В анализе крови мало нейтрофилов: опасна ли детская нейтропения и когда нужно идти к гематологу

Я привела дочь на плановую вакцинацию, но педиатр дал медотвод и направил к гематологу из-за изменений в общем анализе крови.

Ребенку тогда было десять месяцев, он на тот момент ни разу не болел, был активным, рос и развивался по возрасту. Я поинтересовалась, что именно смутило педиатра. Оказалось, что в крови сильно снижен уровень нейтрофилов.

Расскажу, что это означает, почему так бывает, насколько опасно такое состояние, требует ли оно отказа от прививок и когда нужно наблюдаться у гематолога.

Детская нейтропения — состояние, при котором в крови ребенка снижается уровень нейтрофилов. Это один из типов лейкоцитов, то есть защитных клеток крови. Нейтрофилы помогают организму бороться с бактериальными и грибковыми инфекциями. Без них иммунный ответ против таких инфекций может быть неэффективным, а значит, ребенок может болеть чаще и сильнее, например с осложнениями.

Нейтропению фиксируют, когда количество нейтрофилов в анализе крови ниже 1,0 × 10⁹/л у детей до года и ниже 1,5 × 10⁹/л у детей старше года.

Нейтропения может быть кратковременной. Такое состояние часто встречается после перенесенных инфекций: бактериальных и вирусных. Кроме того, уровень нейтрофилов может снизиться на фоне приема некоторых препаратов, например сульфасалазина, или из-за дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты в пище.

Длительная нейтропения возможна, когда организм вырабатывает антитела, разрушающие нейтрофилы, это называется аутоиммунной нейтропенией. Или когда у ребенка есть заболевание, связанное с нарушением обмена ряда веществ, в частности витамина В12 или фолиевой кислоты.

Тяжелая стойкая нейтропения также может быть врожденной, связанной с рядом наследственных состояний. Еще нейтропения развивается на фоне некоторых заболеваний крови, например лейкемии.

Бывает и так, что видимых причин для нейтропении нет, но она существует. Обычно такое связывают с незрелостью системы крови у детей младшего возраста. Такая нейтропения не влияет на жизнь ребенка и обычно самостоятельно проходит за несколько месяцев или лет без всякого лечения.

Нейтропения может привести к тому, что ребенок будет чаще и тяжелее болеть инфекционными болезнями. Увеличится ли склонность к инфекциям, зависит от причины и стадии нейтропении.

Например, чем меньше уровень нейтрофилов в крови, тем выше риск инфекций:

1. от 1 до 1,5 × 10⁹/л — повышенного риска нет, инфекционные болезни без осложнений можно лечить дома;
2. от 0,5 до 0,9 × 10⁹/л — выше риск инфекций, инфекционные болезни без осложнений иногда можно лечить дома, если врач не видит опасности;
3. от 0,2 до 0,4 × 10⁹/л — высок риск инфекций, инфекционные болезни с температурой лечат в стационаре с введением антибиотиков;
4. менее 0,2 × 10⁹/л — очень высокий риск инфекций, их лечение тоже проводят в стационаре.

Риск тяжелых инфекций также зависит от резерва костного мозга — именно там вырабатываются нейтрофилы. Если они снижены только в периферической крови, а в костном мозге все хорошо, то организм, вероятнее всего, справится с инфекционными агентами. А вот если поврежден костный мозг, скажем, при некоторых болезнях крови и врожденных состояниях, то вероятность серьезной инфекционной болезни выше.

Нейтропению, не связанную с какими-либо серьезными заболеваниями, как правило, выявляют случайно во время рутинных лабораторных исследований. Например, при проведении диспансеризации по возрасту.

Если ребенок внешне здоров, никаких замечаний со стороны врачей нет, а в общем анализе крови уровень нейтрофилов незначительно ниже нормы, никаких дополнительных исследований не требуется.

Гематолог может назначить дополнительные исследования:

• если ребенок часто болеет;
• инфекции осложняются присоединением бактериальной флоры — например, часто возникают стоматиты, гингивиты, ангины, отиты;
• когда ребенок здоров, нейтрофилы в общем анализе крови сильно снижены.

Большинство нейтропений с показателями крови выше 0,8 × 10⁹/л — доброкачественные. Они не приводят к повышенному риску тяжелых инфекций, не вызывают никаких симптомов и не нуждаются в лечении. Нужно только наблюдаться у врача.

Если у такого человека развивается инфекционное заболевание, его лечат как обычно. При тяжелой нейтропении в этом случае отправляют в стационар.

Если нейтропения развилась по известной причине, то также назначают лечение, направленное на ее устранение. Например, при лекарственной нейтропении надо будет отменить прием препаратов, ее вызвавших, а при нейтропении, связанной с болезнями крови, могут понадобиться инъекции препаратов, стимулирующих выработку лейкоцитов.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава, нейтропения не противопоказание к вакцинации в большинстве случаев. Исключение — пациенты с врожденной нейтропенией в составе комбинированных иммунодефицитов. У таких детей не работает иммунная система, поэтому введение вакцин им не рекомендовано.

Вакцинацию детей с нейтропенией могут отложить на время в случае простудных заболеваний или в период обострения хронических болезней — точно так же, как и любых других детей.

Также им рекомендуется заменить пероральную живую полиомиелитную вакцину на инактивированную.

Первый прием. На прием к гематологу мы попали после того, как общий анализ крови дочери два раза показал значительное снижение количества нейтрофилов.

Первый анализ мы сдавали в поликлинике по ДМС в рамках планового обследования. Других отклонений не было, и врач не стал ничего делать. Однако перед плановой вакцинацией он решил перестраховаться и назначил повторный анализ крови, хотя нейтропения не считается противопоказанием для прививок. Уровень нейтрофилов был 0,47 × 10⁹/л и 0,03 × 10⁹/л соответственно.

В нашем случае консультацию гематолога организовала страховая компания по полису ДМС ребенка. Можно было записаться и по ОМС, но для этого нужно направление педиатра, которое действует всего месяц. Консультации узких специалистов по ОМС расписаны надолго вперед, поэтому свободных окошек для записи вовремя может не оказаться. Придется долго ждать и повторно идти в поликлинику.

Без полиса ДМС можно записаться на платный прием. Его стоимость в среднем 2000—2500 ₽, и проблем с очередями нет.

После осмотра гематолог назначил дочери дополнительное обследование, хотя по рекомендациям при бессимптомной нейтропении оно вовсе не требуется:

1. Анализ крови на антитела к нейтрофилам и лимфоцитам.
2. Анализ крови на антитела к цитомегаловирусу, вирусу герпеса, вирусу Эпштейна — Барр, парвовирусу В19.
3. Анализ крови на иммуноглобулины A, M, G.
4. УЗИ селезенки и вилочковой железы.

Также он сказал сдавать общий анализ крови раз в две недели, чтобы отслеживать изменения в его показателях.

Повторная консультация. На нее мы пришли с результатами назначенных анализов. Все сдали бесплатно, платили только за второй повторный общий анализ крови, который не покрывал ДМС: он уже относился не к первичной диагностике, а к последующему наблюдению. Стоил он 700 ₽.

В пределах нормы было все, кроме нейтрофилов и иммуноглобулинов крови A и G, эти показатели были снижены. Гематолог взял нас под наблюдение.

Наблюдение. Раз в месяц мы должны были приходить к гематологу на консультацию с двумя новыми общими анализами крови. Их мы сдавали раз в две недели платно, каждый анализ стоил 700 ₽.

Мы наблюдались у гематолога с десяти месяцев до четырех полных лет. Когда показатели крови улучшились, врач уменьшил частоту сдачи анализа с раза в две недели до раза в месяц, а потом раза в три месяца.

Всего за время наблюдения моя дочь сдавала общий анализ крови около 40 раз, суммарно это стоило около 28 000 ₽.

28 000 ₽

ушло на анализы крови за время наблюдения у гематолога

Анализы можно было сдавать и по ОМС, если показать участковому педиатру назначение гематолога и взять направление, но наша детская поликлиника крайне неудобно расположена, поэтому мы ходили в частную. Полис ДМС дочери не покрывал последующие осмотры, поэтому гематолог перевел нас на обслуживание по ОМС. Он сам записывал ребенка на консультации, от нас требовалось только свежее направление от участкового педиатра.

Я начала вести таблицу, в которую выписывала основные показатели крови. Стало намного удобнее следить за динамикой. Никакого лечения нам не назначали.

За те три года, что мы наблюдались у гематолога, дочь почти не болела. Был один раз, когда мы столкнулись с тяжелой инфекцией. В тот период мы наблюдались у врача уже около шести месяцев, уровень нейтрофилов был низким — примерно 0,3 × 10⁹/л.

Однажды вечером у дочери спонтанно поднялась температура до 39,5 °C. Мы самостоятельно сбили ее, а на следующее утро вызвали на дом педиатра.

Врач не увидел признаков бактериальной инфекции и назначил симптоматическую терапию от ОРВИ: постельный режим, жаропонижающие препараты, обильное питье. Также он рекомендовал повторный вызов на дом, если высокая температура будет сохраняться дольше трех суток.

Лихорадка не спадала в общей сложности 11 дней. За это время мы несколько раз вызывали на дом педиатра, сдали один анализ мочи и два анализа крови, в которых уровень нейтрофилов был уже около нормы. На пятый день нам назначили антибиотики. Все обращения в клинику были по ДМС.

Однако даже на фоне приема антибиотиков температура держалась около 39—39,5 °C и очень плохо сбивалась, поэтому пришлось вызвать скорую. После осмотра фельдшер рекомендовал поехать в больницу.

При обследовании в приемном отделении мне сказали, что показаний к экстренной госпитализации нет. Нас с дочерью отпустили домой и рекомендовали продлить антибиотикотерапию до семи дней. Температура продолжала держаться, через два дня педиатр посоветовал еще раз сдать общий анализ крови.

По результатам педиатр предположил вирусную природу заболевания, но антибиотики отменить не разрешил из-за риска бактериальных осложнений. Несмотря на это, вскоре у дочери развился стоматит, а следом за ним — двусторонний острый гнойный средний отит. Нас госпитализировали в лор-отделение с гноетечением из ушей.

В больнице мы пролежали шесть дней, я находилась в отделении с дочерью круглосуточно. Врачи назначили новый курс антибиотиков другого класса, лекарства кололи внутримышечно пять дней. Состояние дочери сразу стало лучше, после курса уколов нас выписали.

После возвращения домой у дочери из ушей снова начала подтекать жидкость. Мы обратились за консультацией к лору в поликлинику. Он диагностировал острый средний отит и назначил третий курс антибиотиков. Только после этого курса дочь выздоровела. Всего болезнь длилась полтора месяца.

В общей сложности мы наблюдались у гематолога больше трех лет. Несмотря на то что уровень нейтрофилов долгое время оставался предельно низким, гематолог разрешил дочери посещать детский сад. Однако он настоятельно рекомендовал отказаться от пробы Манту, необходимой для оформления в сад, и мы последовали его совету, хотя он противоречит клиническим рекомендациям и здравому смыслу.

В саду потребовали справку от фтизиатра. Мы получили ее без проблем, поскольку дочери в роддоме делали БЦЖ, а на руках был свежий рентген органов грудной клетки из приемного отделения больницы.

Когда дочери исполнилось три года, уровень нейтрофилов в ее крови начал медленно расти. Через некоторое время все показатели пришли в норму. Гематолог снял нас с учета через несколько месяцев после того, как анализы крови нормализовались по всем параметрам. Дочери тогда было четыре года. Сейчас с ней все в порядке: она редко болеет, мы делаем ей все прививки по возрасту.

1. Доброкачественная нейтропения у детей — это снижение уровня нейтрофилов в анализах крови, которое не требует лечения.
2. Нейтропения не противопоказание к вакцинации и пробе Манту.
3. Дополнительные обследования и лечение нужны только в случаях, когда причины нейтропении известны либо она приводит к тяжелым повторяющимся инфекциям.
4. При сильном снижении уровня нейтрофилов инфекционные заболевания у детей лучше лечить в стационаре с помощью антибиотиков.
5. Доброкачественная нейтропения у детей обычно проходит с возрастом самостоятельно.