Почему образуются тромбы и кто в зоне риска: объясняет гематолог
Состояния, при которых повышен риск появления тромбов, врачи называют тромбофилиями.
Это группа наследственных или приобретенных патологий, когда человек склонен к тромбозам и тромбоэмболиям — ситуациям, когда тромб отрывается, попадает в кровоток и перекрывает жизненно важные сосуды, например легочную артерию.
Расскажу, какие бывают тромбофилии, как их диагностируют, кому стоит пройти обследование и когда нужно лечение.
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам
Почему тромбы возникают не у всех
Существует две системы крови — свертывающая и противосвертывающая, в норме они уравновешивают друг друга:
- К свертывающей системе относят тромбоциты и белки свертывания, находящиеся в плазме крови. Они «включаются» в случае травмы и кровотечения, формируя кровяной сгусток — тромб. Если эта система работает слишком активно, тромбы могут образовываться спонтанно — без всякого повреждения.
- Противосвертывающая система ответственна за разрушение тромбов. Если ее активность снижается, этот процесс нарушается.
При нарушениях свертывания крови развивается тромбофилия — ее еще называют гиперкоагуляцией или протромботическим состоянием. В этом случае риск образования тромбов повышается.
Причины появления тромбов
Наследственные тромбофилии. Они возникают из-за мутаций в генах, отвечающих за выработку белков свертывания крови. Чаще всего мутации бывают в генах, связанных:
- с двумя компонентами свертывающей системы крови — фактором V (фактором Лейдена) и протромбином — это усиливает свертывание крови;
- с тремя компонентами противосвертывающей системы крови — антитромбином и протеинами C и S; в результате ее активность снижается.
Любая из этих мутаций может приводить к гиперкоагуляции и повышенному риску тромбозов. При этом не все наследственные тромбофилии одинаково опасны: некоторые формы чаще приводят к тромбам чем другие. Это зависит от вида мутации и других факторов риска. У многих людей с наследственной тромбофилией никогда не будет тромбоза, они не узнают о наличии заболевания. Число таких случаев может достигать 90%.
Чаще всего встречается наследственная тромбофилия из-за мутации, связанной с фактором V. Она встречается у 2—5% людей и повышает риск тромбоэмболий в 4—5 раз. Вторая по частоте — одна из мутаций гена протромбина, которая встречается у 1—5% людей и повышает риск тромбоэмболий в 3—4 раза. Мутации генов, связанных с противосвертывающей системой, встречаются реже.
Приобретенные тромбофилии — возникают на фоне других заболеваний, из-за приема медикаментов, после травм и операций.
Наиболее распространенная причина — антифосфолипидный синдром (АФС). Это аутоиммунное заболевание, которое может возникать спонтанно либо вместе с другой аутоиммунной болезнью, например системной красной волчанкой , реже — из-за инфекций или приема лекарств. При этом в организме вырабатываются антитела к некоторым компонентам клеток, из-за чего и повышается риск тромбозов. Также АФС увеличивает риск осложнений беременности: невынашивания, внутриутробной гибели плода, преэклампсии .
К другим факторам, повышающим риск тромбозов и тромбоэмболий, относят:
- установку центрального венозного катетера;
- онкологические заболевания и прием некоторых противоопухолевых препаратов, например тамоксифена или аспарагиназы;
- некоторые гематологические заболевания, например истинную полицитемию — когда у человека увеличивается количество всех клеток крови;
- врожденные пороки сердца и сердечную недостаточность;
- длительную неподвижность, например после тяжелых травм;
- воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона и язвенный колит;
- ожирение;
- возраст старше 65 лет;
- тяжелые заболевания печени;
- хирургические вмешательства, особенно ортопедические, и травмы;
- тяжелые инфекции, в том числе сепсис, когда инфекционный процесс распространяется по всему организму.
Чем опасны тромбофилии
Тромбофилии могут никак не проявляться. Главная опасность этих состояний в том, что они повышают риск:
- Тромбозов — формирования в сосудах тромбов, из-за чего нарушается нормальный ток крови.
- Тромбоэмболий, то есть закупорки сосуда эмболом — кусочком тромба, который оторвался от места формирования и попал в кровоток.
Симптомы зависят от того, где расположен и какого размера тромб, типа и диаметра пораженного сосуда.
Симптомы тромбозов. Тромбоз может быть венозным или артериальным. Самые частые проявления венозного тромбоза — тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоз легочных сосудов, артериального тромбоза — инфаркт и инсульт.
Наследственные тромбофилии повышают риск именно венозных тромбозов и тромбоэмболий.
При тромбозе глубоких вен нижних конечностей чаще всего появляется отек и пульсирующая боль в пораженной ноге, при этом конечность плотная, покрасневшая и теплая на ощупь. Реже тромбоз возникает в венах верхней конечности — симптомы будут сходными.
Важное отличие тромбозов от отеков ног по другим причинам — из-за тромба страдает только одна конечность. Если такие симптомы появились, нужно немедленно обратиться к врачу, а лучше вызвать скорую помощь.
Симптомы тромбоэмболии. Эмболия легочных сосудов, или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), — опасное и жизнеугрожающее состояние. Иногда у него нет симптомов, иногда оно проявляется резко, вплоть до шока или внезапной смерти. Самые частые симптомы — затруднение дыхания и боль в груди, которая усиливается на вдохе, сухой, реже с прожилками крови, кашель.
Развивается ТЭЛА из-за того, что тромбы, образовавшиеся в глубоких венах — обычно нижних конечностей или таза, — отрываются и попадают в легочную артерию. Из-за этого кровь не поступает в легкие, что нарушает их работу и приводит к повреждению других органов и систем.
Кому надо обследоваться на тромбофилии
Обследование на тромбофилии проводят не всем, а только некоторым людям. Это связано с тем, что в большинстве случаев эти состояния никак себя не проявляют. Кроме того, пока нет доказанно безопасной и эффективной профилактики тромбозов для людей с такими заболеваниями.
Обследование назначают людям, у которых были родственники первой линии — родители, родные братья и сестры — со случаями венозных тромбозов в молодом возрасте — до 50 лет. При этом у самого пациента тромбоза на момент диагностики может и не быть.
Если у человека случился тромбоз, а у родственников такого не было, обследование показано в следующих случаях:
- возраст менее 45 лет или повторяющиеся тромбозы глубоких вен — в этом случае нужно провериться на наследственные тромбофилии и антифосфолипидный синдром;
- тромбоз нетипичной локализации, например в венах печени или кишечника, головного мозга, сетчатки, — показан анализ на наследственные тромбофилии и АФС, а в некоторых случаях и другие исследования;
- некроз кожи из-за приема варфарина — нужно исключить дефицит протеина С или протеина S, иногда мутацию гена фактора V;
- артериальный тромбоз — нужно обследоваться на АФС.
Диагностика при тромбозах
Общее обследование. Как минимум врачи назначают общий анализ крови и коагулограмму, то есть оценку свертываемости. Также доктор может направить на различные дополнительные исследования — это зависит от того, какие заболевания он подозревает.
Диагностика наследственных тромбофилий. Если она нужна, врач назначит специальные анализы крови или генетические анализы. Например, для выявления состояний, связанных с работой противосвертывающей системы, нужны анализы крови на активность антитромбина или уровень протеинов C и S. А чтобы найти мутации генов фактора V и протромбина, понадобятся генетические исследования.
Диагностика антифосфолипидного синдрома. Если она требуется, врач назначит три исследования крови: на волчаночный антикоагулянт , антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину .
Ненужные анализы. Часто назначают анализ крови на уровень гомоцистеина , поиск полиморфизмов генов фолатного цикла и гена PAI-1 .
Эти исследования не входят в рекомендации по диагностике тромбофилий, в том числе у беременных и планирующих беременность женщин.
Как сдавать анализы. На результаты исследований может влиять прием препаратов, в том числе гормональных, наличие сопутствующих заболеваний, беременность. Из-за этого назначать их и интерпретировать результаты может только гематолог.
Также анализ стоит делать минимум через две недели после того, как человек прекратил принимать препараты, влияющие на свертываемость крови.
Тромбофилии и беременность
Беременность и роды сами по себе повышают риск венозных тромбозов и тромбоэмболий. Если у женщины есть наследственная тромбофилия, АФС или другие дополнительные факторы риска, например ожирение, вероятность тромбоза еще выше.
Обследование беременных на тромбофилии. Есть противоречивые данные о том, что некоторые формы наследственных тромбофилий повышают риск невынашивания беременности, задержки роста и внутриутробной гибели плода, преэклампсии. Однако достоверных доказательств этой связи нет.
Всем беременным и планирующим беременность женщинам не нужно обследование на наследственные тромбофилии. Также такие исследования не назначают женщинам с невынашиванием беременности . Такая диагностика показана, только если у самой женщины или ее близких родственников был тромбоз глубоких вен.
Обследование беременных на антифосфолипидный синдром. АФС повышает риски осложнений беременности — от невынашивания до преэклампсии. Это однозначно доказано.
Анализы на это состояние врач может назначить женщинам с невынашиванием беременности, опытом внутриутробной гибели плода, преэклампсии или плацентарной недостаточности в предыдущие беременности.
Какое лечение нужно при тромбозах
В большинстве случаев тромбофилия не требует специального лечения. Его назначают, если уже развился тромбоз или тромбоэмболия. Какая терапия понадобится — зависит от разных факторов: где находится тромб, в каком состоянии пациент, есть ли у него сопутствующие заболевания.
Лекарственная терапия. Врачи используют антикоагулянты — препараты, «разжижающие» кровь: гепарины, варфарин, прямые оральные антикоагулянты, а также тромболитическую терапию, помогающую разрушить образовавшийся тромб.
Хирургическое лечение. Сюда относят хирургическое удаление тромба, а также установку специального кава-фильтра — устройства, которое помещают в нижнюю полую вену, чтобы оно не позволяло эмболам попасть в сосуды легких из вен нижних конечностей.
Профилактика тромбов
Профилактическое назначение антикоагулянтов — поможет снизить риск тромбозов в определенных ситуациях. Например, прием лекарств могут назначать во время беременности и после родов, если у женщины наследственная тромбофилия высокого риска. Также их применяют после операций или при длительной неподвижности у людей, у которых есть дополнительные факторы риска тромбозов.
Принимать такие лекарства можно только по назначению врача, так как они могут приводить к кровотечениям и другим побочным эффектам.
Образ жизни. Соблюдение некоторых правил снижает риск венозных тромбозов и тромбоэмболий. Рекомендуется:
- правильно питаться, не курить, заниматься спортом, так как курение, ожирение, низкий уровень физической активности и несбалансированное питание — важные факторы риска;
- не допускать обезвоживания;
- во время длительных поездок и перелетов — регулярно вставать и прохаживаться. По рекомендации врача можно использовать компрессионный трикотаж;
- женщинам с наследственной тромбофилией — не принимать самостоятельно назначенные оральные контрацептивы; их в этом случае должен подбирать врач;
- предупреждать врачей о выявленной тромбофилии, факторах риска тромбозов или тромбозах в прошлом, если вы планируете беременность или предстоит операция.
Запомнить
- Тромбофилии — наследственные или приобретенные состояния, которые повышают риск тромбозов и тромбоэмболий.
- Наследственные тромбофилии возникают из-за мутаций в генах, ответственных за выработку белков свертывания крови. Приобретенные тромбофилии — следствие других заболеваний и приема лекарств.
- Обследования на тромбофилии нужны не всем людям, врач назначает диагностику, только если есть факторы риска.
- У тромбофилий нет симптомов, они могут никак не проявиться в течение жизни. Симптомы возникают только в случае тромбоза или тромбоэмболии.
- Самые частые проявления тромбофилии — тромбоз глубоких вен нижних конечностей, при котором пораженная нога болит и отекает, и ТЭЛА, которая проявляется болью за грудиной, одышкой, кашлем.
- Лечение, как правило, назначают только в случае развившегося тромбоза. Реже — для профилактики в некоторых ситуациях, например при операции у человека с высоким риском.
- Чтобы тромбы не появлялись, стоит правильно питаться, не курить, достаточно двигаться.
Новости о здоровье, интервью с врачами и инструкции для пациентов — в нашем телеграм-канале. Подписывайтесь, чтобы быть в курсе происходящего: @t_zdorov