В анализе крови мало нейтрофилов: опасна ли детская нейтропения и когда нужно идти к гематологу

8
В анализе крови мало нейтрофилов: опасна ли детская нейтропения и когда нужно идти к гематологу
Аватар автора

Татьяна Пеплова

пережила нейтропению у дочери

Страница автора

Я привела дочь на плановую вакцинацию, но педиатр дал медотвод и направил к гематологу из-за изменений в общем анализе крови.

Ребенку тогда было десять месяцев, он на тот момент ни разу не болел, был активным, рос и развивался по возрасту. Я поинтересовалась, что именно смутило педиатра. Оказалось, что в крови сильно снижен уровень нейтрофилов.

Расскажу, что это означает, почему так бывает, насколько опасно такое состояние, требует ли оно отказа от прививок и когда нужно наблюдаться у гематолога.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Что такое детская нейтропения и почему она возникает

Детская нейтропения — состояние, при котором в крови ребенка снижается уровень нейтрофилов. Это один из типов лейкоцитов, то есть защитных клеток крови. Нейтрофилы помогают организму бороться с бактериальными и грибковыми инфекциями. Без них иммунный ответ против таких инфекций может быть неэффективным, а значит, ребенок может болеть чаще и сильнее, например с осложнениями.

Нейтропению фиксируют, когда количество нейтрофилов в анализе крови ниже 1,0 × 10⁹/л у детей до года и ниже 1,5 × 10⁹/л у детей старше года.

Нейтропения может быть кратковременной. Такое состояние часто встречается после перенесенных инфекций: бактериальных и вирусных. Кроме того, уровень нейтрофилов может снизиться на фоне приема некоторых препаратов, например сульфасалазина, или из-за дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты в пище.

Длительная нейтропения возможна, когда организм вырабатывает антитела, разрушающие нейтрофилы, это называется аутоиммунной нейтропенией. Или когда у ребенка есть заболевание, связанное с нарушением обмена ряда веществ, в частности витамина В12 или фолиевой кислоты.

Тяжелая стойкая нейтропения также может быть врожденной, связанной с рядом наследственных состояний. Еще нейтропения развивается на фоне некоторых заболеваний крови, например лейкемии.

Бывает и так, что видимых причин для нейтропении нет, но она существует. Обычно такое связывают с незрелостью системы крови у детей младшего возраста. Такая нейтропения не влияет на жизнь ребенка и обычно самостоятельно проходит за несколько месяцев или лет без всякого лечения.

Когда при нейтропении в общем анализе крови нужна консультация гематолога

Аватар автора

Римма Цветнова

гематолог, клиника DocMed

Объективных причин для консультации гематолога две:

  1. Если нейтропения сочетается с анемией, то есть в анализе крови также снижен уровень гемоглобина, гематокрит или мало эритроцитов, либо с тромбоцитопенией — снижением уровня тромбоцитов.
  2. Если нейтропения сочетается с признаками иммунодефицитных состояний, например частыми и тяжелыми инфекциями. В этом случае может понадобиться и консультация иммунолога.

Кроме того, консультация гематолога может быть полезна для просвещения и обучения пациента и его семьи по вопросам ухода, наблюдения, вакцинации, купирования и контроля симптомов заболевания, если они есть.

Чем может быть опасна младенческая нейтропения

Нейтропения может привести к тому, что ребенок будет чаще и тяжелее болеть инфекционными болезнями. Увеличится ли склонность к инфекциям, зависит от причины и стадии нейтропении.

Например, чем меньше уровень нейтрофилов в крови, тем выше риск инфекций:

  1. от 1 до 1,5 × 10⁹/л — повышенного риска нет, инфекционные болезни без осложнений можно лечить дома;
  2. от 0,5 до 0,9 × 10⁹/л — выше риск инфекций, инфекционные болезни без осложнений иногда можно лечить дома, если врач не видит опасности;
  3. от 0,2 до 0,4 × 10⁹/л — высок риск инфекций, инфекционные болезни с температурой лечат в стационаре с введением антибиотиков;
  4. менее 0,2 × 10⁹/л — очень высокий риск инфекций, их лечение тоже проводят в стационаре.

Риск тяжелых инфекций также зависит от резерва костного мозга — именно там вырабатываются нейтрофилы. Если они снижены только в периферической крови, а в костном мозге все хорошо, то организм, вероятнее всего, справится с инфекционными агентами. А вот если поврежден костный мозг, скажем, при некоторых болезнях крови и врожденных состояниях, то вероятность серьезной инфекционной болезни выше.

Рассылка о том, как быть здоровым
Поможет лечиться эффективно и недорого. В вашей почте дважды в месяц, бесплатно

Как диагностируют младенческую нейтропению

Нейтропению, не связанную с какими-либо серьезными заболеваниями, как правило, выявляют случайно во время рутинных лабораторных исследований. Например, при проведении диспансеризации по возрасту.

Если ребенок внешне здоров, никаких замечаний со стороны врачей нет, а в общем анализе крови уровень нейтрофилов незначительно ниже нормы, никаких дополнительных исследований не требуется.

Гематолог может назначить дополнительные исследования:

  • если ребенок часто болеет;
  • инфекции осложняются присоединением бактериальной флоры — например, часто возникают стоматиты, гингивиты, ангины, отиты;
  • когда ребенок здоров, нейтрофилы в общем анализе крови сильно снижены.

Как определяют причину нейтропении у детей

Аватар автора

Римма Цветнова

гематолог, клиника DocMed

В большинстве случаев причину нейтропении установить не удастся, даже если провести максимально развернутое обследование.

При нейтропении лечат не количество нейтрофилов в анализе крови, а иммунодефицитное состояние, которое проявляется рецидивирующими или тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями. Только когда есть иммунодефицит, обследование принесет пользу. Например, в этом случае или при сочетании нейтропении с анемией или тромбоцитопенией врач может назначить пункцию костного мозга, если другие исследования не показывают причин состояния ребенка.

Когда в анализе крови есть нейтропения, но жалоб нет, обследование должно включать только расспрос, то есть сбор жалоб и анамнеза, и осмотр. Больше ничего не нужно.

Как лечат нейтропению у детей

Большинство нейтропений с показателями крови выше 0,8 × 10⁹/л — доброкачественные. Они не приводят к повышенному риску тяжелых инфекций, не вызывают никаких симптомов и не нуждаются в лечении. Нужно только наблюдаться у врача.

Если у такого человека развивается инфекционное заболевание, его лечат как обычно. При тяжелой нейтропении в этом случае отправляют в стационар.

Если нейтропения развилась по известной причине, то также назначают лечение, направленное на ее устранение. Например, при лекарственной нейтропении надо будет отменить прием препаратов, ее вызвавших, а при нейтропении, связанной с болезнями крови, могут понадобиться инъекции препаратов, стимулирующих выработку лейкоцитов.

Можно ли вакцинировать детей с нейтропенией

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава, нейтропения не противопоказание к вакцинации в большинстве случаев. Исключение — пациенты с врожденной нейтропенией в составе комбинированных иммунодефицитов. У таких детей не работает иммунная система, поэтому введение вакцин им не рекомендовано.

Вакцинацию детей с нейтропенией могут отложить на время в случае простудных заболеваний или в период обострения хронических болезней — точно так же, как и любых других детей.

Также им рекомендуется заменить пероральную живую полиомиелитную вакцину на инактивированную.

Можно ли делать пробу Манту при нейтропении

Аватар автора

Римма Цветнова

гематолог, клиника DocMed

Проба Манту и диаскинтест — кожные тесты для определения иммунитета к возбудителю туберкулеза. Суть этих тестов в том, что антиген бактерии вводят в кожу, а через 72 часа оценивают реакцию на него. Реакция реализуется без участия нейтрофилов, с помощью лимфоцитов — других клеток иммунной системы, поэтому оба теста будут информативны у детей с нейтропенией.

Как мы наблюдались у гематолога с детской нейтропенией

Первый прием. На прием к гематологу мы попали после того, как общий анализ крови дочери два раза показал значительное снижение количества нейтрофилов.

Первый анализ мы сдавали в поликлинике по ДМС в рамках планового обследования. Других отклонений не было, и врач не стал ничего делать. Однако перед плановой вакцинацией он решил перестраховаться и назначил повторный анализ крови, хотя нейтропения не считается противопоказанием для прививок. Уровень нейтрофилов был 0,47 × 10⁹/л и 0,03 × 10⁹/л соответственно.

В нашем случае консультацию гематолога организовала страховая компания по полису ДМС ребенка. Можно было записаться и по ОМС, но для этого нужно направление педиатра, которое действует всего месяц. Консультации узких специалистов по ОМС расписаны надолго вперед, поэтому свободных окошек для записи вовремя может не оказаться. Придется долго ждать и повторно идти в поликлинику.

Без полиса ДМС можно записаться на платный прием. Его стоимость в среднем 2000—2500 ₽, и проблем с очередями нет.

После осмотра гематолог назначил дочери дополнительное обследование, хотя по рекомендациям при бессимптомной нейтропении оно вовсе не требуется:

  1. Анализ крови на антитела к нейтрофилам и лимфоцитам.
  2. Анализ крови на антитела к цитомегаловирусу, вирусу герпеса, вирусу Эпштейна — Барр, парвовирусу В19.
  3. Анализ крови на иммуноглобулины A, M, G.
  4. УЗИ селезенки и вилочковой железы.

Также он сказал сдавать общий анализ крови раз в две недели, чтобы отслеживать изменения в его показателях.

Почему лишние обследования не нужны при диагностике нейтропении без симптомов

Аватар автора

Римма Цветнова

гематолог, клиника DocMed

Анализ крови на антитела к нейтрофилам и лимфоцитам. Не нужен никогда. Обнаружить антитела к нейтрофилам удается далеко не всегда. Но даже если они обнаружены, это не объясняет наличие нейтропении окончательно. Результаты такого анализа не влияют на подход к лечению пациента.

Сывороточные иммуноглобулины классов A, M, G. Эти показатели нужно оценить при подозрении на дефекты гуморального иммунитета. Они могут сопутствовать нейтропениям, входящим в состав первичных иммунодефицитов.

Анализ крови на антитела к цитомегаловирусу, вирусу герпеса, вирусу Эпштейна — Барр, парвовирусу В19. Не нужно сдавать никогда. Не играют никакой роли в диагностике и лечении нейтропений, так как не объясняют их происхождения. Антитела к этим вирусам вырабатываются при встрече с ними. Стала ли та встреча с вирусом причиной нейтропении или нет, выяснить не получится.

УЗИ селезенки и вилочковой железы — тимуса. При доброкачественных нейтропениях без симптомов нет необходимости выяснять размеры и структуру этих органов. Также у детей часто встречаются отклонения от средневозрастных УЗИ-норм — их обнаружение может стать необоснованным поводом для беспокойства семьи.

Кроме того, ни селезенка, ни вилочковая железа не играют роли в формировании и созревании нейтрофилов.

Повторная консультация. На нее мы пришли с результатами назначенных анализов. Все сдали бесплатно, платили только за второй повторный общий анализ крови, который не покрывал ДМС: он уже относился не к первичной диагностике, а к последующему наблюдению. Стоил он 700 ₽.

В пределах нормы было все, кроме нейтрофилов и иммуноглобулинов крови A и G, эти показатели были снижены. Гематолог взял нас под наблюдение.

Заключение гематолога после первичной консультации
Заключение гематолога после первичной консультации
Результат анализа крови на антитела к нейтрофилам и лимфоцитам
Результат анализа крови на сывороточные иммуноглобулины классов A, M, G. Иммуноглобулины классов A и G ниже нормы

Наблюдение. Раз в месяц мы должны были приходить к гематологу на консультацию с двумя новыми общими анализами крови. Их мы сдавали раз в две недели платно, каждый анализ стоил 700 ₽.

Мы наблюдались у гематолога с десяти месяцев до четырех полных лет. Когда показатели крови улучшились, врач уменьшил частоту сдачи анализа с раза в две недели до раза в месяц, а потом раза в три месяца.

Всего за время наблюдения моя дочь сдавала общий анализ крови около 40 раз, суммарно это стоило около 28 000 ₽.

28 000 ₽
ушло на анализы крови за время наблюдения у гематолога

Анализы можно было сдавать и по ОМС, если показать участковому педиатру назначение гематолога и взять направление, но наша детская поликлиника крайне неудобно расположена, поэтому мы ходили в частную. Полис ДМС дочери не покрывал последующие осмотры, поэтому гематолог перевел нас на обслуживание по ОМС. Он сам записывал ребенка на консультации, от нас требовалось только свежее направление от участкового педиатра.

Я начала вести таблицу, в которую выписывала основные показатели крови. Стало намного удобнее следить за динамикой. Никакого лечения нам не назначали.

Таблица с основными показателями общих анализов крови и датами
Таблица с основными показателями общих анализов крови и датами

Как моя дочь болела на фоне нейтропении

За те три года, что мы наблюдались у гематолога, дочь почти не болела. Был один раз, когда мы столкнулись с тяжелой инфекцией. В тот период мы наблюдались у врача уже около шести месяцев, уровень нейтрофилов был низким — примерно 0,3 × 10⁹/л.

Однажды вечером у дочери спонтанно поднялась температура до 39,5 °C. Мы самостоятельно сбили ее, а на следующее утро вызвали на дом педиатра.

Врач не увидел признаков бактериальной инфекции и назначил симптоматическую терапию от ОРВИ: постельный режим, жаропонижающие препараты, обильное питье. Также он рекомендовал повторный вызов на дом, если высокая температура будет сохраняться дольше трех суток.

Лихорадка не спадала в общей сложности 11 дней. За это время мы несколько раз вызывали на дом педиатра, сдали один анализ мочи и два анализа крови, в которых уровень нейтрофилов был уже около нормы. На пятый день нам назначили антибиотики. Все обращения в клинику были по ДМС.

Однако даже на фоне приема антибиотиков температура держалась около 39—39,5 °C и очень плохо сбивалась, поэтому пришлось вызвать скорую. После осмотра фельдшер рекомендовал поехать в больницу.

При обследовании в приемном отделении мне сказали, что показаний к экстренной госпитализации нет. Нас с дочерью отпустили домой и рекомендовали продлить антибиотикотерапию до семи дней. Температура продолжала держаться, через два дня педиатр посоветовал еще раз сдать общий анализ крови.

По результатам педиатр предположил вирусную природу заболевания, но антибиотики отменить не разрешил из-за риска бактериальных осложнений. Несмотря на это, вскоре у дочери развился стоматит, а следом за ним — двусторонний острый гнойный средний отит. Нас госпитализировали в лор-отделение с гноетечением из ушей.

В больнице мы пролежали шесть дней, я находилась в отделении с дочерью круглосуточно. Врачи назначили новый курс антибиотиков другого класса, лекарства кололи внутримышечно пять дней. Состояние дочери сразу стало лучше, после курса уколов нас выписали.

После возвращения домой у дочери из ушей снова начала подтекать жидкость. Мы обратились за консультацией к лору в поликлинику. Он диагностировал острый средний отит и назначил третий курс антибиотиков. Только после этого курса дочь выздоровела. Всего болезнь длилась полтора месяца.

Справка из приемного отделения больницы, куда нас не стали госпитализировать
Анализ крови, который назначил педиатр
Выписка из больницы после госпитализации с отитом
Выписка из больницы после госпитализации с отитом
Выписка из больницы после госпитализации с отитом

Как у дочери прошла нейтропения

В общей сложности мы наблюдались у гематолога больше трех лет. Несмотря на то что уровень нейтрофилов долгое время оставался предельно низким, гематолог разрешил дочери посещать детский сад. Однако он настоятельно рекомендовал отказаться от пробы Манту, необходимой для оформления в сад, и мы последовали его совету, хотя он противоречит клиническим рекомендациям и здравому смыслу.

В саду потребовали справку от фтизиатра. Мы получили ее без проблем, поскольку дочери в роддоме делали БЦЖ, а на руках был свежий рентген органов грудной клетки из приемного отделения больницы.

Когда дочери исполнилось три года, уровень нейтрофилов в ее крови начал медленно расти. Через некоторое время все показатели пришли в норму. Гематолог снял нас с учета через несколько месяцев после того, как анализы крови нормализовались по всем параметрам. Дочери тогда было четыре года. Сейчас с ней все в порядке: она редко болеет, мы делаем ей все прививки по возрасту.

Выписка после одного из последних осмотров у гематолога
Выписка после одного из последних осмотров у гематолога

Запомнить

  1. Доброкачественная нейтропения у детей — это снижение уровня нейтрофилов в анализах крови, которое не требует лечения.
  2. Нейтропения не противопоказание к вакцинации и пробе Манту.
  3. Дополнительные обследования и лечение нужны только в случаях, когда причины нейтропении известны либо она приводит к тяжелым повторяющимся инфекциям.
  4. При сильном снижении уровня нейтрофилов инфекционные заболевания у детей лучше лечить в стационаре с помощью антибиотиков.
  5. Доброкачественная нейтропения у детей обычно проходит с возрастом самостоятельно.
У вас тоже была болезнь, которая повлияла на образ жизни или отношение к ней? Поделитесь своей историей.
Татьяна ПепловаА вы сталкивались с детской нейтропенией? Обращались к гематологу?
  • TolkДа, у сына была доброкачественная нейтропения. Выявили в 1 годик. Обследовались сначала в местной подмосковной больнице, потом направили в отделение гематологии в Измайловской больнице в Москве. Брали в том числе и пункцию костного мозга на наличие лейкемии. Ничего страшного не выявили. Назначили схему лечения. Наблюдался у гематолога до 4 лет примерно, в 5 пошел в садик, сделали все прививки. Сейчас сыну 19 лет, он студент вуза, где постоянно по роду специальности проходит медосмотры)1
  • Татьяна ПепловаTolk, нам тоже грозила пункция костного мозга, и как только врач заговорил об этом исследовании, нейтрофилы медленно, но верно, поползли вверх) Спасибо, что поделились своей историей!2
  • Татьяна ПепловаСергей, почему же, лимфоцитоз ведь не абсолютный, а относительный, т.е. сдвинуто процентное соотношение между лимфоцитами и нейтрофилами за счет снижения уровня последних, при нормальном количестве лейкоцитов в целом. В основное заболевание доктор вынес первопричину. Насколько я понимаю, гранулоцитопении часто сопровождаются относительным лимфоцитозом )2
  • СергейТатьяна, был не внимателен, вы правы.1
  • Анастасия.Добрый день. У вас впервые выявили в августе 2017 года понижения нейтрофилов и после этого вы встали на учёт к гематологу, а по какой причине вы сдавали каждый месяц кровь с декабря 2016 года?0
  • Татьяна ПепловаАнастасия., добрый день! У дочки после рутинного обследования в первые месяцы жизни выявили анемию. Назначили лечение и контролировали динамику процесса.0
  • ЕкатеринаДобрый день, да, мы столкнулись с нейропенией в 4 месяца на фоне в12 анемии. Ребенку сейчас 8 месяцев. Роходим лечение витамином в12, он уже выше нормы ,но мы врач сказала продолжаем колоть. Нейтрофилы прыгают.1

Сообщество