Поговорили с Кириллом Скоробогатых — неврологом, цефалгологом, руководителем Университетской клиники головной боли, автором книги «По голове себе постучи. Вся правда о мигрени и другой головной боли».

Цефалгологи специализируются на диагностике и лечении различных видов головной боли. Вы узнаете, какие бывают головные боли, как их лечат, когда нужно идти к врачу, всегда ли требуется обследование и от чего не может болеть голова.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Какие бывают головные боли и какие чаще всего встречаются?

Головная боль — один из самых частых симптомов, которые встречаются в медицине. Видов головной боли много, порядка 300. Существует Международная классификация головных болей — это полезный инструмент, чтобы врачи в разных странах разговаривали на одном и том же языке.

Все головные боли делят на две большие группы: первичные и вторичные.

Вторичные головные боли — это когда голова болит из-за другой болезни. Например, человек ударился головой — это вторичная головная боль от травмы, или заболел гриппом — это вторичная головная боль от инфекционного заболевания.

Существует много вторичных головных болей, но встречаются они довольно редко. Если взять 20 человек с головной болью, то только у одного-двух из них будут вторичные головные боли.

Первичные головные боли — сюда относят мигрень, головную боль напряжения, или ГБН, и ряд других болей. Такие боли встречаются намного чаще вторичных. В случае первичной головной боли голова болит не от того, что есть какая-то болезнь, проблемы с сосудами шеи или чем-то еще — она болит, потому что мозг неправильно работает.

По статистике, в мире мигренью страдает около 15% населения. В России мигрень у около 20% трудоспособного населения в возрасте от 18 до 65 лет. Еще примерно 30% россиян страдают головной болью напряжения.

При этом у каждого третьего человека хронические головные боли — то есть приступы чаще 15 дней в месяц.

Когда я читаю лекции врачам, то в разных аудиториях задаю один и тот же вопрос: «Были ли у вас приступы мигрени?» Тех, у кого есть мигрень, всегда оказывается примерно 44—55%, то есть около половины. Это не значит, что у неврологов мигрень встречается чаще — я думаю, что они просто могут сами себе поставить диагноз, понимают, что у них за головная боль.

Когда при головной боли нужно обратиться к врачу?

Головной болью страдают много людей, до врача добираются далеко не все. Однако любому человеку, у которого регулярно болит голова, стоит обратиться к врачу, чтобы понимать, что у него за диагноз, и получить соответствующее лечение.

К сожалению, многие занимаются самолечением и приходят к врачу, когда теряют контроль. Например, когда голова болела раз в месяц, а стала болеть через день, или когда перестали помогать обычные препараты.

Срочно обратиться к врачу нужно при появлении определенных симптомов, врачи называют их «красными флагами». Они помогают заподозрить вторичные головные боли.

Такие симптомы объединены в мнемоническое правило SNOOP.

S — системные симптомы. Например, когда вместе с головной болью появляется сыпь на теле, температура или что-то еще.

N — неврологические симптомы. То есть не просто болит голова, а в то же время, например, пропало зрение, ослабла рука или нога.

O — внезапно возникшая громоподобная боль, когда за пару минут интенсивность боль нарастает и достигает 10 баллов по 10-балльной шкале. Это серьезный симптом, он может говорить о кровоизлиянии в мозг.

O — пожилой возраст, то есть когда головная боль появилась впервые после 55—60 лет.

P — изменение паттерна головной боли, ее характера. Например, раньше боль была с двух сторон головы и сдавливающая, а теперь болит с одной стороны за глазом. При этом надо учитывать, что изменение только частоты головной боли — болела раз в неделю, а стала чаще — обычно не говорит о вторичных головных болях, это характерно для мигрени и ГБН.

Как врач понимает, из-за чего у человека болит голова, какие обследования нужны?

Головные боли крайне редко требуют инструментальных и лабораторных исследований, то есть анализов крови, МРТ, УЗИ и других.

Диагностический поиск строится так:

  1. Невролог пытается исключить вторичные головные боли. Они редко встречаются, но это первое, что нужно сделать. Тут не обязательно каждому назначать обследование — только тем, у кого есть угрожающие симптомы, те самые «красные флаги». В таких случаях может быть назначено МРТ, реже УЗИ сосудов шеи — обычно если врач предполагает их повреждение в результате травмы.
  2. Если красных флагов нет, значит, головная боль — первичная. Обследования тут не нужны, диагноз ставят по данным опроса пациента. Первичные головные боли связаны с нарушением работы мозга, ее никак нельзя оценить другими методами диагностики.

Например, диагноз «мигрень» ставят, если есть приступы головной боли, которые длятся от четырех часов до трех суток, сопровождаются тошнотой и/или повышенной чувствительностью к свету и звуку. При этом боль соответствует любым двум критериям из четырех: голова болит с одной стороны сильнее, чем с другой, боль пульсирует, она средней интенсивности или сильная и ухудшается от движения.

При головной боли напряжения другой набор симптомов. В этом случае боль не интенсивная, не пульсирующая, не односторонняя, не усиливается при физической нагрузке, без тошноты, дискомфорта от света и звука. То есть такая «антимигрень».

Хорошо, когда пациенты до приема врача месяц ведут дневник головной боли — это помогает в диагностике. Дневник можно вести в разных приложениях, есть чат-бот в Телеграме, называется «Мигребот».

В европейских и американских клиниках головной боли обычно не принимают пациентов, которые не вели дневник, потому что так экономят время. С дневником прием проходит эффективнее, пациенты могут сказать, сколько раз и как болела голова, что было до приступа, как долго длилась головная боль и так далее.

Бот поможет отслеживать приступы головной боли
Бот поможет отслеживать приступы головной боли

Почему возникают первичные головные боли: мигрень, головная боль напряжения?

Мигрень. Почти за любую боль в области головы отвечает тройничный нерв. Все волокна тройничного нерва, как корни дерева, собираются в одну точку в головном мозге, она называется ядром тройничного нерва.

У людей с мигренью в этой зоне внезапно возникает электрическая активность, из-за чего они чувствуют головную боль. На активность этой зоны и, следовательно, на приступы мигрени могут влиять разные факторы: голод, алкоголь, недостаток или избыток сна, колебания гормонов вследствие менструального цикла и другие.

Такая особенность работы головного мозга заложена генетически, как, например, цвет глаз. У кого-то приступы будут редкими, у кого-то частыми, они могут проявляться по-разному, но общий механизм один.

Также у людей с мигренью в самом начале приступа, еще до появления боли, активируется гипоталамус — это важная зона мозга, регулирующая циклы сна и бодрствования, пищевое поведение, настроение и многое другое. Можно предположить, что мигрень может зарождаться в этом участке мозга.

Головная боль напряжения. О механизмах ее появления известно меньше. Считается, что редкие приступы головной боли напряжения могут быть связаны с неправильным положением головы, неудобной позой, эмоциональным напряжением.

Существует также хроническая головная боль напряжения, когда приступы возникают чаще 15 раз в месяц. В таких случаях предполагают, что проблема в том, что система головного мозга, отвечающая за обезболивание, работает хуже. Из-за этого возникают приступы боли, часто это связано с сопутствующими депрессивными или тревожными расстройствами.

Ветви тройничного нерва отвечают за чувствительность в области головы. Активация ядра нерва в головном мозге может быть причиной мигрени
Ветви тройничного нерва отвечают за чувствительность в области головы. Активация ядра нерва в головном мозге может быть причиной мигрени
Ветви тройничного нерва отвечают за чувствительность в области головы. Активация ядра нерва в головном мозге может быть причиной мигрени
Ветви тройничного нерва отвечают за чувствительность в области головы. Активация ядра нерва в головном мозге может быть причиной мигрени

Могут ли стресс и тревога вызывать головную боль?

Стресс и тревога часто сопутствуют мигрени и многим другим видам первичных головных болей. Из-за стресса могут впервые возникнуть приступы головной боли напряжения или усугубиться мигрень. Например, раньше у человека были легкие приступы, при которых помогало обычное обезболивающее, а на фоне стрессовой ситуации приступы стали тяжелее, таблетки перестали помогать.

Также у людей с головными болями чаще встречаются депрессивные и тревожные расстройства. Скорее всего, у этих состояний есть общие биологические механизмы внутри головного мозга. Возможно, они связаны с работой нейромедиаторов — веществ, с помощью которых общаются клетки мозга, или с чем-то еще.

Неврологу на приеме важно оценить, есть ли у человека тревожные расстройства или депрессия, а если они есть, то лечить их параллельно с лечением мигрени. И тревога, и депрессия усугубляют мигрень — это одни из тех факторов, которые могут из редкой мигрени сделать частую, приводят к ее прогрессированию.

Может ли голова болеть из-за гипертонии, остеохондроза, пережатых сосудов или внутричерепного давления?

Гипертония. Повышенное артериальное давление может быть причиной головной боли в редких случаях, когда цифры давления более 180/120 мм. рт. ст., то есть при гипертоническом кризе.

Если цифры давления ниже, то все наоборот: головная боль обычно является тем фактором, который привел к повышению артериального давления. Его в принципе может повысить боль в любой части тела.

Внутричерепное давление. Внутричерепное давление повышается по двум группам причин:

  1. Внутри черепа что-то образовалось: например, опухоль или гематома. Череп растянуться не может, в итоге давление внутри растет. Такое бывает редко. Кроме того, помимо головной боли, тут будут и другие симптомы, в частности неврологические: нарушения речи, координации, движения, чувствительности. В таком случае причина будет видна на МРТ.
  2. Идиопатическое повышение внутричерепного давления — давление повысилось, но непонятно почему. Такое чаще встречается у женщин с избыточной массой тела. В этом случае головные боли сопровождаются нарушениями зрения: вспышки перед глазами, сужение полей зрения. Эти нарушения быстро прогрессируют, иногда до полной слепоты. При подозрении на такой случай нужен осмотр глазного дна у офтальмолога. Если внутричерепное давление повышено, врач увидит там отек, потому что жидкость, которая омывает головной мозг, омывает и зрительный нерв — на глазном дне давление тоже повышается.

Остеохондроз. Этим термином у нас часто называют естественные изменения позвоночника, которые всех ждут к старости. Наличие грыж и протрузий никак не связано с возникновением головной боли.

Крайне редко встречается головная боль, связанная с изменениями в шейном отделе позвоночника, когда там есть подвывих сустава и растяжение связки. В таком случае боль будет с одной стороны, она ощущается как будто по дуге от шеи к голове. И главное — она возникает только после движений шеей. Такую головную боль называют цервикогенной.

Сосуды шеи. Головная боль из-за пережатых сосудов шеи — миф. Если кровь не поступает к мозгу, боли не будет: человек либо упадет в обморок, либо разовьется инсульт с неврологическими симптомами: нарушение речи, асимметрия лица, парезы рук или ног.

Изменения в сосудах шеи, которые находят на УЗИ, вроде асимметрии кровотока, извитости и так далее — это варианты нормы, а не причины головной боли.

Сосуды шеи иногда могут быть источником головной боли при их повреждении. В таком случае расслаивается стенка крупного сосуда — позвоночной или сонной артерии, — появляется неприятная боль, которая может отдавать в область затылка. Это называют диссекцией сосуда.

Такое бывает после автомобильных аварий, когда происходит резкое движение головой, или при неправильном выполнении некоторых упражнений, например, стойки на голове.

При диссекции артерии ее стенка расслаивается, обычно это возникает после травм
При диссекции артерии ее стенка расслаивается, обычно это возникает после травм
При диссекции артерии ее стенка расслаивается, обычно это возникает после травм
При диссекции артерии ее стенка расслаивается, обычно это возникает после травм

Что делать, если хроническая головная боль мешает работе?

Экономические потери и снижение качества жизни из-за головной боли — большие проблемы. Есть такой показатель, как количество лет, прожитых с нетрудоспособностью. Он важен, потому что характеризует нагрузку на систему здравоохранения.

Существует много хронических заболеваний, которые человека не убивают, но требуют частых визитов к врачам и лечения. Среди этих заболеваний мигрень находится на втором месте в мире по количеству лет, которые человек проживает нетрудоспособным, ее опережает только боль в спине.

Приступы мигрени чаще начинаются в молодом возрасте и обычно продолжаются всю жизнь. Если взять типичный пример — женщина 55 лет, страдает мигренью с 15 лет, приступы в среднем раз в неделю, — то за 40 лет в приступе она провела 5,5 лет. А ведь во время приступа более чем половине людей нужен постельный режим, они не могут работать.

К этому нужно добавить распространенность мигрени среди трудоспособного населения — в нашей стране это 20%. Получается, что 20% сотрудников любой организации страдают мигренью.

При этом люди с мигренью чувствуют себя стигматизированными — «просто болит голова, прими таблетку и иди работать». Но это не всегда помогает. Человек во время приступа хуже думает, не может нормально анализировать информацию, то есть работать головой практически невозможно. Его состояние утяжеляет обстановка офиса, особенно в опенспейсе: звук, свет, разговоры. Даже если человек пришел на работу с мигренью, он будет непродуктивен.

При мигрени можно взять больничный, особенно при мигренозном статусе, когда приступ длится дольше трех дней. Однако приступы мигрени могут быть частыми — 15 раз в месяц и чаще, сложно каждый раз брать больничный лист. Тут нужен другой подход, в частности подобрать правильную терапию, чтобы снизить частоту приступов и быстро снимать их.

С работодателем и родственниками проблему лучше проговорить. Я называю мигрень персональным террористом — приступы непредсказуемы, нельзя спрогнозировать, когда человек выпадет из рабочего процесса. Хорошо, если на работе будут понимать, что он пропустил день не потому, что не хочет работать, а потому, что работать невозможно. Или если приступ возник на работе, то человеку нужно время, чтобы прийти в себя.

Работодателям стоит налаживать контакт с людьми, у которых есть хроническая головная боль. Например, оборудовать темные комнаты, чтобы там можно было переждать приступ в тишине, разрешить в дни приступов работать удаленно или побыть дома какое-то время, пока не подействует таблетка.

Как лечат хроническую головную боль, можно ли повлиять на частоту приступов?

Мигрень. Полностью ее вылечить невозможно, но можно лечить. Есть три подхода в лечении мигрени.

Первый — устранение эпизодов головной боли. Здесь могут помочь обычные обезболивающие, например ибупрофен. Если они все-таки не помогают, то используют специальные препараты — триптаны. Еще могут назначать противорвотные. Если приступы редкие — до четырех дней в месяц, то такой терапии будет достаточно.

Второй способ — профилактическая терапия, позволяющая снизить частоту приступов. Ее применяют, если приступы частые — чаще четырех-пяти раз в месяц, или такие тяжелые, что ничего не помогает.

Здесь применяют разные препараты: некоторые лекарства, влияющие на артериальное давление и пульс, в частности бета-блокаторы, антидепрессанты, противоэпилептические средства, ботулинотерапию. Такое лечение уменьшает активность в зонах головного мозга, отвечающих за приступы головной боли. Механизм их действия при мигрени до конца непонятен, но это стандартная терапия во всех странах мира.

Еще есть самая новая группа препаратов — моноклональные антитела, блокирующие действие белка CGRP. Этот белок работает внутри системы тройничного нерва: чем его больше, тем больше боли. Моноклональные антитела надолго «выключают» этот белок или рецептор этого белка. Инъекции нужно делать раз в месяц или даже раз в три месяца.

Профилактическая терапия считается эффективной, если частота приступов снижается хотя бы наполовину. Иногда удается их убрать полностью. Длительность терапии обычно полгода-год. Эффект может быть и через месяц, но продолжать лечение нужно дольше, чтобы изменились связи в головном мозге.

Устранение факторов, которые снова могут утяжелить мигрень. Например, если есть депрессия и тревожные расстройства, их надо обязательно лечить. Еще могут влиять избыточный вес, курение, храп, недостаток физической активности. Также важно не допускать бесконтрольного приема обезболивающих — это может вызвать абузусную головную боль, когда голова болит из-за самих препаратов. Она может возникнуть, если принимать обезболивающие чаще двух дней в неделю. Чтобы этого не допускать, при учащении приступов нужно сразу назначать профилактическую терапию.

Головная боль напряжения. Наиболее эффективный препарат для хронической головной боли напряжения — амитриптилин. Это слабенький и старый антидепрессант, при этом он очень эффективен для лечения разных болевых синдромов. Используют и другие антидепрессанты.

Также при хронической головной боли напряжения у многих пациентов выявляют тревожные расстройства или депрессию. Они могут влиять на хронизацию боли, их важно лечить — бывает так, что после излечения таких расстройств уходит и головная боль.

При мигрени инъекции ботулотоксина делают в точки в разных частях головы
При мигрени инъекции ботулотоксина делают в точки в разных частях головы
При мигрени инъекции ботулотоксина делают в точки в разных частях головы
При мигрени инъекции ботулотоксина делают в точки в разных частях головы

Как выбрать врача или клинику для лечения головной боли?

В России принято, что с головной болью идут к неврологу, за рубежом идут к терапевту, врачу общей практики или семейному врачу, потому что в большинстве случаев они могут помочь.

Лучше обращаться к неврологу, который специализируется на лечении головной боли. Выбранный врач должен подробно и понятно отвечать на все возникающие вопросы, а не просто назначать лечение.

Насторожить должны диагнозы вроде остеохондроза или вегетососудистой дистонии — таких диагнозов как причины головных болей не существует. В таком случае стоит получить второе мнение. То же самое касается ситуаций, когда врач посоветовал «почистить сосуды» или назначил какие-то «сосудистые средства», которых у нас существует вагон и маленькая тележка.

Запомнить

  1. Головные боли бывают вторичными, то есть возникающими из-за каких-либо болезней, и первичными — связанными с нарушением работы мозга. Последние встречаются намного чаще.
  2. Мигрень предположительно возникает из-за активации в мозге ядра тройничного нерва, а головная боль напряжения связана с неправильной работой системы обезболивания. Это заложено генетически.
  3. Из-за стресса головные боли могут впервые возникнуть или усугубиться, также хроническая головная боль часто связана с депрессивными и тревожными расстройствами.
  4. Обычно головная боль вызывает повышение артериального давления, а не наоборот. Повышение внутричерепного давления может вызывать головную боль, при подозрении на него надо проверить глазное дно. Остеохондроз и состояние сосудов шеи не влияют на головную боль, за исключением случаев повреждения стенки сосудов.
  5. Головной болью страдают много людей, до врача добираются далеко не все. Однако любому человеку, у которого регулярно болит голова, стоит обратиться к врачу, чтобы понимать, что у него за диагноз, и получить соответствующее лечение.
  6. Головные боли крайне редко требуют инструментальных и лабораторных обследований, то есть анализов крови, МРТ, УЗИ и других. Обычно для диагностики нужен только опрос пациента.
  7. Работодателям стоит налаживать контакт с людьми, у которых есть хроническая головная боль. Например, оборудовать темные комнаты, чтобы там можно было переждать приступ в тишине, разрешить в дни приступов работать удаленно или побыть дома какое-то время, пока не подействует таблетка.
  8. Лечение мигрени заключается в снятии приступов, их профилактике и снижении частоты. Для лечения хронической головной боли напряжения обычно используют антидепрессанты.
  9. Лучше обращаться к неврологу, который специализируется на лечении головной боли. Выбранный врач должен подробно и понятно отвечать на все возникающие вопросы, а также ставить существующие диагнозы.