«Болезнь, которая не дает радоваться жизни»: важные вопросы психиатру о депрессии

Поговорили с психиатром и психотерапевтом Полиной Свечниковой.

Вы узнаете, почему развивается депрессия и можно ли ее предупредить, какие у нее симптомы, что такое атипичная депрессия, работают ли онлайн-тесты на депрессию, как ее лечат и всегда ли эта болезнь повышает риск суицида.

В качестве определения депрессии мне нравится то, что дал известный нейробиолог Роберт Сапольски: «Депрессия — биологическое расстройство с генетическим компонентом и влиянием среды раннего детского развития, из-за которого человек сейчас не может наслаждаться закатом».

Это несколько ироничное определение, но оно хорошо демонстрирует современное понимание причин депрессии и многих других ментальных расстройств. Такую модель в психиатрии называют биопсихосоциальной моделью.

Роль генов. Это первый компонент модели современного понимания депрессии, ее биологическая составляющая.

У некоторых людей есть предрасположенность к формированию депрессивного расстройства, так называемая генетическая уязвимость. Человек наследует от родителей определенное количество — целую группу — генов, которые в дальнейшем могут способствовать развитию депрессии.

Такая генетическая уязвимость определяет особенности работы нейромедиаторов в головном мозге или особенности того, как нервная система реагирует на стрессовые стимулы.

Роль особенностей психики. Сюда входят индивидуальные особенности темперамента и личности. Например, есть разные типы реагирования на стресс, особенности отношения к тревожным или печальным событиям.

Также сюда относятся особенности детского воспитания, например столкновение ребенка с какими-либо травмами.

Роль среды, ее влияние на уже взрослого человека, в том числе влияние макросоциальных факторов, например событий в мире.

Для развития депрессии не всегда нужно воздействие всех трех групп факторов. Так, у человека может не быть генетической предрасположенности, но с ним происходит настолько тяжелое психотравмирующее событие, например насилие любого порядка, что в дальнейшем формируется депрессия.

Бывает и наоборот — у человека есть генетическая уязвимость, но его жизнь складывается благополучно, и депрессия не развивается.

Для профилактики в первую очередь важно удовлетворять базовые потребности организма — в нормальном питании, здоровом сне, отдыхе.

Современная действительность сильно влияет на эти базовые потребности. Например, люди в угоду каким-то тенденциям могут ограничивать себя в еде, режим питания зачастую нарушается, потому что в приоритете рабочие процессы.

То же самое может происходить с режимом сна. А это важная биологическая потребность, при этом спать нужно ночью, в темное время суток. Нарушения режима сна, например посуточная работа, серьезно влияют на здоровье, в том числе на психологическое состояние.

Третий компонент — нарушения режима работы и отдыха. Это и выгорание, и игнорирование потребности в отдыхе, в получении новых эмоций от хобби, встреч с близкими и тому подобного. Человек в рабочих буднях игнорирует или ставит на второй план то, что его заряжает, дает энергию.

Нельзя определить предрасположенность к депрессии с помощью генетических тестов, сейчас не существует такого диагностического инструмента.

Даже в исследованиях пока нет ограниченного количества генов, влияющих на развитие депрессии. С каждым годом их становится больше. Кроме того, это определенные комбинации генов, и их наличие не говорит, что обязательно разовьется депрессия. Многое зависит от того, какие еще факторы будут влиять на человека в течение жизни.

Это правда, есть даже такой термин — «постковидная депрессия». Другой вопрос, что пока до конца не понятно, как коронавирусная инфекция влияет на психическую деятельность.

Есть большие исследования о том, с какими последствиями сталкиваются те, кто перенес COVID-19. По собранным данным, порядка 30% людей после болезни отмечают неврологические либо психиатрические симптомы. Со стороны психиатрии это чаще тревожные или депрессивные расстройства.

На амбулаторный прием иногда приходят люди, которые рассказывают, что примерно через полгода после коронавирусной инфекции у них появились симптомы классической депрессии. Мы не знаем, почему так происходит, но лечение в таких случаях помогает. При необходимости назначают медикаментозную терапию, дополняют ее психотерапией. Антидепрессанты здесь прекрасно работают, как и при депрессии, которая возникла без перенесенного COVID-19.

Нормально периодически грустить, переживать, у любого человека могут быть эпизоды подавленного настроения в течение двух-трех дней.

При клинической депрессии очень важны сроки. По современным диагностическим критериям, мы можем говорить о депрессии, если симптомы длятся как минимум две недели. Именно продолжительность симптомов отличает подавленное настроение, хандру, выгорание от большой депрессии, с которой уже стоит обратиться к специалисту.

В классической школе психиатрии говорили о триаде депрессии. Сейчас представления немного изменились, но все равно можно выделить три основные группы симптомов.

Эмоциональные нарушения. Это именно то, о чем чаще всего вспоминают, когда говорят о депрессии. Сюда относят подавленное настроение на протяжении длительного времени — минимум те самые две недели, но оно может быть и месяцы, порою годы.

Еще может отмечаться преобладание чувства вины, неудовлетворенности собой. Такие ощущения будут сохраняться даже при наличии противоречащих стимулов, например повышения, похвалы начальства и других положительных моментов. Человек все равно будет считать, что недостаточно хорош или с ним что-то не так.

Также важный симптом — ангедония, то есть состояние, когда человек теряет способность получать удовольствие, радоваться жизни. Это как раз то, о чем говорил Сапольски, когда «невозможно радоваться этому прекрасному закату».

Тут можно вспомнить советы, которые часто дают людям с депрессией, например: «Просто улыбнись!», «Посмотри, какая прекрасная жизнь». А человек на биологическом уровне не может испытывать эту радость, у него не выделяется для нее топливо.

Кроме того, при депрессии будет значительно страдать мотивация, то есть стремление человека к чему-либо: получению новых знаний, работе, общению. Интерес пропадает даже к тому, что раньше казалось очень привлекательным.

Когнитивные нарушения. Снижается концентрация, внимание, хуже усваивается новый материал. Порой пациенты жалуются на то, что стало трудно читать даже художественную литературу.

Может страдать способность выбирать. У человека могут возникнуть сложности даже при выборе продуктов в магазине, не говоря уже о принятии жизненно важных решений.

Еще будут появляться идеи самообвинения, негативные мысли о собственной жизни и будущем. Есть такое понятие — пессимистичный взгляд в будущее и прошлое. Например, человек обесценивает прошлые достижения, не видит ничего хорошего в том, что его ожидает. Это именно когнитивный компонент, когда такое происходит на уровне мыслей.

Причем негативные мысли зачастую становятся руминирующими, то есть они постоянно повторяются, не прекращаются, человек вязнет в них, как в зыбучих песках. Такой мыслительный процесс может занимать часы и дни, от него невозможно отвлечься.

Физические нарушения. Появляется слабость, нет сил и энергии. Пациенты в тяжелой депрессии часто говорят, что им тяжело даже встать с кровати, заниматься обычными повседневными делами, соблюдать гигиену. Это, в свою очередь, усиливает негативные мысли о себе. Также могут быть нарушения сна и аппетита.

При классической депрессии настроение человека одинаково плохое весь период болезни. Его никогда ничего не радует. Поток негативных мыслей о себе и жизни стабилен, несмотря на любые внешние происшествия — радостные и нерадостные.

При атипичной депрессии иногда бывают проблески, то есть ответные реакции на положительные стимулы. Постоянно плохо, но вдруг случилось что-то хорошее, например получилось закрыть сложный проект или дали премию на работе, — и на пару часов или дней стало легче. Иногда человек даже достигает нормального состояния.

При этом симптом реактивности на внешние воздействия работает и в обратную сторону. Когда мы говорим про классическую депрессию, человеку всегда плохо. Даже если происходит что-то плохое, оно как бы подтверждает факт, что с жизнью или человеком что-то не так, хуже не становится.

При атипичной депрессии ситуация другая: положительное событие может вытащить человека из подавленного состояния, но любая негативная мелочь способна снова опустить на дно. При этом она может вызвать такое усиление интенсивности эмоций, что это порой приводит к импульсивным поступкам.

Еще одна особенность атипичной депрессии — нехарактерное для типичной депрессии увеличение аппетита. При классическом варианте расстройства аппетит пропадает, может быть отвращение к продуктам, которые раньше нравились, или пища становится одинаковой на вкус.

То же самое будет со сном: чаще всего при атипичной депрессии увеличена потребность во сне, днем может быть постоянная сонливость. При классическом варианте, наоборот, тревожные или негативные мысли зачастую долгое время не дают заснуть, а потом неожиданно пробуждают рано утром.

Суточные колебания настроения могут отмечаться при депрессии. В основном это касается классического варианта. В этом случае действительно в утренние часы хуже всего: с самого утра нет ни сил, ни энергии, а к вечеру становится лучше.

В случае атипичной депрессии обычно наоборот. С утра есть силы, а к вечеру уже ничего не нужно, симптомы будут наиболее острыми.

С одной стороны, конечно, психиатру хорошо бы сразу получить полную картину состояния здоровья человека. Зачастую так и происходит: пациенты идут к нему в последнюю очередь.

С другой стороны, если рекомендовать всем людям сначала идти к терапевту или эндокринологу, велик риск, что человек отложит посещение психиатра на долгое время. А ему может быть действительно нужна психиатрическая помощь, в том числе медикаментозная.

Я рекомендую сначала сходить к психиатру, а если будут сомнения, он отправит к другим специалистам.

Поставить диагноз с помощью онлайн-тестов, конечно, нельзя. Ни одна шкала не может однозначно определить, что у человека депрессия.

Психиатры не просто задают человеку несколько вопросов, они проводят клинический опрос, собирают анамнез, строят гипотезы о наличии того или иного заболевания. Есть такое выражение: «Когда сам себе психолог — это как сам себе стоматолог: ничего не видно и очень больно». С психиатрией то же самое.

Шкалу депрессии Бека можно использовать, чтобы подтвердить намерение обратиться к врачу, убедиться в том, что проблема вероятна. Эта шкала как раз рассчитана на пациентов.

В настоящее время «золотой стандарт» лечения депрессии — комбинация медикаментозной терапии и психотерапии.

Биологический эффект лекарств наступает намного быстрее, чем начинает работать психотерапия. Хотя нужно знать, что антидепрессанты — они будут первой линией терапии — тоже не начнут действовать в первые дни. Эффект появится к третьей-четвертой неделе.

Зачем тогда нужна психотерапия? Здесь мы возвращаемся к тому, что в формировании депрессии есть психосоциальный компонент, на который антидепрессанты воздействовать не могут.

Например, у человека могут быть какие-то глубинные негативные убеждения о себе, связанные с детством или травмирующими событиями, из-за них появляются определенные мысли. Психотерапия будет работать как с мыслями здесь и сейчас, так и с глубинными проблемами.

Бывает так, что депрессия у человека недавно, она в большей степени вызвана психосоциальными причинами. Например, в его жизни что-то произошло здесь и сейчас: он тяжело переживает проблемы в отношениях с близким человеком или негативные изменения в жизни.

Тогда врач может назначить психотерапию как единственный вариант лечения, а потом смотреть на состояние в динамике. Если через какое-то время ситуация ухудшится, придется подключать лекарства.

Конечно, такие случаи бывают. На приемах часто встречаются ситуации, когда приходит человек с активными и интенсивными симптомами депрессии и рассказывает, что два года назад переживал такой же эпизод, но тогда он продлился два-три месяца, потом все прошло.

Есть частое заблуждение, что, может, и не стоит лечить, если когда-нибудь пройдет. Но то, что депрессия в прошлом длилась два месяца, не означает, что сейчас она будет длиться столько же. Кроме того, это заболевание серьезно влияет на качество жизни.

Не говорю уже про субъективные переживания: быть в депрессии очень тяжело. Порой это состояние лишает работы, потому что работать невозможно, приводит к отчислению из университета, к потере социальных контактов, потому что человеку в депрессии не хочется ни с кем контактировать.

Гарантии, что депрессия скоро закончится сама, никто не даст. Может быть, через полгода она все еще будет, и тогда человек пойдет к врачу. Но зачем были эти полгода? Если есть сомнения, лучше обратиться за помощью, чем ждать, что пройдет.

Существуют разные варианты течения депрессии. Например, в Международной классификации болезней есть такой диагноз, как «единичный депрессивный эпизод», а есть «рекуррентное депрессивное расстройство». Во втором случае болезнь возвращается с определенной периодичностью, и никто не может сказать, сколько ее эпизодов будет за жизнь — два или двадцать два.

Депрессивные эпизоды в том числе могут встречаться в рамках других расстройств, таких как биполярное аффективное расстройство, но это другое состояние.

Что можно сказать однозначно? Если в жизни человека случился один депрессивный эпизод, скорее всего, у него есть либо некая генетическая уязвимость, либо психологические особенности.

Это не значит, что нужно сидеть и ждать, когда случится новый депрессивный эпизод. Тут больше вопрос о профилактике и грамотном лечении.

Например, есть некоторые принципы терапии антидепрессантами. Она не длится один-два месяца, обычно ее назначают минимум на полгода — и этот срок считают, начиная с момента улучшения состояния. Такой подход в том числе снижает вероятность рецидивов депрессии.

Второй важный момент в этом случае — помнить об уязвимости своей психики и задуматься об образе жизни: о сне, режиме отдыха и прочем. Нужно будет относиться к себе бережнее.

Образ жизни. Тут можно еще раз повторить про правила образа жизни, заботу о базовых потребностях — все это важно и во время болезни.

К этому добавляется отказ от алкоголя. У населения России он длительное время считался своеобразным антидепрессантом, но у него, наоборот, депрессогенный эффект.

Алкоголь ухудшает симптомы депрессии, особенно в долгосрочной перспективе. В моменте, здесь и сейчас, когда немного паршиво на душе, чего-то не хватает, есть негативные эмоции, которые хочется приглушить, человеку вроде бы становится лучше. Но, во-первых, проблема никуда не уйдет, во-вторых, в будущем ситуация усугубится.

Пациенты, которым назначают антидепрессанты, часто спрашивают, можно ли выпивать хотя бы по праздникам. Есть разные антидепрессанты, с некоторыми категорически нельзя сочетать алкоголь, в других случаях есть оговорки. Но я всегда советую его ограничить.

Даже если алкоголь не будет вступать в сложные взаимодействия с препаратами или продуктами их распада, он в любом случае будет влиять на психоэмоциональное состояние человека.

То же самое с наркотиками — в том числе потому, что зависимости могут сочетаться с депрессией, это всегда усложняет процесс лечения.

Самолечение. Людям с депрессией точно не стоит заниматься самолечением — это тоже очень распространенное явление. Например, подруга принимает некие препараты, и человек достает их без рецепта, чтобы попробовать, — вдруг тоже поможет.

В каждом случае могут быть индивидуальные особенности течения депрессии. Кому-то совсем не нужны препараты, кому-то нужны, но не те, что выписали знакомым или близким.

Кроме того, важно биологическое взаимодействие антидепрессантов с другими лекарственными препаратами, которые принимает человек. Это врач тоже учитывает при назначении терапии.

Еще при ряде соматических заболеваний некоторые антидепрессанты нужно назначать с большой осторожностью. Человек без специального образования в этом не разберется. Терапию должен назначать только доктор.

Чаще встречаются депрессии легкой или умеренной тяжести, при которых нет суицидальных тенденций. Но риск всегда присутствует, потому что на человека влияют разные факторы. Суицидальное поведение не всегда связано с депрессией, оно произрастает не только из депрессивных переживаний.

Важную роль играет суицидальный анамнез, то есть попытки самоубийств в прошлом. Психиатр на приеме всегда задает вопросы о суицидальных мыслях и намерениях и учитывает это при назначении терапии.

Любого человека, который не хочет пока обращаться к психиатру, можно попробовать мягко подтолкнуть. Например, рассказывать об особенностях лечения, положительных результатах: «У меня подруга обращалась, были такие же симптомы, а теперь все прошло».

Еще можно посоветовать специалиста, показать чью-нибудь страницу в соцсетях или сайт — они есть сейчас у многих врачей. Так человек поймет, что это не страшные психиатры из фильма «Остров проклятых», что теперь другие образы врачей и психиатрии в целом.

Если есть суицидальные тенденции или мысли, ситуация сложнее. Высказывания человека близкие люди часто недооценивают, что может привести к печальным последствиям.

Я бы рекомендовала попробовать настоять на обращении к врачу. А когда уже есть суицидальные действия, стоит обратиться за неотложной психиатрической помощью.

Я стараюсь соблюдать режим сна и бодрствования. У меня были проблемы со сном, в том числе из-за стрессов. И я вывела некоторые правила: выключаю с десяти часов вечера все уведомления на телефоне, ставлю ночной режим, приглушаю свет в квартире. Также стараюсь не смотреть в постели сериалы и не листать ленту, максимум могу почитать книгу.

Еще пытаюсь нормализовать образ жизни с точки зрения баланса работы и отдыха. Стараюсь раз в месяц посещать театр или филармонию, потому что мне это нравится. Также у меня есть хобби: я увлекаюсь рисованием маслом. Это то, что меня заряжает и приносит удовольствие.

1. В развитие депрессии свой вклад вносят биологический компонент, психологические особенности и влияние среды.
2. Для профилактики депрессии в первую очередь важно удовлетворять базовые потребности организма — в нормальном питании, здоровом сне, отдыхе.
3. Если симптомы подавленности, плохого настроения, ангедонии длятся дольше двух недель, можно говорить о депрессии.
4. При атипичной депрессии в постоянно плохом самочувствии иногда появляются проблески в ответ на положительные происшествия. Также при этом варианте болезни может быть повышен аппетит и увеличена потребность во сне.
5. При появлении симптомов депрессии лучше сразу сходить к психиатру, в случае сомнений он отправит к другим специалистам.
6. Можно использовать шкалу депрессии Бека, чтобы подтвердить намерение обратиться к врачу, убедиться в том, что проблема вероятна.
7. «Золотой стандарт» лечения депрессии — комбинация медикаментозной терапии и психотерапии.
8. Депрессия может пройти сама, но никто не знает, сколько будет длиться очередной эпизод. Кроме того, болезнь сильно снижает качество жизни.
9. Есть разные варианты течения депрессии. Она может быть раз в жизни, а может возвращаться снова и снова.
10. Людям с депрессией важен здоровый образ жизни и отказ от алкоголя.
11. Не стоит самостоятельно назначать себе антидепрессанты, так как бывают разные варианты течения болезни, кроме того, у всех препаратов есть побочные эффекты, которые нужно учесть.
12. Депрессия не всегда повышает риск суицида. Кроме того, на суицидальное поведение могут влиять и другие факторы.
13. Если человек совершает суицидальные действия, ему необходима неотложная психиатрическая помощь.