«Климакс не нужно терпеть»: вопросы гинекологу о менопаузе

Поговорили с акушером-гинекологом Верой Мокийчук.

Вы узнаете, что такое менопауза, какие у нее симптомы и в каком возрасте ее ждать в норме, кому нужна гормональная терапия и в каких случаях она опасна.

Распространенное заблуждение, что менопауза — комплекс жалоб, которые могут возникать у женщины на протяжении нескольких месяцев или лет до и после последней менструации. На самом деле эти жалобы и период, в который они возникают, называются климактерическим синдромом, или климаксом. А менопауза — это последняя менструация в жизни женщины. Определить менопаузу можно только постфактум — после последних месячных ждут год, чтобы убедиться, что репродуктивная функция полностью угасла.

Причина менопаузы — истощение фолликулярного резерва, в результате которого яичники вырабатывают меньше женских половых гормонов эстрогенов. Эти гормональные перестройки в свою очередь приводят к распространенным жалобам, которые называют климактерическим синдромом.

Дело в том, что эстрогены играют важную роль во многих процессах в женском организме: в работе сердечно-сосудистой системы, мозга, образовании тромбов, разрушении костей и многих других. Именно поэтому изменение выработки эстрогенов до и после менопаузы приводит к разнообразным последствиям для самочувствия женщины.

Старение репродуктивной системы женщин состоит из многих этапов. Условно этот период разделяют на две части — перименопаузу и постменопаузу.

Перименопауза. Период, который начинается в среднем за четыре года до последней менструации и продолжается еще год после нее. Начало перименопаузы можно распознать по колебанию цикла. Как правило, сначала менструации становятся более частыми, чем обычно. Например, цикл всегда равнялся 30 дням, а теперь он с каждым месяцем укорачивается. Потом менструации становятся более редкими, пока не наступит менопауза.

Постменопауза. Менопаузу определяют только постфактум: через год после последней менструации можно окончательно судить о том, что она была последней. А длится постменопауза до конца жизни.

Симптомы перименопаузы и постменопаузы во многом похожи.

Приливы. Примерно в 80% случаев женщины в этот период жалуются на вазомоторные расстройства  , в первую очередь — на приливы. Под приливами понимают чередование эпизодов сильного жара, потливости и холода. Особенно часто они мучают женщину по ночам.

Генитоуриарный синдром. Еще одна частая жалоба — вагинальная сухость, ощущение недостатка выделений. В связи с этим могут быть боли при половом акте.

Бессонница. Также женщины нередко испытывают проблемы со сном: мучаются от бессонницы ночью и испытывают сильную сонливость днем.

Тревожные расстройства и депрессия. Симптомы со стороны психики встречаются реже. Они чаще возникают у женщин, у которых когда-то были такие диагнозы, не связанные с менопаузой.

Когнитивные нарушения тоже могут быть симптомом климакса. Но не вполне ясно, возникают ли они собственно из-за менопаузы или как побочный эффект других симптомов, в частности депрессии или хронической бессонницы.

Важно отметить, что не каждая женщина будет испытывать какие-либо симптомы: у некоторых климакс проходит мягко и не вызывает жалоб. Другие испытают на себе все неприятные симптомы менопаузального перехода, третьи — только некоторые. В среднем, если жалобы есть, они возникают за два-три года до последней менструации и длятся еще два-три года после нее. Но это индивидуально.

Ключевой признак приближающейся менопаузы — изменение менструального цикла. Если изменения цикла сопровождаются симптомами климакса, установить перименопаузу еще проще.

С анализами, позволяющими женщине понять, на каком этапе она находится, все неоднозначно. Ключевой гормон, по которому можно оценить, в каком состоянии репродуктивная функция, — ФСГ, фолликулостимулирующий гормон, который вырабатывается гипофизом  .

Но в период климакса показатели ФСГ очень изменчивы. Если по результатам анализа ФСГ повышен, скорее всего, женщина действительно вошла в период перименопаузы или близка к нему. Но если ФСГ низкий, мы не можем ни подтвердить, ни исключить перименопаузу.

Кроме того, сдавать ФСГ, чтобы узнать, близка ли менопауза, врачи не рекомендуют. В этом есть смысл, только если характерные жалобы появились у женщины младше 45 лет и нужно установить их причину. Причем тогда врачи просят сдать анализ несколько раз — в нескольких циклах, чтобы отследить динамику. Поскольку жалобы, характерные для климакса, могут быть следствием проблем с щитовидной железой или повышенного уровня пролактина, женщине в таком случае назначают и другие анализы.

Норма. В норме менопауза случается в 45—55 лет. Обычно это происходит примерно в 50 лет, причем средний возраст менопаузы различается от страны к стране: где-то он 48 лет, а где-то — 52 года.

Преждевременная менопауза. О преждевременной недостаточности яичников говорят, если менструации прекратились в возрасте до 40 лет.

Ранняя менопауза — в период 40—45 лет.

Поздней менопаузой называют последнюю менструацию после 55 лет.

Среди факторов, которые влияют на возраст менопаузы, можно выделить:

• наследственность — нам известны различные генетические факторы, определяющие возраст менопаузы;
• курение — ассоциировано с более ранним возрастом менопаузы;
• ятрогенный фактор, то есть снижение овариального резерва из-за медицинских вмешательств — операции на яичниках, лучевой или химиотерапии;
• влияние окружающей среды — например, есть исследования, которые показывают, что загрязнение среды пластиком может быть причиной ранней или преждевременной менопаузы.

Преждевременная недостаточность яичников — всегда повод обратиться к врачу. Преждевременной недостаточностью называют менопаузу в возрасте до 40 лет, то есть и в 35, и в 25 лет — бывает, что женщина еще даже не успела выполнить свои репродуктивные планы. В этом случае, если она вовремя пришла к врачу, овариальный резерв еще не истощен, может быть шанс самостоятельно забеременеть.

Если овариальный резерв уже истощен полностью, забеременеть получится только в результате ЭКО с донорскими яйцеклетками. При любых нарушениях менструального цикла нужно обратиться к врачу, чтобы понять причину.

Кроме того, в долгосрочной перспективе у женщин с преждевременной недостаточностью яичников из-за низкого уровня эстрогенов выше риск сердечно-сосудистых заболеваний, деменции и остеопороза, они больше склонны к депрессиям. Эти риски касаются и женщин с ранней менопаузой. Поэтому не нужно рассматривать менопаузу до 45 лет как норму, обязательно стоит посетить врача и узнать, как снизить риск опасных состояний.

Поздняя менопауза. С одной стороны, поздняя менопауза — это хорошо, ведь тогда кости плотнее и сердце здоровее. Но с другой стороны, было показано, что у женщин с поздней менопаузой выше риск онкологических заболеваний репродуктивных органов — рака эндометрия и молочной железы. Поэтому при поздней менопаузе тоже важно обратиться к гинекологу.

Точный механизм развития приливов в период климакса неизвестен. Есть гипотеза, что из-за снижения уровня эстрогенов происходят изменения в группе нейронов в гипоталамусе. В результате центр терморегуляции, который там находится, реагирует даже на небольшие перепады температур и пытается охладить женщину, когда это не нужно.

Согласно другим данным, этот процесс запускают особые нейроны гипоталамуса, которые модулируют секрецию лютеинизирующего гормона и вызывают терморегуляторные изменения.

Для лечения приливов врачи рекомендуют:

1. Поведенческие изменения — проветривать помещение, включать кондиционер, надевать легкую одежду, много пить. Важный шаг для борьбы с приливами — поддержание нормальной массы тела. Считается, что женщины с лишним весом и ожирением чаще испытывают вазомоторные симптомы.
2. Из медикаментов назначают менопаузальную гормональную терапию, важная часть которой — восполнение дефицита эстрогенов.
3. Некоторым пациенткам нравятся фитопрепараты и БАДы. Их эффективность не доказана, но иногда прием таких средств допустим: если женщине с БАДами легче из-за эффекта плацебо, это лучше, чем ничего. Надо помнить, что БАДы — не безобидные пустышки, и перед их приемом лучше проконсультироваться с врачом.
4. Еще мы можем обсуждать антидепрессанты, потому что они влияют на серотониновый обмен и опосредованно участвуют в регуляции вазомоторной функции. Их применяют у женщин с сопутствующей депрессией, а также у тех, кому противопоказаны гормоны.

Обычно приливы удается взять под контроль: даже если с первого раза препараты не помогли, их дозировку можно увеличивать, пока не будет достигнут желаемый эффект.

Многие женщины убеждены, что депрессия в климаксе — это норма и ее нужно просто переждать. Это не так: все, что снижает качество жизни, — не норма. Кроме того, есть эффективные методы лечения этих состояний.

Из-за снижения уровня эстрогенов снижается уровень серотонина  , а это может приводить к изменениям психики, в том числе к депрессии. Кроме того, у женщины может быть первичная депрессия, не связанная напрямую с менопаузой, но усугубленная ею.

Депрессия — это болезнь, которая не сводится к раздражительности или приступам плохого настроения, поэтому ее диагностикой должен заниматься врач. У нас есть два метода лекарственной терапии при депрессии во время климакса: антидепрессанты и менопаузальная гормональная терапия. Их можно использовать вместе или выбрать один.

Изначально антидепрессанты может назначить гинеколог, если видит в них необходимость. Далее менять дозировку или помогать в выборе препарата, если первый не подошел, должен психиатр.

Единственный немедикаментозный метод терапии депрессии при климаксе — психотерапия.

Ключевой симптом, негативно влияющий на интимную жизнь в климактерическом периоде, — сухость влагалища. Причем она может быть выраженной и беспокоить женщину не только во время секса, но и в повседневной жизни — это одно из проявлений генитоуринарного менопаузального синдрома. При крайней степени выраженности может даже возникнуть атрофия половых губ — тогда они становятся очень маленькими, а вход во влагалище уменьшается.

Чтобы избежать сухости, нужно придерживаться нескольких правил.

Не ограничивать половую жизнь — если, конечно, есть желание ее вести. Есть популярный миф, что секс важен для женского здоровья. На самом деле у женщин репродуктивного возраста регулярная половая жизнь не дает никаких преимуществ в плане здоровья. А вот для женщин в менопаузе секс важен: он помогает улучшить выделение смазки за счет того, что улучшается кровоснабжение влагалища. Правда, ученые пока не ответили точно, полезен ли только классический секс с партнером или секс-игрушки тоже эффективны.

Использовать лубриканты. Есть лубриканты, которые применяют ситуативно для улучшения скольжения во время полового контакта, и есть увлажняющие средства, которые можно применять постоянно. Это негормональные увлажняющие средства в форме гелей, вагинальных кремов и свечей.

Использовать местные препараты с эстрогенами. Это кремы и гели с низкими дозами эстрогенов, которые провоцируют естественное выделение смазки. Они не обладают системным воздействием, а значит, их можно использовать при противопоказаниях к системной менопаузальной гормональной терапии.

Есть и другие популярные методы, но их эффективность недостаточно доказана. Например, активно рекламируют лазерную терапию, которую иногда позиционируют как метод «вагинального омоложения», что, конечно, не соответствует действительности. Да, есть данные, что микротравматизация во время процедуры улучшает кровоснабжение, стимулируя выделение смазки, и увеличивает количество коллагена в тканях (сайт недоступен из РФ). Но неизвестно, как определить, сколько нужно процедур, чтобы эффект был достаточным.

Кроме того, лазерная терапия — травматичный метод, который может приводить к ожогам слизистых и рубцеванию, а это только усугубит проблему сухости и болезненности во время полового акта. Поэтому использовать лазеры в качестве терапии первой линии  точно нельзя. Хотя в некоторых случаях их применяют, например, у женщин с раком молочных желез в анамнезе: им противопоказаны любые препараты с эстрогеном.

от 9000 ₽

в среднем стоит сеанс лазерного омоложения в Москве

Менопаузальные гормональные изменения могут влиять на вес, но их не нужно воспринимать как нечто, чему невозможно противостоять. Меры по поддержанию здорового веса после менопаузы такие же, как обычно.

Правильное питание. Не нужно садиться на строгие диеты, лучше питаться часто маленькими порциями, но при этом следить за суточным калоражем. Я рекомендую своим пациенткам такую хитрость: положите в тарелку привычную порцию, но съешьте только половину. Еще очень важно не допускать периодов голода, потому что так мы потом всегда съедаем больше, чем требуется.

Физическая активность. Она важна женщинам в менопаузе еще и для сохранения здоровья костей. Чтобы поддерживать форму, достаточно 150 минут умеренных нагрузок в неделю.

Поддержание здорового индекса массы тела нужно не только для красоты, но и потому, что при лишнем весе у женщин обычно выраженнее климактерический синдром: их сильнее мучают приливы и бессонница.

Гормональная терапия показана в двух случаях:

1. Женщинам, вступившим в менопаузу в нормальном возрасте, но с жалобами в связи с климактерическим синдромом. В этом случае врачи используют шкалу Грина — специальный опросник, который позволяет оценить степень климактерического синдрома и необходимость его коррекции.
2. Женщинам с ранней или преждевременной менопаузой — в этом случае мы называем эту терапию заместительной. Терапия в этом случае нужна, даже если нет симптомов и жалоб, поскольку цель — сохранить плотность костей, предотвратить остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания.

Противопоказания. Поскольку менопаузальная терапия состоит в дотации эстрогенов, эти препараты не назначают женщинам с повышенным риском гормонально зависимых раков или тем, у кого было такое заболевание. Еще противопоказания — высокий риск тромбоза и заболевания печени. Так как прием эстрогенов немного повышает риск рака эндометрия, как правило, врачи назначают комбинацию эстрогенов с гестагенами, чтобы снизить эту вероятность.

Перечисленных побочных эффектов менопаузальной терапии не нужно бояться: если к ней есть показания и нет противопоказаний, польза перевешивает риск. Например, совокупный риск смерти от любых причин у женщин на менопаузальной терапии ниже, чем у женщин, не получающих терапию.

Поскольку менопаузальная терапия все же несет риски, обследование обязательно нужно.

Опрос. Сначала врач опрашивает пациентку, чтобы определить, есть ли сопутствующие состояния, которые могут быть противопоказанием к терапии. К ним относят вагинальное кровотечение, гормонозависимые онкологические болезни, менингиомы — вид опухолей мозга, аллергия на препараты или отдельные компоненты. Еще на приеме измеряют артериальное давление и окружность талии, потому что это важно для оценки рисков многих состояний.

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений. Если риски высокие, терапия противопоказана. Если риск умеренный, гормональная терапия возможна, но только с использованием трансдермальных форм препаратов — пластырей и гелей. Если низкий, возможны любые формы гормональной терапии.

Оценка риска тромбозов. Его оценивают по шкале PADUA. Если риск высокий, эстрогены противопоказаны, если умеренный, разрешены местные препараты.

Оценка риска рака молочной железы. Можно использовать калькулятор риска рака молочной железы. Тактика при назначении препаратов такая же, как и при рисках других состояний.

Лабораторная диагностика. В первую очередь, чтобы исключить другие причины жалоб, рекомендуют сдать ТТГ и пролактин. Также проверяют показатели крови, которые позволяют определить возможные проблемы со стороны почек и печени, они могут быть противопоказанием для гормональной терапии.

Инструментальные исследования. Обязательно делают УЗИ органов малого таза и маммографию. Если есть риск остеопороза, направляют на денситометрию — исследование, которое позволяет оценить плотность костей.

Гормональную терапию можно принимать только по показаниям — это не таблетка вечной молодости, она не поможет отсрочить естественную менопаузу. Не говоря уже о том, что у нее есть риски, которые совершенно необоснованно брать на себя для профилактики.

Врачи не назначают менопаузальную терапию и многим женщинам в климаксе, если жалобы не доставляют им серьезного дискомфорта. В этих случаях польза не перевешивает риски.

Больше всего врачи боятся остеопороза, то есть «ломкости костей» — это одно из самых частых последствий. Чтобы не пропустить его, нужно обращать внимание на рост: если он уменьшился более чем на пять сантиметров, нужно обследоваться. Также важно получать достаточно кальция с рационом или, если это не удается, принимать добавки.

Еще нужно регулярно измерять артериальное давление и следить за весом — это позволит отследить начало сердечно-сосудистых болезней. А лишний вес и сердечно-сосудистые болезни повышают риск когнитивных нарушений.

Кроме того, в менопаузе ускоряется старение кожи. Эстроген влияет на коллагеновый обмен, поэтому, когда происходит резкое падение его уровня, может ухудшиться и качество кожи. Но если это единственная жалоба, врач не назначит гормональную терапию — лучше воспользоваться косметическими средствами и процедурами.

В перименопаузу женщина может забеременеть — в этот период стоит предохраняться. Также о контрацепции нельзя забывать еще год после последней менструации. А если менопауза случилась в возрасте младше 50 лет, контрацепция нужна еще два года, потому что в этом случае редкие овуляции все-таки могут случаться.

Контрацепцию подбирают индивидуально: это может быть барьерный метод, внутриматочная спираль, комбинированные оральные контрацептивы. Кстати, менопаузальная гормональная терапия не обладает контрацептивными свойствами.

Строгих ограничений из-за факта менопаузы нет и быть не должно. Важно придерживаться здорового образа жизни, как и в любом возрасте: отказаться от алкоголя, курения, поддерживать нормальный вес.

Небольшие ограничения могут быть при сопутствующих состояниях. Например, если есть остеопороз, некоторые виды физической активности могут быть опасны, а если есть риск тромбозов, нужно учитывать его при перелетах.

Своим пациенткам я рекомендую относиться к постменопаузе как к новой странице в жизни — и проживать ее полноценно и в свое удовольствие. А симптомы, связанные со здоровьем, можно устранить при помощи современной медицины. К сожалению, женщины часто относятся к симптомам как к чему-то само собой разумеющемуся, стесняются жаловаться и даже не думают, что у проблем есть решение. Но терпеть симптомы климакса точно не нужно.

1. Менопауза — это последняя менструация в жизни женщины. А комплекс жалоб, которые возникают до или после менопаузы, — климактерический синдром.
2. В среднем менопауза происходит в возрасте 45—55 лет. Если она случилась раньше или позже, возрастают риски некоторых патологий, поэтому стоит обратиться к врачу.
3. Самые частые симптомы климакса — приливы, вагинальная сухость, бессонница и депрессия. Все они поддаются коррекции, не нужно их терпеть.
4. Женщинам нужно предохраняться еще год после последней менструации, если она произошла после 50 лет, и два года — если до 50.
5. При преждевременной недостаточности яичников или выраженном климактерическом синдроме показана гормональная терапия. Перед ее назначением нужно обследование.