«Опасной инфекцией можно заразиться везде»: вопросы детскому инфекционисту Юлии Климовой

Поговорили с Юлией Климовой — кандидатом медицинских наук, детским инфекционистом Европейского медицинского центра, EMC, ассистентом кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН.

Вы узнаете, с какими инфекциями дети сталкиваются чаще всего, можно ли заразиться опасной и редкой болезнью в России, почему антибиотики нельзя принимать на всякий случай, нужно ли давать детям средства от глистов для профилактики, какие страны лучше не посещать с малышами и что делать, если все-таки пришлось туда поехать.

К нам приходят пациенты с любыми инфекционными болезнями, даже с ОРВИ, включая грипп и COVID-19, и кишечными инфекциями. Эти болезни могут показаться несерьезными и простыми, но если педиатра что-то смущает в том, как болезнь протекает, он направляет пациента к инфекционисту.

Очень часто у детей мы лечим герпетические и энтеровирусные заболевания, болезни, вызванные пиогенным стрептококком, а также коклюш, гельминтозы. Реже встречаем сальмонеллез — это заболевание, которое вызывают бактерии рода Salmonella, передающиеся в результате потребления зараженных яиц, мяса и молока. К инфекционисту попадает немало детей с болезнью Лайма — бактериальной инфекцией, передающейся через укусы клещей. В Московской области практически не встречается клещевой энцефалит, но у коллег из эндемичных регионов в сезон бывают пациенты и с этим диагнозом.

Именно эти заболевания составляют большую часть практики детского инфекциониста. Но встречаются и другие инфекции, более редкие.

Под опасными инфекциями врачи понимают в первую очередь те, что могут привести к тяжелому течению и летальному исходу. Если так широко посмотреть на вопрос, то да, встречаются, и очень часто, ведь даже ветрянка может привести к гибели.

Хотя для инфекционных заболеваний известны группы риска тяжелого течения, в ряде случаев даже у здоровых пациентов, не входящих ни в одну из этих групп, регистрируют осложненное, тяжелое протекание заболевания, вплоть до летального исхода.

Если же говорить об инфекциях, которые часто приводят к летальному исходу, то, к сожалению, в нашей стране встречаются и они. Согласно последней сводке Роспотребнадзора от 2022 года, в России у детей был зарегистрирован и брюшной тиф, и полиомиелит. Часто встречалась менингококковая инфекция — из редких инфекций она, пожалуй, самая распространенная. Также дети болеют всеми видами инфекционных гепатитов.

В последние два года растет заболеваемость коклюшем — бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей, очень опасной для детей до года. И это далеко не полный список детских инфекций, с которыми реально столкнуться в любой стране, даже в тех, что относятся к развитым.

В бедных странах не только более высокий уровень заболеваемости опасными детскими инфекциями, но и более высокий уровень смертности от них. Кроме того, многие из этих стран — эндемичные районы по каким-то серьезным заболеваниям.

Заражение многими из тех инфекций, которые я назвала, можно предотвратить вакцинацией. Например, это менингококк, полиомиелит, коклюш.

На самом деле исследования показывают, что в группу риска тяжелого течения детских инфекций входят не все взрослые люди. К факторам риска относят:

1. Иммунодефицит.
2. Беременность.
3. Дефицит витамина А и плохое питание.
4. Ранний возраст.
5. Пожилой возраст.

Однако по опыту мы знаем, что в среднем взрослые люди действительно тяжелее переносят эти болезни, чем дети. Почему — пока недостаточно изучено.

Предполагают, что у взрослых есть хронические болезни, усугубляющие течение инфекции. Другое объяснение в том, что есть разница в модели иммунного ответа у детей и взрослых.

Независимо от того, почему взрослые болеют тяжелее, уже сейчас их можно защитить с помощью вакцинации.

Взрослым людям, не привитым и никогда не болевшим корью и ветряной оспой, следует вакцинироваться. Это можно сделать в любом возрасте, и необязательно предварительно сдавать анализы на определение антител к этим инфекциям. Даже если окажется, что у человека были антитела, вакцинация не навредит.

В последнее время мы все чаще встречаемся с такими инфекциями. Устойчивость бактерий к существующим антибиотикам развивается постепенно, но неуклонно. В первую очередь это связано с высокой доступностью антибиотиков:

1. Пациенты используют антибиотики без назначения врача, хотя такое решение должен принимать только специалист.
2. Врачи нередко назначают антибиотики чаще, чем это действительно нужно, и без должных оснований.
3. Пациенты нарушают схему применения антибиотиков — например, бросают курс при первом улучшении состояния.

Все это в итоге приводит к формированию особенных микроорганизмов, которые имеют множественную устойчивость к лекарствам.

Медицина тоже не стоит на месте, но перечень антибиотиков в нашем распоряжении расширяется не так быстро, как появляются новые устойчивые штаммы. В педиатрической практике мы часто сталкиваемся с устойчивыми к антибиотикам возбудителями инфекций мочевых путей.

В настоящий момент мы пока справляемся с этими инфекциями. В моей практике еще не было ни одного действительно серьезного случая, когда бы мы не смогли помочь ребенку. Но рано или поздно, если ситуация с чрезмерной доступностью антибиотиков не изменится, настанет момент, когда врачи окажутся бессильны.

Кроме того, уже сегодня мы нередко встречаемся с персистирующими бактериальными инфекциями, то есть с теми, что приводят к периодическим обострениям и плохо поддаются лечению. Это тоже чаще всего инфекции мочевыводящих путей, вызванные, например, кишечной палочкой. В ряде случаев это происходит из-за неправильного применения антибиотиков.

С одной стороны, у инфекционных процессов есть естественные периодические колебания: эпидемия или просто распространение инфекции то затухает, то снова вспыхивает. С другой стороны, амплитуды этих колебаний зависят в том числе и от уровня защищенности людей.

Если растет число людей, отказавшихся от вакцинации, мы рано или поздно увидим вспышку инфекции. Например, такую, как мы наблюдаем в последние месяцы с корью. Если слишком многие не вакцинированы, мы не сможем быстро локализовать эту вспышку.

У меня нет официальной статистики по отношению людей к вакцинации, но, по моим наблюдениям, пациенты, наоборот, все чаще ею интересуются. Далеко не все настроены позитивно в отношении прививок, но очень многие готовы задавать вопросы, узнавать и дискутировать.

Я понимаю, что многие врачи сталкиваются с глухим отрицанием в отношении вакцинации. Изменить эту ситуацию прямо в кабинете можно, но не всегда. Чтобы врач смог за время приема или даже вне его объяснить смысл вакцинации и убедить в ее необходимости, у пациентов должна быть способность к восприятию информации и базовый объем знаний.

Антипрививочные настроения очень быстро распространяются с помощью СМИ. Я вижу слишком много антипрививочных материалов, привлекающих внимание. Зачастую они сделаны очень хорошо, звучат впечатляюще и приводят громкие факты, за счет чего могут произвести серьезное впечатление, которое не перебить врачебными разъяснениями. Пока в СМИ не будет такого же потока информации о пользе вакцинации, мы, врачи, не сможем переломить ситуацию.

Разговоры с пациентами — это непросто. Многие врачи быстро выгорают и перестают даже пытаться убедить. Иногда это правильно: невозможно насильно осчастливить. Должен быть запрос от пациента, его желание узнать и понять.

Можно. Объяснение очень простое. В повседневной жизни люди встречаются с огромным числом самых разных возбудителей одновременно. Иммунная система успешно отражает эти атаки. А во время вакцинации даже несколькими вакцинами организм сталкивается всего с несколькими антигенами — это абсолютно безопасно.

При этом нужно помнить, что некоторые вакцины нельзя сочетать с другими. Например, строгое правило действует в отношении БЦЖ — ее нельзя вводить в один день с какой-либо еще прививкой.

Такая практика широко распространена в некоторых африканских странах: всем детям по определенному графику назначают и выдают препараты против гельминтов. Тут есть положительный эффект: поскольку гельминтозы очень распространены в этих странах и избежать заражения сложно, рациональнее принимать препараты профилактически.

Мы в гигиеническом плане находимся в более выигрышной ситуации, поэтому противогельминтные средства следует давать детям избирательно. В наших условиях однозначно нельзя назначать препараты от глистов всем детям подряд.

Показания к приему противогельминтных препаратов для профилактики:

1. Ребенок проживает там, где нет доступа к чистой питьевой воде. Например, известно, что в источники водоснабжения могут попадать фекалии животных, людей или земля, зараженная фекалиями.
2. Ребенок питается пищей, приготовленной с нарушением санитарных норм.
3. Ребенок в силу отклонений в развитии или других проблем не может самостоятельно соблюдать гигиенические правила: не моет руки после игр в песке или с землей или склонен пробовать все на вкус во время игры.

Но даже в этих ситуациях препараты должен назначать исключительно врач. Родители не должны принимать такое решение самостоятельно.

Условно можно ответить на этот вопрос словами доктора Айболита: «Не ходите, дети, в Африку гулять». Лучше не посещать с детьми страны, где есть проблемы с водоснабжением, канализацией и, как следствие, риски заражения многими заболеваниями. К ним относятся не только африканские страны, но и некоторые страны Азии.

Второй ограничитель для путешествий с детьми — распространенность трансмиссивных инфекций, то есть инфекций, которые переносятся кровососущими насекомыми. Самый известный пример — малярия. Для детей до пяти лет это жизнеугрожающая инфекция. Малярией можно заразиться в странах Африки, Азии, Южной Америки.

Если родители все-таки решились поехать с ребенком в такую страну, нужно обязательно проводить химиопрофилактику малярии, схему которой поможет расписать врач перед поездкой. А еще соблюдать несколько правил.

Вакцинация. Врач в зависимости от страны расписывает план вакцинации для защиты от инфекций, распространенных именно в этом регионе. Например, для путешествий в Индию и Шри-Ланку нужно сделать прививку от брюшного тифа. При поездках в некоторые страны Латинской Америки и Африки — и от желтой лихорадки.

Кстати, вакцина против брюшного тифа в России зарегистрирована только для детей от трех лет. Если ребенок не достиг этого возраста, мы не сможем его защитить.

Перед поездкой в африканские страны стоит ввести вакцину против гепатита А — эту болезнь путешественники привозят чаще всего из бедных стран.

Вакцинация против менингококковой инфекции тоже обязательна в некоторых случаях: через Африку к югу от Сахары проходит эндемичная зона заболеваемости менингококковой инфекцией, которую называют менингитным поясом. Шанс заразиться смертельной инфекцией там значительно выше, чем в других местах.

Вода. Важно внимательно следить за тем, какую воду пьет ребенок. Лучше пить только бутилированную. Качественной должна быть и вода, которой моют фрукты, овощи и руки. Многие случаи заражения в путешествиях связаны со льдом, добавляемым в напитки. Потому что вода в кафе и ресторанах может использоваться хорошая, а на качество воды, из которой сделан лед, внимания не обращают.

Репелленты. Многие инфекции в жарких странах передаются через укусы насекомых. Самые лакомые жертвы для них — дети. Поэтому нужно беречь их от укусов: использовать москитные сетки, не пренебрегать репеллентами.

Чистые песочницы. Из туристических поездок дети часто привозят группу гельминтозов, которые вызываются личинками. Это промежуточная стадия развития паразитов.

Чаще всего дети заражаются ими во время игры с песком: на пляже или в песочницах. Это не тяжелое заболевание, оно хорошо лечится, но очень неприятное. Поэтому нужно следить, чтобы дети не играли в песке, к которому есть доступ у животных.

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция. Антибиотики не применяют для лечения вирусных заболеваний, они не предназначены для этого и не эффективны.

Если врач принял решение о назначении антибиотиков, значит, он лечит уже не ОРВИ, а ее бактериальное осложнение. Осложнения чаще всего не возникают на первые-вторые сутки болезни, они развиваются позже.

Принять решение о том, что сегодня уже пора добавлять антибиотики, врач не может без специального обследования. Для этого проводится клинический осмотр, позволяющий понять, где расположен очаг, в котором возникло осложнение. От этого может зависеть выбор антибактериального препарата.

Еще используют лабораторную диагностику, обычно клинический анализ крови. Если в нем повышены определенные показатели, врач может предположить развитие бактериальной инфекции, которое требует терапии антибиотиками.

Разумеется, родители ни в коем случае не должны давать антибиотики ребенку без назначения врача. Лечить ребенка — большая ответственность, лучше разделять ее со специалистом.

По моим наблюдениям, заболеваемость коронавирусной инфекцией у детей сейчас на том же уровне, что в прошлом году.

Как правило, дети болеют легко, обычно у них не развиваются такие осложнения, как у пожилых взрослых. Детей несколько дней лихорадят, зачастую с очень высоким подъемом температуры. Катаральные явления — боль в горле, насморк, кашель — могут быть, а могут и полностью отсутствовать.

У некоторых детей коронавирусная инфекция протекает с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. В целом, комбинации симптомов при коронавирусе встречаются самые разные.

Иммунокомпетентных детей, то есть детей с нормальным иммунитетом, от которых мы не ожидаем развития серьезных осложнений, мы лечим симптоматически, так же, как при любом другом ОРВИ.

1. В России встречаются разные инфекции, в том числе — опасные. От многих из них доступны вакцины, ими лучше не пренебрегать и детям, и взрослым.
2. Антибиотики не помогут при ОРВИ. Их нельзя принимать без назначения врача, поскольку использование антибиотиков без показаний вносит вклад в формирование штаммов, устойчивых к терапии.
3. Профилактический прием противогельминтных препаратов нужен только отдельным категориям детей, живущим в антисанитарных условиях без доступа к чистой воде и канализации.
4. Есть страны, в которые лучше не ездить с маленькими детьми. А если такая необходимость возникла, то нужно вакцинироваться и соблюдать меры предосторожности.
5. В большинстве случаев можно сделать несколько вакцин одновременно — это безопасно.