Как родить ребенка, если он находится в тазовом предлежании и не планирует переворачиваться
Можно ли обойтись без кесарева
Тазовое предлежание плода при доношенной беременности встречается в 3—5% случаев. Родить ребенка можно и без операции, но у меня так не получилось.
На 30-й неделе беременности я сделала скрининговое УЗИ. Врач мне сказала, что ребенок находится в ягодичном предлежании, то есть лежит не головкой вниз, а ягодицами, и, скорее всего, уже не перевернется.
Я начала искать информацию о том, что меня ждет и могу ли я способствовать повороту плода: советовалась со своим гинекологом в женской консультации, акушером в роддоме, записалась на наружный акушерский поворот — процедуру, с помощью которой малыша пробуют развернуть. Потом снова приходила на консультации, сделала повторное УЗИ, читала протоколы ведения беременности и родов в тазовом предлежании, а также зарубежные сайты и статьи.
В итоге выяснилось, что мой ребенок обвит пуповиной — это противопоказание к наружному акушерскому повороту. Еще на 40-й неделе плод по УЗИ весил 3600 граммов — это слишком большой вес для естественных родов в ягодичном предлежании. Мне сделали кесарево сечение, и родился абсолютно здоровый малыш.
Расскажу, что я узнала о тазовом предлежании плода во время беременности и есть ли в этом случае шансы родить ребенка без кесарева.
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Что такое тазовое предлежание плода
Почти все дети меняют свое положение в матке несколько раз по мере своего роста. Однако к концу срока беременности большинство занимает положение головой вниз: так они и проходят через родовые пути. Сначала рождается голова, а потом уже все остальное.
При тазовом предлежании плод остается в положении ягодицами вниз. В этом случае ведение беременности и способ разрешения родов зависят от многих факторов: веса и особенностей положения ребенка, состояния мамы и других.
Ребенок в утробе выбирает один из нескольких видов тазового предлежания:
- Ягодичное — когда ребенок лежит на ягодицах по направлению к родовым путям, а ноги вытянуты вверх вдоль туловища.
- Смешанное — ребенок согнул ноги в коленях и сидит ягодицами вниз.
- Ножное — обе ноги или одна из них направлены вниз.
С увеличением срока беременности большая часть детей занимает нормальное положение
| Срок беременности | Тазовое предлежание |
|---|---|
| 21—24 недели | 33% |
| 25—28 недель | 28% |
| 29—32 недели | 14% |
| 33—36 недель | 9% |
| 37—40 недель | 3—4% |
С увеличением срока беременности большая часть детей занимает нормальное положение
| Срок беременности | Тазовое предлежание |
| 21—24 недели | 33% |
| 25—28 недель | 28% |
| 29—32 недели | 14% |
| 33—36 недель | 9% |
| 37—40 недель | 3—4% |
Почему ребенок оказывается в тазовом предлежании
Причин, по которым ребенок может находиться не в том положении, может быть несколько. В большинстве случаев — до 75% — непонятно, почему так происходит. Вероятно, это просто случайность.
Некоторые известные причины тазового предлежания: миома матки, предлежание плаценты, травмы костей таза, аномалии развития матки у женщины.
Также есть финское исследование, которое показывает, что один из факторов риска — возраст женщины. Если она старше 35 лет, это повышает вероятность тазового предлежания.
При этом даже если у женщины есть что-то из вышеперечисленного, то совсем не обязательно, что ребенок займет неправильное положение. И наоборот: даже если никаких предрасполагающих факторов нет, ребенок может не повернуться головкой вниз. Так было у меня — никто из врачей так и не смог найти причину.
Как повернуть плод в нормальное положение до родов: наружный акушерский поворот
По протоколу ведения беременности и родов в тазовом предлежании акушер-гинеколог должен обсудить с женщиной наружный акушерский поворот на 36—37-й неделе. Эта процедура входит в ОМС.
Наружный акушерский поворот — это поворот на головку, который делают при почти любых неправильных положениях плода в матке. Сама процедура поворота безболезненна, но может доставлять дискомфорт.
Мой акушер-гинеколог даже не обмолвилась об акушерском повороте. Она сразу сказала, что у меня будет кесарево сечение. Когда я постаралась подробнее узнать о процедуре, врач ответила, что в нашей больнице и роддоме такое не практикуют. При этом добавила, что если я решусь на процедуру, то после меня оставят в больнице и нужно будет лежать без движения, чтобы ребенок снова не перевернулся на ягодицы.
Я была настроена на естественные роды без операции, поэтому попыталась выяснить дополнительную информацию самостоятельно.
Я выяснила, что в Москве действительно не во всех роддомах практикуют наружный акушерский поворот. Я уточняла этот вопрос в роддомах № 17 и 20 — они больше всего подходили мне территориально, но в обоих мне в этом отказали. Через знакомых я выяснила, что наружный акушерский поворот могут сделать в роддоме № 24.
Я сходила на бесплатную консультацию к врачу, и она мне рассказала обо всех рисках, связанных с акушерским поворотом:
- Перед процедурой меня должен осмотреть врач, также мне обязаны сделать контрольное КТГ и УЗИ. В любой момент до начала процедуры я имею право отказаться от нее.
- Есть риски. Они составляют менее 1%, что что-то пойдет не так, и мне сделают экстренное кесарево сечение. Поэтому сама процедура проходит в операционном кабинете.
- В среднем только около 70% наружных акушерских поворотов заканчиваются успехом и ребенок переворачивается вниз головой.
- Есть вероятность, что даже если ребенок в результате манипуляций перевернется, то потом он может снова оказаться в тазовом предлежании.
По итогам консультации я все-таки решила сделать наружный акушерский поворот и записалась на процедуру. Ехать до больницы было далеко, поэтому за день до назначенной даты я решила еще раз сделать УЗИ рядом с домом в платной клинике. По итогам оказалось, что у ребенка также есть обвитие пуповины вокруг шеи — это противопоказание к наружному акушерскому повороту. Запись я отменила.
Помимо наружного акушерского поворота, для изменения положения плода некоторые врачи рекомендуют специальную гимнастику, йогу, остеопатию. Но у этих средств нет доказательств эффективности.
Стоит ли делать наружный акушерский поворот и когда эта процедура противопоказана
Анастасия Дегтева
акушер-гинеколог сети «Клиника Фомина»
Во время беременности тазовое предлежание никак не вредит матери или малышу, но роды с ним связаны с высоким риском травм у плода и женщины. Казалось бы, можно выбрать кесарево сечение, но даже в этом случае высока вероятность, что придется применять дополнительные пособия.
Наружный акушерский поворот можно проводить только в роддоме, чтобы удалось помочь женщине, если что-то пойдет не так. Процедуру делают начиная с 36—37-й недели беременности. Раньше нет смысла из-за высокого риска обратного поворота плода в тазовое предлежание.
Когда можно делать наружный акушерский поворот. Процедуру делают, если беременность одноплодная, ягодицы плода подвижны, а головка в сгибательном положении.
Также должно быть достаточно околоплодных вод. При маловодии манипуляция может быть травматичной для плода, а при многоводии он с высокой вероятностью развернется в прежнее положение.
Когда наружный акушерский поворот невозможен. Процедуру не делают, если у женщины многоплодная беременность, есть особенности строения матки, противопоказания к вагинальным родам, ей нельзя вводить токолитики — препараты, препятствующие сокращениям матки.
Также манипуляция противопоказана при пороках развития плода, после излития околоплодных вод и в некоторых других случаях.
Как проводят наружный акушерский поворот. Сначала женщину обследуют, чтобы уточнить отсутствие противопоказаний, в частности делают УЗИ. Также записывают кардиотокографию, чтобы оценить состояние малыша. Далее вводят препараты, которые расслабляют матку, потом врач выполняет поворот под контролем УЗИ и КТГ.
При удачном повороте женщине еще раз записывают КТГ, рекомендуют использовать дородовый бандаж и отправляют домой. Есть миф, что после процедуры необходим постельный режим, но это не так.
Какие могут быть осложнения у процедуры. При наружном акушерском повороте осложнения случаются редко, в 1—2% случаев, это может быть:
- Сжатие или «скручивание» пуповины. В этом случае постоянный мониторинг состояния плода позволяет сразу зафиксировать его ухудшение и остановить процедуру.
- Отхождение околоплодных вод или развитие родовой деятельности. Это осложнение можно считать относительным, так как поворот в большинстве случаев проводят при доношенном сроке беременности.
Любое отклонение от нормального течения процедуры — повод для ее остановки и решения вопроса о выборе дальнейшей тактики ведения.
Как рожать, если ребенок в тазовом предлежании: кесарево или вагинальные роды
Кесарево сечение — это хирургическая операция, используемая для рождения ребенка. Во время нее делают разрез внизу живота, потом достают ребенка и плаценту из матки.
Иногда, когда ребенок находится в тазовом предлежании, врачи однозначно направляют женщину на кесарево сечение. Но в других случаях при тазовом предлежании можно попробовать и естественный способ родоразрешения.
Для этого должно совпасть несколько условий. Вот основные из них:
- Чисто ягодичное предлежание плода, а не смешанное или ножное.
- Нет запрокидывания ручек, головка прижата к груди, а не запрокинута назад.
- Масса ребенка — не менее 2500 и не более 3600 граммов.
- Срок беременности — не менее 36 недель.
- Ширина таза женщины соответствует анатомическим нормам.
При любых аномалиях развития плода или осложнениях беременности врачи будут настаивать на операции.
Однако даже при соблюдении необходимых условий женщина имеет право отказаться от естественных родов и предпочесть кесарево сечение. В России обычно нельзя сделать кесарево сечение по желанию матери, но при тазовом предлежании у женщин есть выбор.
При выборе следует взвесить все плюсы и минусы:
- Риск смерти ребенка при вагинальных родах в тазовом предлежании — 2 случая на 1000 родов, при кесаревом сечении — 0,5 случая на 1000 родов.
- Вагинальные роды при тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар, но нет данных о частоте осложнений для ребенка в отдаленном периоде.
- Примерно 40% женщин с тазовым предлежанием требуется экстренное кесарево сечение при плановых вагинальных родах.
- Плановое кесарево сечение сопровождается незначительным увеличением частоты осложнений для матери, а также увеличивает риск осложнений при будущих беременностях. При удачно завершившихся вагинальных родах осложнений для матери меньше всего.
Например, в США при тазовом предлежании все чаще выбирают кесарево сечение. Авторы одного из исследований с участием более 2000 пациенток пришли к выводу, что при неправильном положении ребенка плановое кесарево сечение лучше, чем вагинальные роды.
Какие шансы родить самостоятельно при тазовом предлежании и стоит ли пытаться
Анастасия Дегтева
акушер-гинеколог сети «Клиника Фомина»
При неудаче наружного акушерского поворота женщины с низкими рисками осложнений могут попробовать роды через естественные родовые пути.
Это возможно, если нет противопоказаний к вагинальным родам, в прошлом не было кесаревых сечений, беременность доношенная, роды начинаются спонтанно по наступлению срока.
В роддоме при этом должен быть квалифицированный персонал, умеющий принимать роды в тазовом предлежании. Также должны быть доступны ресурсы и оборудование для безопасного экстренного кесарева сечения: анестезиологи, хирурги, подготовленная операционная и так далее.
Если во время родов что-то идет не так — нарушается состояние плода, возникает слабость родовой деятельности и другие осложнения, — пациентке проводят кесарево сечение.
Как проходят вагинальные роды при тазовом предлежании плода
Для родов через естественные родовые пути нужно заранее выбрать роддом. Когда будете выбирать — уточните у медперсонала или администрации, к какому уровню готовности он относится. Их бывает три в зависимости от того, дежурят ли там круглосуточно акушеры и анестезиологи, есть ли все необходимое оборудование для реанимационной помощи мамам и младенцам, проводят ли там высокотехнологичные операции.
Роддом для проведения естественных родов в тазовом предлежании должен быть не ниже второй группы с готовностью к экстренному кесареву сечению, если в родах что-то пойдет не так. Обычные роддома первой группы, где принимают роды у женщин с доношенной беременностью и без осложнений, не подходят.
Во время родового процесса должны присутствовать анестезиолог и неонатолог. Сам процесс родов будет немного отличаться от процесса родов, когда ребенок находится в головном предлежании.
Многие мои знакомые, которые рожали вагинально, рассказывали, что они проживали процесс схваток на фитболе или в вертикальном положении, кто-то мог даже принимать ванну или душ, кто-то — ходить по палате. Но во время родов в тазовом предлежании женщинам непрерывно делают кардиотокографию — это нужно на случай, если состояние ребенка ухудшится, этот момент нельзя пропустить.
С аппаратом КТГ не получится свободно двигаться во время схваток, но можно занять комфортное положение для родов, даже рожать вертикально, если так будет удобно врачам.
Чтобы помочь ребенку родиться, в родах используют специальные акушерские пособия, например технику пособия по Цовьянову. При этом акушер берет руками ребенка за ягодицы, а большие пальцы ставит на бедра.
Дальше по мере рождения плода врач придерживает ноги ребенка так, чтобы они были прижаты к туловищу и одновременно прижимали скрещенные на груди руки.
Как я родила ребенка в тазовом предлежании без кесарева сечения
Татьяна Румянцева
акушер-гинеколог, мама двоих детей
В тазовом предлежании были мои вторые роды. Я очень хотела рожать естественным путем без кесарева, тем более что первые роды прошли благополучно.
О том, что ребенок в тазовом предлежании, я узнала в третьем триместре. Тогда еще было время, чтобы он сам перевернулся, но этого не случилось. Пол малыша я не знала вплоть до его рождения: на УЗИ долго не было видно, я решила, что, наверное, мне эта информация и не нужна. Есть миф, что мальчиков нельзя рожать в тазовом предлежании без операции, а девочек можно, но это неправда.
До родов я пробовала наружный акушерский поворот — его мало кто в России умеет делать, но все же такие врачи есть. Эффективность методики далека от 100%, в моей ситуации она не сработала.
Я искала роддом с большим потоком пациентов, где умеют принимать роды в тазовом предлежании. Там, где я рожала первого ребенка, мне честно сказали, что за такое не берутся: поток женщин маленький, опыта нет.
На естественные роды с тазовым предлежанием по российским приказам есть ограничение по весу плода — он не должен превышать 3600 граммов. Вес моего ребенка был около этой границы — 3610 граммов. Было много скептиков, но я заручилась поддержкой врачей и решила попробовать родить сама. С врачами была важная договоренность: при любых сомнениях я сразу же иду в операционную без всяких возражений.
Роды в итоге были легкими, под эпидуральной анестезией. В какой-то момент я попросила ее поставить, хотя процесс уже был близок к завершению и врачи меня отговаривали.
Рожать было проще, чем в первый раз в головном предлежании. Но, во-первых, роды были вторыми, я уже через это проходила, во-вторых, при тазовом предлежании сначала появляется самая мягкая часть ребенка, а только потом голова. Рождение головки — самый рискованный момент, нужна кооперация с врачами.
В моей ситуации все прошло мягко и спокойно, родился здоровый мальчик. Однако каждый случай надо рассматривать отдельно: учитывать и состояние мамы с малышом, и навыки врачей, и пожелания женщины.
Как я родила ребенка в тазовом предлежании с помощью кесарева сечения
Я была настроена на то, чтобы рожать самостоятельно. Тем более мы с мужем планировали партнерские роды — он подготовил все справки для этого, я очень хотела, чтобы он присутствовал при рождении сына. Роддом был по ОМС, платного контракта не заключала.
В женской консультации мне дали направление в роддом, где занимались такими родами. Я заранее приехала туда на консультацию.
Там мне сказали, что если родовой процесс не начнется раньше, то надо приезжать на плановую госпитализацию между 39-й и 40-й неделями. Мы ждали этого момента, на сроке 40 недель и 2 дня я приехала в роддом.
Вес ребенка по УЗИ составил 3600 граммов. Это было показанием к кесареву сечению, и меня госпитализировали в предродовое отделение. Я немного расстроилась, но все равно понимала, что здоровье ребенка важнее моих планов, а если риски выше допустимого — лучше сделать операцию.
В предродовом отделении я провела сутки, в это время меня обследовали. Также встретилась с врачом, который меня оперировал на следующий день, и анестезиологом.
Операцию назначили на семь утра. Я надела свои компрессионные чулки, мне сделали клизму, хотя есть исследования, что эта процедура не имеет какого-либо значения, КТГ, потом отправили в операционную.
У меня была спинальная анестезия, при которой я находилась в сознании. Когда достали ребенка, мне его показали, после провели необходимые манипуляции. Так как я очень сильно переживала за малыша, мой первый вопрос был таким: «Сколько баллов по Апгар?» Оценка оказалась 8/9 баллов — хорошая.
После ребенка приложили к груди, меня зашили и отправили в послеоперационную палату. В ней ко мне еще дважды приносили ребенка на кормление, а затем нас перевели в послеродовое отделение.
Особенности детей, которые находились в тазовом предлежании
Нет данных о том, что здоровые дети, находившиеся в тазовом предлежании, чем-то отличаются от детей, которые располагались головой вниз.
В роддоме медсестра сказала мне так: «Ножки у вашего ребенка какие-то странные, я его еле запеленала». Чуть позже врач на обходе сказала, что скоро все придет в норму, главное, не пеленать туго ребенка — этот совет касается всех детей.
Запомнить
- Тазовое предлежание плода при доношенной беременности встречается в 3—5% случаев. Чаще всего ребенок переворачивается в нормальное положение.
- Неправильное расположение плода в большинстве случаев не опасно для мамы и малыша, но может представлять проблему в родах.
- Чтобы развернуть ребенка до родов, можно попробовать наружный акушерский поворот, но у этой процедуры эффективность не 100%.
- С тазовым предлежанием плода чаще предлагают кесарево сечение, но в некоторых случаях, если малыш лежит безопасно и у женщины нет противопоказаний, возможны вагинальные роды.
- Рожать с тазовым предлежанием нужно в роддоме, где есть возможность в любой момент провести экстренное кесарево сечение.
- Тазовое предлежание плода никак не сказывается на ребенке в будущем, если у него нет внутриутробных пороков развития или не было серьезных осложнений в родах.
