа. Поскольку черепно-мозговая травма может сопровождаться повреждением других органов, он также осмотрит и тело человека.

Неврологический осмотр. Начинается с оценки сознания по шкале комы Глазго. Для этого врач смотрит, какой стимул нужен, чтобы человек открыл глаза, отвечает ли он на обращенную к нему речь и есть ли двигательная реакция. При сотрясении сознание может быть ясным — 15 баллов по шкале — или угнетенным до умеренного оглушения — 13—14 баллов. Более выраженное снижение сознания свидетельствует о более тяжелой травме головного мозга.

Также врач оценивает размер зрачков и их реакцию на свет, движения глазных яблок, работу мимических мышц лица, силу в конечностях, чувствительность разных участков лица и тела, проверяет рефлексы, выявляет нарушение равновесия. Чаще всего при сотрясении обнаруживают мелкоразмашистый нистагм — непроизвольное ритмичное движение глаз из стороны в сторону, — разность рефлексов в конечностях и шаткость при ходьбе и в положении стоя.

Обследования. Основной метод диагностики при черепно-мозговой травме — компьютерная томография головного мозга. Существуют факторы риска, при которых КТ обязательна, например:

• менее 15 баллов по шкале комы Глазго;
• подозрение на перелом костей свода или основания черепа;
• не менее двух эпизодов рвоты;
• возраст 60 лет и старше;
• судороги после травмы;
• нарушения свертываемости крови либо прием антикоагулянтов;
• неврологические нарушения после травмы — например, слабость в руке или ноге, онемение в любой части тела, нарушения походки;
• опасный механизм травмы — ДТП, падение с высоты.

По факту компьютерную томографию делают всем взрослым, которые поступают в стационар с черепно-мозговой травмой.

У детей показания к КТ определяют по специальному протоколу PECARN, чтобы не подвергать их лишней лучевой нагрузке. Есть небольшие различия в зависимости от возраста ребенка:

1. Детям до двух лет КТ не делают, если поведение ребенка не менялось, он не терял сознание, на голове нет гематом или признаков перелома черепа, механизм травмы был не опасным — например, падение с высоты собственного роста.
2. Детям от двух до 18 лет КТ не делают, если ребенок в ясном сознании и не терял его, у него не было рвоты и сильной головной боли, нет признаков перелома костей черепа, травма была не опасной.

Если на КТ нет повреждений головного мозга, это подтверждает диагноз сотрясения. Обследование могут провести повторно, если состояние человека ухудшится или появятся новые неврологические симптомы.

Всех взрослых обычно направляют на ЭКГ, рентген органов грудной клетки, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и химико-токсикологическое исследование крови, чтобы исключить алкогольное и наркотическое опьянение. В разных стационарах перечни этих исследований различаются.

На МРТ головного мозга при сотрясениях также не будет изменений. Ее проводят в плановом порядке, если:

1. Симптомы сотрясения долго не проходят.
2. На КТ головного мозга повреждений не видно, но есть жалобы, которые не характерны для этого состояния, например слабость в конечностях, онемение в какой-либо части тела.

Когда после сотрясения головного мозга нужна госпитализация. Взрослых людей в ясном сознании, без отклонений на КТ и без склонности к кровотечениям, например из-за приема антикоагулянтов, обычно лечат амбулаторно.

Госпитализация для наблюдения нужна в таких ситуациях:

1. Менее 15 баллов по шкале комы Глазго на момент осмотра.
2. Судороги после травмы.
3. Многократная рвота.
4. Нарушения свертывания крови либо прием антикоагулянтов, так как есть риск образования гематом через некоторое время после травмы.
5. Неврологические симптомы, которые не характерны для сотрясения.

Детей с сотрясением головного мозга госпитализируют на 5—7 дней.

Лечение сотрясений головного мозга — это физический покой, ограничение умственной нагрузки и облегчение симптомов.

Покой. Физический покой нужен на 24—48 часов. Спустя двое суток стоит добавить безопасные аэробные нагрузки легкой интенсивности, например ходьбу, так как длительное физическое бездействие только ухудшает симптомы. При этом важно избегать любых занятий с риском повторного сотрясения головного мозга. А если снова становится хуже, нагрузку надо уменьшить.

Спортсменам нельзя тренироваться, пока все симптомы не исчезнут полностью, то есть до момента, когда человек будет хорошо себя чувствовать без лекарств. Есть специальные рекомендации, в которых подробно расписано, как возвращаться к спортивным тренировкам после сотрясения, — об этом должен рассказать врач.

Когнитивный покой касается чтения, видеоигр, экранного времени, посещения школы. Рекомендуется 5—7 дней отдыха.

Лечение симптомов чаще всего сводится к облегчению головной боли и тошноты. От первой назначают безрецептурные нестероидные противовоспалительные средства, например парацетамол или ибупрофен. При тошноте обычно используют метоклопрамид — это противорвотное средство, которое также применяют при мигрени и в некоторых других случаях. Его продают по рецепту.

Неэффективная терапия. Как в стационарах, так и амбулаторно детям и взрослым при сотрясении головного мозга часто назначают ноотропы  и мочегонный препарат «Диакарб».

Эти средства отсутствуют в современных рекомендациях по лечению сотрясений головного мозга, то есть их эффективность в этом случае не доказана.

У большинства пациентов все симптомы проходят через 7—10 дней. Но в некоторых случаях после сотрясения остаются последствия.

Постконтузионный синдром. Развивается после сотрясения примерно в 15% случаев. Считается, что он связан с биохимическими изменениями в головном мозге после травмы. Жалобы при этом расплывчатые: обычно беспокоит головная боль, головокружение, слабость, раздражительность, тревога, бессонница, снижение концентрации внимания. Чаще всего синдром встречается у женщин и пожилых людей.

Для диагностики назначают МРТ головного мозга, если ранее ее не делали, — это нужно, чтобы исключить другие состояния, которые могли пропустить или не увидеть на КТ головного мозга.

В терапию постконтузионного синдрома может входить:

• беседа с пациентом, объяснение, что его жалобы — часть синдрома;
• лечение головной боли;
• лечение нарушений сна;
• психотерапия, в частности когнитивно-поведенческая терапия, антидепрессанты и противотревожные препараты при необходимости.

Большинство людей выздоравливает в течение трех месяцев.

Синдром повторного сотрясения. Это редкое, но угрожающее жизни осложнение. Синдром развивается, когда человек, еще не выздоровевший после одного сотрясения головного мозга, переносит повторное. При этом из-за нарушения регуляции кровотока в мозговых сосудах развивается злокачественный отек мозга. Так его называют потому, что он не поддается контролю и приводит к повышению внутричерепного давления и нарушению кровоснабжения органа.

Симптомы — интенсивная головная боль, рвота, нарушение сознания вплоть до комы. Специфического лечения не существует, врачи могут только пытаться снизить внутричерепное давление.

Хроническая травматическая энцефалопатия. Это прогрессирующее нарушение функций головного мозга из-за его многочисленных сотрясений или других повреждений. Встречается у спортсменов в контактных видах спорта. Пока точно непонятно, почему развивается это состояние и сколько травм надо для этого получить.

Симптомы включают нарушения памяти и мышления, перепады настроения, депрессию, изменения в поведении, в том числе повышенную агрессивность, проблемы с планированием и обучением. Они появляются в среднем через 8—10 лет после начала получения черепно-мозговых травм. Специфического лечения хронической травматической энцефалопатии нет.

Другие последствия. Также возможны, например:

• посттравматическая головная боль, возникающая эпизодами и похожая на мигрень или головную боль напряжения;
• нарушения сна;
• посттравматическая эпилепсия — развивается в 5% случаев;
• снижение или потеря обоняния из-за повреждения обонятельных нервов при травме — нити этих нервов очень тонкие и уязвимы в месте их перехода из полости носа в полость черепа.

Чтобы избежать сотрясений и других травм, нужно соблюдать правила безопасности:

1. Пристегиваться при каждой поездке в автомобиле, в том числе на заднем сиденье.
2. Не ездить за рулем в состоянии опьянения.
3. Надевать защитный шлем при езде на велосипеде, мотоцикле, во время катания на лыжах, скейтборде, верховой езды и участия в контактных видах спорта — от сотрясения головного мозга он не защитит, но поможет избежать более тяжелой травмы.

Если в доме есть пожилой человек, важно следить за безопасностью окружающей среды — например, в помещении не должно быть скользких поверхностей или мелких предметов, о которые можно споткнуться. Мы подробно писали об основных правилах безопасности в статье «Как пожилому человеку избежать падений».

Детей нужно всегда пристегивать в автолюльке, шезлонге, стульчике для кормления, не оставлять без присмотра на пеленальном столике или кровати. Важно опустить дно кроватки, если ребенок научился в ней вставать. На детской площадке, где играют дети, должно быть мягкое покрытие и не должно быть пней, камней, торчащих корней деревьев. Нельзя разрешать детям играть на сломанном оборудовании — или таком, которое не подходит для их возраста. В доме не должно быть опасных мест, где ребенок может травмироваться, — подробнее об этом мы писали в статье «Как сделать квартиру безопаснее для детей».

1. Сотрясение головного мозга относится к легким травмам, но иногда может привести к неприятным последствиям.
2. После любой травмы головы нужно обратиться к врачу, чтобы исключить тяжелое повреждение мозга.
3. Сотрясение головного мозга диагностируют в основном на основании жалоб пациента и того, что он рассказывает о травме.
4. Компьютерная томография головного мозга или другие обследования при сотрясении ничего не покажут.
5. Лечат сотрясения головного мозга физическим и интеллектуальным покоем, а также препаратами, которые помогают снять головную боль и тошноту.