«В нашей сфере ошибки дорого обходятся пациен­там»: 17 вопросов патологоанатому

Поговорили с Дмитрием Мельченко — патологоанатомом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, чем патологоанатом отличается от судмедэксперта, зачем нужны вскрытия, существует ли трупный яд, какого цвета легкие у курильщиков, почему патологоанатом нужен живым людям и как такие врачи спасают жизни.

С нашей профессией связано много мифов и стереотипов, один из самых устойчивых — что мы работаем только с трупами. Но патологоанатом — это врач, а врач помогает живому человеку.

Мы занимаемся прижизненной гистологической диагностикой: под микроскопом исследуем фрагменты тканей, взятых у людей при биопсии органов  , например шейки матки, груди, костного мозга, кожи, мочевого пузыря, легких, желудочно-кишечного тракта. Именно патологоанатом диагностирует рак.

Кроме этого, в наше отделение для исследований поступает все, что человеку удаляют или вырезают во время операций. И мы же занимаемся посмертной диагностикой: к нам привозят людей, умерших в стационаре и на дому, чтобы мы провели вскрытие, исследовали органы и их ткани для установления причины смерти.

Как правило, внутри профессии нет деления зон ответственности, все патологоанатомы смотрят биопсии, операционные материалы и проводят вскрытия.

В первую очередь, мы должны исключить онкологический процесс. Существует масса доброкачественных опухолей и опухолеподобных состояний, например гиперпластические полипы  или гамартомы  в печени. Бывает много кистозных образований  в поджелудочной железе, яичниках, печени и почках.

Злокачественные новообразования тоже весьма разнообразны. Наверное, уже не существует опухолей, не известных науке, но есть редко встречающиеся и малоизученные. В теле человека нет такого органа, в котором не могла бы возникнуть опухоль.

В одном только желудке может быть более 15 вариантов злокачественных новообразований, у каждого множество подтипов, а они, в свою очередь, могут иметь разную степень дифференцировки  . Невозможно знать все, поэтому мы часто обращаемся за помощью к коллегам из специализированных институтов.

Это всегда необходимо, когда речь идет о злокачественной опухоли. Ошибки патологоанатома дорого обходятся пациентам, но они случаются, поскольку в нашей специальности есть солидная доля субъективизма. Например, молочная и предстательная железы крайне сложны для гистологической диагностики и богаты на разнообразную патологию.

Кроме того, существует много пограничных состояний. Возьмем аденомы — доброкачественные опухоли в желудке, толстой кишке и других органах, содержащих эпителиальную ткань. Они характеризуются так называемой дисплазией, то есть атипичные клетки в них уже появились, но это еще не рак. Оценить, легкая это атипия клеток, тяжелая или уже перешедшая в рак, бывает сложно. Разглядеть злокачественную опухоль там, где ее нет, — это плохо, но все-таки не так страшно, как не увидеть опухоль там, где она есть.

Если пациенту поставили диагноз в одном учреждении, а лечиться он идет в другую клинику, нужно забрать стекла с гистологическими препаратами и отнести туда для подтверждения диагноза. Также за вторым мнением можно обратиться в онкологическое или узкопрофильное учреждение.

По приказу Минздрава мы должны хранить стекла в течение 25 лет, потому что бывают случаи, когда пациенту сделали операцию 20 лет назад, а сейчас у него появились новые проблемы со здоровьем, но записей не осталось. Нас просят найти заключение и пересмотреть препараты.

Мы даем врачу понимание, доброкачественная опухоль или злокачественная. Первую можно иссечь, не удаляя орган, вторая ведет себя агрессивнее, она начинает врастать в сосуды, нервные пучки, лимфатические узлы, метастазирует и так далее. Благодаря гистологической диагностике хирург понимает, как опухоль оперировать.

Кроме того, ни один онколог не назначит химиотерапию, пока не получит заключение патологоанатома о фенотипе опухоли  и о том, как она отреагировала на маркеры  .

От патологоанатома, несомненно, зависит жизнь человека, но при этом важна работа всей команды — врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, клинической лабораторной диагностики. А еще врачам помогает современная техника: например, ПЭТ-КТ, позитронно-эмиссионная томография, дает представление о распространенности процесса и о том, есть ли отдаленные метастазы в других органах.

Иммуногистохимия, ИГХ, помогает выявить тип опухоли, стадию ее развития, агрессивность и злокачественность, а также в ряде случаев установить место расположения первичной опухоли по ее метастазу.

При раке молочной железы, онкологических болезнях крови и лимфоидной ткани иммуногистохимия входит в государственные стандарты диагностики, поскольку позволяет избежать ошибок и назначить эффективное лечение. Ряд ИГХ-маркеров входит в ОМС, другие дорогие, но на них можно получить квоты.

При обычной гистологии мы окрашиваем образцы ткани специальными красителями — это позволяет разглядеть структуры опухоли и поставить диагноз. При иммунохимическом методе образцы ткани обрабатываются 5—9 маркерами к различным опухолевым структурам. Если произошла реакция, наблюдается характерное окрашивание ткани.

Например, при опухолях предстательной железы при обычном исследовании можно увидеть увеличение количества железистых структур, которое возможно как при доброкачественном, так и при злокачественном процессе. В таких ситуациях и нужна более точная диагностика с помощью иммуногистохимии.

В случае с раком молочной железы мы смотрим, есть ли на опухолевых клетках рецепторы женских половых гормонов прогестерона и эстрогена  , от этого зависит метод лечения, применение определенных препаратов и прогноз.

Цитологи исследуют клетки, а мы — ткани. Они могут сказать, что есть опухолевый процесс, а мы скажем, какая именно опухоль, какой ее морфологический вариант  , насколько глубоко она проросла в окружающие ткани.

Цитология — более щадящий, быстрый и безболезненный метод. Например, берут материал из цервикального канала шейки матки, из молочной, щитовидной или поджелудочной желез, размазывают его по стеклу, красят и через 40 минут выдают заключение. Совершенно другое дело — ущипнуть или отрезать кусочек ткани от органа для гистологического анализа. Поэтому цитология как метод первичного и точного скрининга очень хорош в определенных областях.

В 2021 году вышел приказ Минздрава России о том, кто и на каком основании имеет право выдавать медицинское свидетельство о смерти. Без вскрытия это может сделать только врач-клиницист, который наблюдал и лечил пациента. Патологоанатом вправе выдать такое свидетельство только на основании вскрытия.

Вместе с телом мы получаем копию амбулаторной карты с диагнозом и посмертным эпикризом врача. Я полагаю, что, если налицо рак с множественными метастазами, человек был истощен, у него уже началась терминальная стадия заболевания, можно не проводить вскрытие, особенно когда об этом просят родственники.

Если человек умер в стационаре, где провел менее суток, либо во время или после операции, вскрытие обязательно, чтобы определить причину смерти и исключить врачебную ошибку. Это регламентируется федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

В большинстве случаев исследуют органы трех полостей тела: грудной, брюшной и полости черепа. На основании макроскопических изменений  в органах мы выдаем заключение о причине смерти в первый же день, чтобы человека могли похоронить.

Затем делаем гистологический анализ тканей и органов, чтобы подтвердить и дополнить свой диагноз. Закончить работу с протоколом я обязан в течение 30 дней, но фактически это происходит быстрее. Стекла с образцами храним год, потом уничтожаем.

Несомненно, и очень важная. Каждый год мы подаем сведения, на основе которых формируется государственная статистика смертности и понимание, отчего умирают люди, в каком возрасте, в каких социальных группах, а также на лечение какого заболевания и решение какой проблемы нужно направить дополнительные средства.

Я сторонник проведения вскрытий людей, умерших в старческом возрасте, поскольку нужно понимать, отчего они умирают, чтобы учиться продлевать жизнь. Кроме этого, полезно пересматривать архивные гистологические препараты, потому что наука развивается, меняются представления о болезнях, классификации и методы лечения. Сегодня на некоторые заболевания и опухоли мы смотрим совершенно по-другому, нежели 5—10 лет назад.

Часто по религиозным соображениям, хотя ни одна религия не запрещает проводить вскрытие. Федеральный закон, приказы Минздрава  четко регламентируют ситуации, когда невозможно отменить вскрытие. Решение принимает патологоанатом: если он не может выдать свидетельство о смерти без вскрытия, никакие заявления родственников не подействуют.

Люди находятся в шоке и горе, они не хотят, чтобы тело близкого человека мучили или уродовали после смерти. Приходится объяснять, что это стандартная медицинская процедура, тело не будет обезображено. В законе «О погребении и похоронном деле» прописано, что после вскрытия мы обязаны привести тело в достойный вид.

Есть мифы, что патологоанатомы вынимают органы и выкидывают, сжигают, продают и так далее. Ничего подобного нет, мы все возвращаем на место и зашиваем с полным соблюдением анатомической целостности. Затем санитар моет тело, сушит, одевает в одежду, которую приносят родственники, и укладывает в гроб.

К платным ритуальным услугам мы уже отношения не имеем. Есть специальная профессия — танатопрактик, этот специалист бальзамирует тело, делает макияж, бреет, стрижет. Родственники заказывают эти услуги у ритуальных организаций, представители которых обычно находятся рядом с моргом.

Это тоже миф. У легких под плеврой  находится развитая лимфодренажная система с сосудами и лимфоузлами — у курильщика последние проступают как черные пятна, чего быть не должно. Примерно такие же легкие с черным крапом у всех жителей крупных городов, независимо от того, курят они или нет: сказывается угольная пыль и в целом экологическая обстановка.

Это не означает, что можно спокойно продолжать курить. Курение наносит колоссальный вред организму, провоцируя бронхоэктатическую болезнь  , обструктивную болезнь легких  , проблемы с дыханием и сердечной деятельностью. Также курение однозначно приводит к ряду онкологических заболеваний — легких, желудка, гортани, языка.

Это, например, переедание. Если на секционном столе лежит полный мужчина от 45 до 60 лет, его желудок, как мешок, туго набит едой и спиртным — это всегда инфаркт миокарда.

Пристрастие к алкоголю угадывается по жировой дистрофии печени  и ее структурной перестройке, так называемому циррозу  .

Патологоанатом имеет дело с естественной смертью и смертью от болезней, а судебно-медицинский эксперт — с насильственной. Если мы видим хотя бы малейший признак того, что смерть произошла, например, от травмы или отравления, сразу прекращаем вскрытие и передаем тело судмедэкспертам. Также, когда умирает пожилой человек, который долгое время не обращался за медицинской помощью, жил один, его везут не к нам, а на судебно-медицинское вскрытие, чтобы исключить насильственную смерть.

Судмедэксперты работают более углубленно, смотрят костную и всю мышечную системы, у них есть возможности для дополнительных исследований: химических, токсикологических, баллистических и других.

Это миф, никакого трупного яда не существует. Ткани подвергаются естественному разложению, но обычно у нас до этого не доходит, поэтому и запахов в отделении не бывает.

Теоретически можно заразиться от тела с инфекционной патологией. Например, мы вскрываем легкие, при этом может выделяться возбудитель. Достоверных случаев подобной передачи коронавируса вроде нет, а вот туберкулезом, гепатитом, ВИЧ-инфекцией действительно можно заразиться. Тут важно не пренебрегать средствами защиты.

Постоянное использование химикатов и антисептиков, которые мы ежедневно вдыхаем, делают работу патологоанатома вредной, поэтому нам привозят молоко, у нас шестичасовой рабочий день, дополнительный отпуск и ранний выход на пенсию.

Я думаю, что нет. Когда, например, человек умирает в стационаре, в морг его отвозят только через два часа — за это время появляются достоверные признаки смерти.

Существуют относительные и абсолютные признаки смерти. Если у человека не бьется сердце и он не дышит, это еще не значит, что он умер, но клиническая смерть длится лишь 5—6 минут, к десятой минуте наступает биологическая. Когда появляются трупные пятна и трупное окоченение, это уже абсолютные признаки, поскольку они означают, что кровь больше не циркулирует по сосудам и стекает в нижележащие отделы тела, из-за чего и появляются пятна.

Людям с тафофобией не стоит отказываться от вскрытия: если уж его провели, человек точно не живой. От нас живым еще никто не ушел.

Теоретически, наверное, можно, но никто не знает, как это сделать на практике. При нашем отделении есть симуляционный хирургический центр, где хирурги и косметологи отрабатывают свои операции. Им проще привезти материал из-за границы.

Там человек заключает договор с определенной организацией и получает за это небольшие деньги, а после смерти его тело забирают на исследования. В договоре прописано, что после завершения процедур оно должно быть достойно похоронено.

Тут тоже много стереотипов. Мало кто знает, что в нашей профессии больше женщин, потому что работа спокойная. Когда я выбрал патанатомию как дело моей жизни, преподаватель в шутку спросил, зачем мне профессия, которая больше подходит для женщин, обремененных семьей. А у меня был интерес исследователя. Изучать ткани и ставить диагнозы увлекательно, никогда не знаешь, что увидишь сегодня. Бывает, смотришь какие-нибудь геморроидальные узлы — ничего особенного, но вдруг находишь что-то серьезное.

Что касается психики, на пятом курсе института в операционной у отца я упал в обморок от вида ампутированной ноги. Так я понял, что мне физически тяжело видеть живую кровь, а вот кровь мертвого человека никаких чувств не вызывает.

Я бы не смог работать и судмедэкспертом, хотя наши профессии похожи. Но иметь дело с насильственной смертью мне неприятно. Большинство патологоанатомов — исключительно брезгливые люди.

Работать с больными или умирающими пациентами тоже психологически сложно, я всегда близко к сердцу принимаю их проблемы. Мне спокойнее смотреть в микроскоп, кроме того, бояться трупов нет смысла, бояться надо живых.

1. Любые биопсии попадают в патологоанатомическое отделение для гистологического исследования. Если есть сомнения в диагностике или выявлен рак, стоит пересмотреть препараты в другом отделении и получить второе мнение. По закону стекла хранят 25 лет.
2. Без гистологического исследования и заключения патологоанатома химиотерапевт не может назначить препараты для лечения опухоли, а хирург не может оперировать.
3. В случае с раком молочной железы, систем крови и лимфоидной ткани надо делать иммуногистохимическое исследование, которое входит в ОМС, поскольку оно позволяет избежать ошибок и получить эффективное лечение. В других случаях на ИГХ можно получить квоту.
4. Цитологическое исследование — более щадящий и быстрый метод первичного скрининга.
5. Если человек умер от запущенного онкологического заболевания и это подтверждено документально, могут выдать свидетельство о смерти без вскрытия.
6. Не стоит переживать из-за вскрытия умершего родственника, в патологоанатомическом отделении к телу относятся с уважением.
7. Такие вредные привычки, как курение, переедание и чрезмерное употребление алкоголя, вызывают болезни, от которых умирают.