Я гинеколог, лечу миомы матки более 20 лет. В 2005 году защитил диссертацию, посвященную этому заболеванию.

В статье расскажу, что такое миомы, как их диагностировать и почему если гинеколог говорит, что для выздоровления нужно удалить матку целиком, следует обязательно получить второе мнение у другого специалиста.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Что такое миома и почему она возникает

Миома матки — доброкачественная опухоль, способная появиться в период от первой менструации до менопаузы. Это связано с тем, что клетки, из которых состоит миома, растут только в ответ на воздействие половых гормонов.

Миомы обнаруживаются в матках у 87% женщин, погибших в результате различных причин: другими словами, многие женщины живут с миомами, не зная об этом.

Миома настолько распространена, что ее можно рассматривать как вариант физиологической реакции матки на работу в неестественных для нее условиях. Под неестественными условиями я подразумеваю множество менструальных циклов при малом количестве беременностей. Именно так «эксплуатируется» матка у большинства женщин в последние сто лет истории человечества. Если до начала 20 века женщина в среднем проживала около 30 менструальных циклов, то у современной женщины их может быть до 400. По этой причине некоторые гинекологические заболевания сегодня встречаются чаще других.

Схема расположения миоматозных узлов в матке
Схема расположения миоматозных узлов в матке
Схема расположения миоматозных узлов в матке
Схема расположения миоматозных узлов в матке

Прогестерон — основной гормон, стимулирующий рост миомы матки. В норме он как раз отвечает за начало и поддержание беременности. У беременной женщины матка начинает активно расти за счет деления всех слоев клеток. Рост миомы тоже начинается с изменений в одной мышечной клетке. Поэтому в научной литературе можно встретить описание миомы матки как «беременности отдельных клеток в небеременной матке». Это приводит к формированию узлов, как правило, округлой формы. Такие узлы состоят из мышечных клеток и волокон соединительной ткани.

Еще существуют образования, которые врачи называют фибромой матки. Они тоже имеют вид узлов, в которых соединительной ткани больше, чем мышечной. Фиброма развивается при недостаточном кровоснабжении узлов: по сути это миома, которой не хватило кислорода и питательных веществ. И к миоматозным, и к фиброзным узлам подходят кровяные сосуды, поэтому менструальные кровопотери у женщин с образованиями в матке могут быть сильнее, чем у здоровых женщин.

Рост миоматозных узлов непредсказуем и не зависит ни от каких внешних факторов, за исключением беременности, которая провоцирует рост узлов. Распространенный миф о влиянии бань, саун, массажа, загара и физиопроцедур на рост узлов миомы матки не имеет достоверных научных подтверждений. Узлы миомы могут годами не изменяться в размерах, а после начать довольно стремительно расти. В целом скорость роста узлов за редким исключением составляет не более 1—2 см в год.

Отдельно отмечу случаи, когда узел может самостоятельно погибнуть, лишившись кровоснабжения. Это происходит, когда в процессе роста узел просто передавливает сосуды и отмирает. Подобное явление может возникнуть и после беременности.

Какие симптомы бывают при миоме

Симптомы миомы матки проявляются лишь в 30—40% случаев. Вот наиболее частые из них.

Обильные менструации. Менструация — процесс удаления эндометрия (внутренней выстилки) из матки, который сопровождается кровотечением. В норме оно не превышает 80 мл. Но миоматозные узлы стимулируют рост кровеносных сосудов, что увеличивает объем крови в матке. А поскольку миома — это не мышечная ткань, она может мешать матке нормально сокращаться, что тоже приводит к более обильным менструациям. Оценить объем менструальной крови на глаз сложно даже женщинам, которые используют менструальную чашу. Разобраться поможет тест от Национальной службы здоровья Великобритании, правда, он на английском языке.

При обильных менструациях женщинам назначают общий анализ крови, а также оценку уровня железа, ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки. Выявленная железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерями из-за миомы, уже показание для лечения, даже если пациентка больше ни на что не жалуется.

Чувство давления на мочевой пузырь или прямую кишку, запоры. Эти симптомы могут проявляться в любую фазу менструального цикла.

Увеличение живота при крупных размерах узлов. Размеры варьируются от микроскопических до существенных. Например, бывают миоматозные узлы размером с грейпфрут. Их даже можно прощупывать внизу живота.

Реже мои пациентки жалуются на боль, возникающую в покое внизу живота или в пояснице, а также боль во время месячных или при сексе. Иногда женщина узнает о миоме, только когда у нее не получается зачать ребенка с партнером или после выкидыша. Наступлению беременности могут мешать узлы, растущие в полость матки и меняющие ее форму. По сути, они занимают пространство, в котором должна развиваться беременность. Вынашиванию беременности препятствуют более крупные узлы: они оттягивают на себя большую часть кровотока матки, лишая плод кровоснабжения.

Опасна ли миома

Миома — доброкачественная опухоль. Это значит, что клетки миоматозного узла растут постепенно и не метастазируют. Однако миоматозные узлы могут разрастаться и давить на мочевой пузырь или соседние органы.

Погубить женщину миома не может, но иногда существенно нарушает качество ее жизни. В первую очередь, за счет последствий обильных потерь крови во время менструации: они приводят к нарастающей железодефицитной анемии, от которой страдают все органы и ткани. Еще одно потенциальное последствие миомы — невозможность зачать или выносить ребенка.

Как диагностируют миому

Важно обнаружить миоматозные узлы на ранних стадиях, когда их можно вылечить. В этом могут помочь следующие методы диагностики.

УЗИ органов малого таза. Золотой стандарт диагностики миомы матки — УЗИ. Гинеколог изначально может заподозрить наличие миомы матки при осмотре на кресле, но этого будет недостаточно для диагноза. Без УЗИ гинеколог может отметить, что матка увеличена в размерах или бугриста. Но причиной тому может оказаться не миома, а, например, аденомиоз: заболевание, при котором эндометрий прорастает в ее мышечный слой.

Основная задача УЗИ — описать все узлы в матке, их точную локализацию и предоставить графический рисунок: схему расположения узлов в матке. Если в вашем заключении УЗИ нет подробного описания узлов и врач УЗИ-диагностики отказывается рисовать план-схему, скорее всего, исследование не будет информативным. Только по текстовому описанию узлов гинекологу сложно понять реальную картину проблемы и предложить оптимальный метод лечения.

Только с графической схемой расположения узлов проведенный анализ УЗИ будет считаться полноценным. На основании этой картинки гинеколог даст внятные рекомендации по выбору метода лечения или возможности беременности с такими узлами.

МРТ. В большинстве случаев достаточно обычного ультразвукового исследования. МРТ малого таза необходимо только при очень больших размерах матки и узлов, когда невозможна полноценная оценка с помощью УЗИ.

УЗИ-снимок миомы при беременности в восемь недель. Темное пятно слева от подписи «миома» — плодное яйцо
УЗИ-снимок миомы при беременности в восемь недель. Темное пятно слева от подписи «миома» — плодное яйцо
МРТ-фото крупной фибромы. Миомы могут достигать такого же размера, заполняя всю полость малого таза. Источник: ResearchGate
МРТ-фото крупной фибромы. Миомы могут достигать такого же размера, заполняя всю полость малого таза. Источник: ResearchGate
УЗИ-снимок миомы при беременности в восемь недель. Темное пятно слева от подписи «миома» — плодное яйцо
УЗИ-снимок миомы при беременности в восемь недель. Темное пятно слева от подписи «миома» — плодное яйцо
МРТ-фото крупной фибромы. Миомы могут достигать такого же размера, заполняя всю полость малого таза. Источник: ResearchGate
МРТ-фото крупной фибромы. Миомы могут достигать такого же размера, заполняя всю полость малого таза. Источник: ResearchGate

Диагностическое выскабливание. Иногда врач может порекомендовать пациентке провести диагностическое выскабливание полости матки. Это имеет смысл делать только в том случае, если при УЗИ возникает подозрение на дефект эндометрия. Например, полип или видоизменение покровов. В таком случае врач, возможно, захочет провести анализ подозрительных клеток и проверить их на злокачественность. Но это не имеет отношения к миоме матки: она никогда не перерождается в злокачественную опухоль.

Если при УЗИ не было выявлено проблем с эндометрием, показаний к выскабливанию нет. В общем, если лечащий врач рекомендует провести выскабливание, спросите зачем.

Гистероскопия. Это исследование полости матки назначается, только если обнаружен субмукозный узел — такой, что растет внутрь полости матки. Даже в этом случае процедуру обследования стоит объединить с удалением этого узла.

Если миому выявили, но женщину она никак не беспокоит, врач предложит наблюдать за ее ростом в динамике с помощью УЗИ — обследование нужно будет проводить каждые шесть-восемь месяцев. Если при трех подряд исследованиях отмечается прогрессивный рост миоматозных узлов, то назначается лечение.

Исключения делают для очень молодых и пожилых пациенток. Так, молодой девушке врач может назначить лечение уже после первого УЗИ-контроля, выявившего увеличение узлов. В то же время постепенный рост узлов у женщины накануне менопаузы может быть оставлен без лечения. Но все крайне индивидуально.

Как быть здоровым и богатым
Рассказываем, как выбрать хорошего врача и не платить за лишние анализы. Дважды в неделю — в вашей почте вместе с другими статьями о деньгах. Подпишитесь, это бесплатно

Как лечат миому матки и сколько это стоит

Поскольку миома — не совсем обычная опухоль, а скорее опухолевидное заболевание, в некоторых случаях можно вылечить ее без операции — приемом лекарств.

Основная проблема связана с тем, что женщины часто обращаются к врачу с миомой матки в уже запущенной стадии. Все потому, что миоматозные узлы, которые можно прооперировать, растут в период с 20 до 30 лет. А при рутинном обращении пациентки, которая ни на что не жалуется, гинеколог проводит осмотр в кресле и делает мазки, но УЗИ не назначает. По моему убеждению, ежегодное УЗИ органов малого таза позволяет застраховать себя от состояния, которое потребует более дорогого лечения.

Выбор стратегии лечения зависит не только от размеров и расположения узла, но и от целей пациентки: если она не планирует беременность, то лечение может быть направлено на сокращение объема кровотечений. Если женщина хочет стать матерью, то нужно убрать узел в матке, чтобы плод не конкурировал с ним за пространство и кровоток.

Дальше я расскажу о разных способах лечения миомы.

Способ лечения миомы
Медикаментозное лечение миомы

Эти способы предназначены для женщин, не планирующих беременность, и направлены на контроль кровопотерь при менструации:

  1. КОК — оральные контрацептивы с эстрогеном и прогестероном в составе;
  2. прогестиновые внутриматочные спирали;
  3. прогестиновые контрацептивы;
  4. аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).

Все это гормональные средства, которые позволяют «остановить» менструальный цикл за счет стабильного уровня гормонов извне. При стабильном поступлении заданной концентрации гормонов эндометрий в матке не разрастается и менструаций как таковых не происходит. Даже если есть ежемесячный перерыв в приеме, кровотечение отмены будет выражено слабее, чем «естественные» менструации.

При этом гормональные контрацептивы и внутриматочная гормональная система не оказывают на размер и рост самих миоматозных узлов никакого влияния. Агонисты ГнРГ — «Бусерелин», «Диферелин», «Золадекс», — это препараты, переводящие женщину в искусственную менопаузу. Сегодня они не рекомендуются для лечения миомы матки, так как дают лишь временное улучшение, при этом лечение подобными препаратами сопровождается тяжелыми побочными эффектами.

Лекарственный препарат «Эсмия», селективный блокатор рецепторов прогестерона, ранее применялся для лечения миомы, но запрещен к применению с мая 2020 года.

«Эсмия», цена 9286&nbsp;<span class=ruble>Р</span>. Источник: «Сбер-еаптека»
«Эсмия», цена 9286 Р. Источник: «Сбер-еаптека»

Способ лечения миомы
Хирургическое лечение миомы

Есть три основных хирургических метода лечения: миомэктомия, гистерэктомия и эмболизация маточных артерий.

Миомэктомия — хирургическое удаление миоматозных узлов — рекомендовано для женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем. Это временная «реставрация» матки, которая повышает шанс благополучно зачать и выносить ребенка. После такого лечения узлы начинают расти вновь. Частота рецидива миомы матки после хирургического удаления узлов составляет 7—14% в год. То есть уже через несколько лет после удаления узлов они вырастают вновь более чем в половине случаев.

Миомэктомия бывает трех видов:

  1. Лапаротомическая. Это удаление узлов при полноценной хирургической операции, после которой на животе остается рубец.
  2. Лапароскопическая. Это удаление миоматозных узлов с помощью трех небольших разрезов на животе.
  3. Гистерорезектоскопическая. Такую операцию проводят при помощи гистероскопа — оптического прибора, вводимого в матку, так что врач удаляет те узлы, которые видит глазами. В отличие от лапароскопии, после такой операции не остается рубцов на животе, ведь все манипуляции проводятся через вагинальный доступ.
Лапаротомическое удаление миоматозных узлов выглядит как обычная полостная операция с&nbsp;разрезом на&nbsp;животе. При&nbsp;лапароскопической операции хирург вводит гибкие трубки через разрезы на&nbsp;животе, при&nbsp;гистерорезектоскопической — через влагалище, вовсе без&nbsp;разрезов
Лапаротомическое удаление миоматозных узлов выглядит как обычная полостная операция с разрезом на животе. При лапароскопической операции хирург вводит гибкие трубки через разрезы на животе, при гистерорезектоскопической — через влагалище, вовсе без разрезов

Гистерорезектоскопическая операция подходит только для удаления субмукозных узлов размером не более 3—4 см, расположенных со стороны полости матки, поэтому ее предлагают не всем пациенткам с миомами. А выбор из первых двух методов зависит от опыта и умения хирурга: полостную операцию выполняют многие гинекологи, а лапароскопическую при сложных узлах — единицы.

Вообще, миомэктомия — в большей степени пластическая операция. Опытные хирурги, которые имеют опыт подобных операций, предпочитают выполнять лапароскопические операции. Предложение провести лапароскопическую операцию подтверждает профессионализм хирурга.

Лапаротомическую миомэктомию можно сделать по полису ОМС. Важно взвешивать риски, так как стоимость операции определяется опытом хирурга, который ее проводит. А выдающиеся хирурги, насколько я могу судить, чаще работают в частных клиниках либо оказывают платные услуги в государственных больницах.

Стоимость лечения в частной клинике включает расходы не только непосредственно на операцию, но и на диагностику — анализы, УЗИ, МРТ, наркоз, гистологическое исследование удаленных узлов и пребывание в стационаре в течение трех-пяти дней. Иногда все эти услуги объединяют в «пакет», но детали нужно уточнять в конкретной клинике. Суммарно миомэктомия в частной клинике может стоить от 60 000 до 600 000 Р.

Сколько стоит миомэктомия в частных клиниках Москвы без учета сопутствующих операции расходов

Клиника Лапаротомическая операция Лапароскопическая операция Гистерорезектоскопия
ФНКЦ ФМБА От 40 000 Р От 52 000 Р От 30 000 Р
Медицинский центр «К+31» От 80 000 Р От 90 000 Р От 50 000 Р
Европейский медицинский центр От 284 047 Р От 317 568 Р От 29 780 Р
Городская клиническая больница № 1 имени Н. И. Пирогова От 20 700 Р От 25 300 Р От 57 500 Р
Nova Clinic От 85 000 Р От 20 000 Р
Клинический центр Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова От 40 000 Р От 40 000 Р От 25 000 Р
Европейская клиника От 120 000 Р От 35 000 Р

Гистерэктомия — удаление матки. Это метод лечения для пациенток, которым не помогли таблетки, тех, у кого матка, измененная узлами, достигла гигантских размеров, или если есть серьезные сопутствующие заболевания репродуктивных органов. В таком случае удаление матки решает несколько проблем со здоровьем сразу.

Гистерэктомия — самый дешевый способ лечения миомы, направление на операцию охотно дают в женской консультации по полису ОМС. Именно таким путем идут многие пациентки. По разным данным, в России проводится от 600 до 800 тысяч удалений маток в год по причине миомы.

Эмболизация маточных артерий, как и миомэктомия, позволяет сохранить матку. Этот метод лечения предлагают крупные центры, так как для операции требуется дорогостоящее оборудование, а число занимающихся этим специалистов невелико.

Эмболизация — высокотехнологичный метод: в бедренную артерию пациентки вставляется катетер, который протягивают до маточной артерии. Через катетер в кровоток поступает препарат с микросферами, блокирующими сосуды миоматозных узлов. В результате узлы отмирают.

Красивое видео на английском о том, как происходит эмболизация маточных артерий

Эмболизация — предпочитаемая альтернатива удалению матки. Операция выполняется без наркоза, под местной анестезией, занимает 10—15 минут, не сопровождается разрезами, легко переносится. Эмболизация оказывается эффективным методом лечения в 94—96%, рецидивы заболевания после вмешательства не наблюдаются.

Поскольку операцию выполняют эндоваскулярные хирурги, а показание к эмболизации должен дать гинеколог, между ними иногда возникает конфликт интересов. Гинеколог может считать, что будет лучше, если он сам проведет пациентке гистерэктомию или миомэктомию. Поэтому несмотря на широкие показания к эмболизации при миомах, получить рекомендацию к операции можно только у гинекологов, которые занимаются этой проблемой, то есть работают в сфере эндоваскулярной хирургии.

В ситуации, когда гинеколог настаивает, что эмболизация вам не показана, целесообразно получить второе мнение у специалиста из медицинского центра, где доступны все способы лечения миомы матки — как хирургические, так и с применением эмболизации маточных артерий.

Средняя стоимость эмболизации маточных артерий — от 160 000 до 250 000 Р. При этом операция может выполняться по квоте от государства, как высокотехнологичная помощь, — уточнить это лучше у лечащего врача.

Запомнить

  1. Миома матки — опухолевидное заболевание, которое может возникнуть без особых причин у любой женщины в период от первой менструации до менопаузы.
  2. Стоит делать УЗИ органов малого таза раз в год, чтобы выявить миому на начальной стадии роста.
  3. После УЗИ нужно просить, чтобы предоставили схему узлов в матке — это главный результат, который поможет получить объективную рекомендацию по лечению.
  4. Не следует из года в год наблюдать за прогрессированием миомы матки: если узлы растут, нужно выбрать метод лечения. Лечить миому можно с помощью гормональных препаратов или хирургически.
  5. Миомэктомия — это временная «реставрация» матки для подготовки к беременности.
  6. Удаление матки целиком требуется в небольшом проценте случаев.
  7. Оптимальный метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий, но он пока не очень распространен в России и дорого стоит.